炎性反應標志物區分革蘭陽性菌和革蘭陰性菌所致血流感染的價值分析

孟　良

(臨沂市蘭陵縣人民醫院，山東臨沂 277799)

?

·臨床研究·

炎性反應標志物區分革蘭陽性菌和革蘭陰性菌所致血流感染的價值分析

孟良

(臨沂市蘭陵縣人民醫院，山東臨沂 277799)

摘要:目的分析降鈣素原(PCT)、C反應蛋白(CRP)及中性粒細胞百分比(NEU%)區分革蘭陽性菌和革蘭陰性菌所致血流感染的價值。方法回顧性分析2012年8月至2014年8月采集的136例血培養陽性病例，其中革蘭陽性菌感染70例(革蘭陽性組)，革蘭陰性菌感染66例(革蘭陰性組)。對比兩組患者入院后24 h、3 d、7 d血清PCT、CRP、NEU%水平和血清PCT濃度分布，分析血清PCT、CRP和NEU%鑒別革蘭陽性菌/陰性菌感染臨界值的靈敏度、特異度。結果入院后24 h、3 d、7 d革蘭陰性組的血清PCT水平明顯高于革蘭陽性組，差異有統計學意義(P<0.05)。入院后24 h兩組患者的CRP和NEU%水平差異無統計學意義(P>0.05)；入院后3 d、7 d革蘭陰性組的血清CRP和NEU%水平明顯高于革蘭陽性組，差異有統計學意義(P<0.05)。革蘭陰性組PCT濃度在2～<10 mg/mL、≥10 mg/mL的比例均明顯高于革蘭陽性組，差異有統計學意義(P<0.01)。當以PCT≥0.5 mg/mL、CRP>10 mg/L和NEU%>70%作為臨界值時，鑒別診斷革蘭陽性菌/陰性菌感染的靈敏度分別為78.57%、95.71%和75.71%；特異度分別為87.88%、48.48%和36.36%。以三者同時超過臨界值作為診斷標準，靈敏度為98.57%(69/70)，特異度為93.94%(62/66)。結論血清PCT、CRP和NEU%水平測定可用于區分革蘭陽性及革蘭陰性菌感染，特別是PCT≥0.5 ng/mL、CRP>10 mg/L和NEU%>70%同時存在時，革蘭陰性菌感染的可能性極高。

關鍵詞:降鈣素原；C反應蛋白；中性粒細胞百分比；革蘭陽性菌；革蘭陰性菌；血流感染

近年來由于大劑量免疫抑制劑和化療藥物的應用以及各種導管的介入、留置等，醫院獲得性血流感染在全球的發病率明顯上升，成為許多危重患者死亡的原因之一[1]。醫院獲得性血流感染臨床表現常缺乏特異性，且病原體的檢出需要一定的時間，易影響感染性疾病的診斷和治療，造成嚴重的不良反應[2]。血細菌培養常作為臨床上診斷血流感染的根本依據，一般需要5～7 d，培養結果陽性率低，延誤病情。血降鈣素原(PCT)、C反應蛋白(CRP)中性粒細胞百分比(NEU%)作為細菌感染的早期靈敏指標[3]。本文研究PCT、CRP及NEU%對革蘭陽性菌和革蘭陰性菌感染的鑒別價值，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料回顧性分析本科室2012年8月至2014年8月采集的136例血培養陽性病例，其中革蘭陽性菌感染70例(革蘭陽性組)，革蘭陰性菌感染66例(革蘭陰性組)。革蘭陽性組患者中男36例、女34例，年齡22～79歲、平均(47.8±2.4)歲；革蘭陰性組患者中男35例、女31例，年齡21～76歲、平均(45.8±2.8)歲。所有患者均在使用抗菌藥物治療前抽取外周血，入組前均簽署知情同意書，本次研究經本院倫理委員會批準。兩組間一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2檢測方法入院后24 h、3 d、7 d分別對所有患者抽取空腹肘靜脈血5 mL，進行PCT、血常規及CRP檢測。其中PCT檢測采用Roche Cobas E601電化學發光分析儀；CRP 檢測采用免疫比濁法，儀器采用貝克曼 CX4 全自動生化分析儀；采用邁瑞 BC-5200 血液分析儀進行血常規檢測。

2結果

2.1兩組患者入院后24 h、3 d、7 d血清PCT、CRP及NEU%水平對比兩組患者入院后24 h、3 d、7 d血清PCT、CRP及NEU%水平對比見表1。入院后24 h、3 d、7 d革蘭陰性組的血清PCT水平明顯高于革蘭陽性組，差異有統計學意義(P<0.05)。入院后24 h兩組患者的CRP和NEU%水平差異無統計學意義(P>0.05)；入院后3、7 d革蘭陰性組的血清CRP和NEU%水平明顯高于革蘭陽性組，差異有統計學意義(P<0.05)。

表1　　兩組患者入院后24 h、3 d、7 d血清PCT、

續表1　　兩組患者入院后24 h、3 d、7 d血清PCT、

*1:P<0.05,和組內前一時間點相比；#:P<0.05,與革蘭陽性組同一時間相比。

2.2兩組患者血清PCT濃度分布對比革蘭陰性組PCT濃度在2～<10 mg/mL、≥10 mg/mL的比例均明顯高于革蘭陽性組，差異有統計學意義(P<0.01)。

2.3血清PCT、CRP和NEU%鑒別革蘭陽性菌/陰性菌感染的效能分析血清PCT、CRP和NEU%鑒別革蘭陽性菌/陰性菌感染的靈敏度、特異度見表3。繪制ROC曲線，當以PCT≥0.5 ng/mL、CRP>10 mg/L和NEU%>70%作為臨界值時，鑒別診斷革蘭陽性菌/陰性菌感染的靈敏度分別為78.57%、95.71%和75.71%；特異度分別為87.88%、48.48%和36.36%。以三者同時超過臨界值作為診斷標準，靈敏度為98.57%(69/70)，特異度為93.94%(62/66)。

表2　　兩組患者血清PCT濃度分布對比[n(%)]

表3　　血清PCT、CRP和NEU%鑒別革蘭陽性菌/陰性菌感染的靈敏度、特異度

3討論

血流感染在臨床上包括敗血癥和菌血癥。細菌進入血液循環系統但不引起明顯臨床癥狀，即為菌血癥，若患者表現出嚴重臨床癥狀，如寒戰、高熱、呼吸急促、神志改變，嚴重者出現休克，即為敗血癥。患者住院期間并發血流感染，加重病情，延長住院時間，加重患者經濟負擔。近年來，由于廣譜抗生素、有創性診治措施及各種激素的應用使得血流感染的患病率呈明顯上升趨勢。

有研究報道，監測住院患者35 708例，發生醫院血流感染242例，醫院血流感染率為0.7%，每千住院日的感染率為0.4%，所有醫院血流感染中，26.9%發生在重癥監護病房(ICU)，68.6%為導管相關性感染，58.4%為革蘭陽性球菌，30.7%為革蘭陰性桿菌，10.9%為真菌，有9.9%的血流感染由超過2種的病原菌引起[4]。由此可見，革蘭陽性菌和革蘭陰性菌是血流感染的主要病原菌。

降鈣素的前體糖蛋白——PCT經由信號序列介導進入內質網，此時信號序列降解生成降鈣素；當機體發生炎癥感染時，細菌釋放的內毒素或者一些細胞因子明顯抑制信號序列的降解過程，使PCT釋放入血。在炎癥感染早期，患者血清PCT水平即出現明顯升高。CRP由肝臟合成，為典型的急性時相反應蛋白，其在體內的半衰期比較短，約為4～6 h，當機體發生細菌感染后，CRP可于6～12 h內迅速升高[5]。細菌感染時，CRP與細菌胞壁的磷酸膽堿及核染色質結合，激活補體(與C1q結合)，引起C3b在微生物上沉著，繼而細菌被表達C3b受體的吞噬細胞吞噬，使得患者在感染早期血清中CRP水平明顯升高。

本研究結果顯示，革蘭陰性組的血清PCT、CRP及NEU%水平明顯高于革蘭陽性組(P<0.01)。因為革蘭陰性菌與革蘭陽性菌的細胞壁成分不同，使得革蘭陰性菌細胞壁的重要成分——內毒素可以在無細胞因子的情況下體外直接誘導人培養細胞產生高水平的PCT，而革蘭陽性菌的細胞壁無此成分作用，因此，革蘭陰性菌在內毒素和細胞因子的雙重影響、誘導下使PCT的釋放明顯增加，從而導致PCT水平高于革蘭陽性菌[6-7]。革蘭陰性桿菌的細胞壁由脂多糖組成，主要產生內毒素，革蘭陽性球菌的細胞壁由肽聚糖組成，主要產生外毒素，影響PCT的產生與釋放[8]。因此，本研究顯示革蘭陰性組PCT濃度在2～<10 mg/mL、≥10 mg/mL的比例均明顯高于革蘭陽性組(P<0.01)。

本研究以PCT≥0.5 mg/mL、CRP>10 mg/L和NEU%>70%作為臨界值時，鑒別診斷革蘭陽性菌/陰性菌感染的靈敏度分別為78.57%、95.71%和75.71%，特異度分別為87.88%、48.48%和36.36%。有研究顯示，CRP臨界值為101.8 mg/L，判斷血培養陽性的特異度為80.3%，靈敏度為60.3%，對引起血流感染的革蘭陰性菌和革蘭陽性菌的臨界值報道為5.61 mg/L，其靈敏度、特異度分別為73.7%、81.8%[9-10]；與本研究結果差異較大，因為本試驗中患者均為血培養陽性的普通住院患者，而前者為血培養陽性的重癥監護室患者。

本研究發現革蘭陰性組的血清PCT水平入院后24 h、3 d、7 d均高于革蘭陽性組，但入院后24 h兩組患者的CRP和NEU%水平無差異，在入院后3 d、7 d時出現差異，提示PCT在感染24 h內已經開始出現升高，早于CPR和NEU%的變化。作者認為，細菌內毒素是PCT的直接誘導因素，只要患者體內存在細菌內毒素，PCT的濃度就會增加。因此，PCT可作為細菌感染性疾病的早期理想檢測指標。

本研究的不足之處在于樣本量小，無法檢測不同病原菌間PCT的臨界值差異。PCT、CRP及NEU%的臨床檢查結果存在一定的假陽性和假陰性，因此，需要結合患者的臨床癥狀、影像學檢查綜合進行鑒別診斷。

綜上所述，血清PCT、CRP和NEU%水平測定對革蘭陽性菌和革蘭陰性菌所致的血流感染具有一定的鑒別診斷價值，尤其是PCT≥0.5 mg/mL、CRP>10 mg/L和NEU%>70%同時存在時，革蘭陰性菌感染的可能性極高。細菌感染后血清PCT改變早，特異度和靈敏度可，尤其適用于感染的急診診斷。

參考文獻

[1]Wenzel RP.Health care-associated infections:major issues in the early years of the 21st century[J].Clin Infect Dis,2007,45(Supp11):S85-S88.

[2]蔡木發,易偉蓮,吳顯勁.感染性疾病PCT與CRP相關性分析[J].齊齊哈爾醫學院學報,2011,32(5):696-697.

[3]萬芳,杜利軍,楊鎳,等.C-反應蛋白、白細胞及中性粒細胞百分比值對敗血癥早期患者的診斷意義[J].檢驗醫學與臨床,2012,8(23):2864-2867.

[4]王芳,趙靜雅,涂顯春,等.醫院獲得性血流感染的流行病學研究[J].中華醫院感染學雜志,2012,22(14):3039-3040.

[5]賀箭飛.C-反應蛋白檢測在小兒細菌性肺炎及支原體肺炎中的應用[J].中華醫院感染學雜志,2012,22(11):2475-2477.

[6]Tavares E,Maldonado R,Ojeda ML,et al.Circulating inflammatory mediators during start of fever in differential diagnosis of gram-negative and gram-positive infections in leukopenie rats[J].Clin Diagn Lab Immunol,2005,12(9):1085-1093.

[7]溫妙云,方明,鄧醫宇,等.降鈣素原在鑒別重癥監護病房血流感染患者菌種中的作用[J].中華急診醫學雜志,2013,22(7):783-785.

[8]湯瑾,許靜,王堅鏹,等.降鈣素原聯合C反應蛋白檢測在血流感染早期臨床診斷的應用[J].檢驗醫學,2013,28(8):662-665.

[9]楊朵,張曼.重癥監護病房細菌性血流感染監測中C反應蛋白和降鈣素原的臨床意義[J].中國感染與化療雜志,2014,14(1):30-31.

[10]顧敏,包正軍,曾欣榮,等.革蘭陽性與革蘭陰性菌感染血清降鈣素原水平比較[J].中國感染控制雜志,2011,10(6):449-451.

(收稿日期：2015-11-28)

DOI:10.3969/j.issn.1673-4130.2016.06.041

文獻標識碼：A

文章編號：1673-4130(2016)06-0810-03