CT監(jiān)視下顱腦穿刺術(shù)治療高血壓腦出血術(shù)后再出血的危險因素分析

劉立迅　丁韶山

山東寧津縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科　寧津　253400

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CT監(jiān)視下顱腦穿刺術(shù)治療高血壓腦出血術(shù)后再出血的危險因素分析

劉立迅丁韶山

山東寧津縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科寧津253400

【摘要】目的探討CT監(jiān)視下顱腦穿刺術(shù)治療高血壓腦出血術(shù)后再出血的危險因素。方法選擇2010-09—2014-10我院接診的500例高血壓腦出血患者進行研究。根據(jù)是否發(fā)生再出血將其分為觀察組和對照組。觀察組48例，對照組452例。采用Logistic回歸分析統(tǒng)計CT監(jiān)視下顱腦穿刺術(shù)治療高血壓腦出血術(shù)后再出血的獨立危險因素。結(jié)果Logistic回歸方程的分析結(jié)果顯示，手術(shù)時機、術(shù)后血壓、首次抽吸量、肝臟疾病是CT監(jiān)視下顱腦穿刺術(shù)治療高血壓腦出血術(shù)后再出血的獨立危險因素(P<0.05)。結(jié)論CT監(jiān)視下顱腦穿刺術(shù)治療高血壓腦出血患者，重視手術(shù)時機、術(shù)后血壓、首次抽吸量、肝臟疾病有利于再出血的識別與治療。

【關(guān)鍵詞】CT；顱腦穿刺術(shù)；高血壓腦出血

高血壓腦出血是臨床中較為常見的心腦血管疾病，具有較高的致殘率與病死率，是神經(jīng)外科治療中的難點與重點[1]。近年來，微創(chuàng)顱內(nèi)血腫抽吸引流術(shù)廣泛的應(yīng)用在了高血壓腦出血的治療中，其通過CT進行監(jiān)視，具有創(chuàng)傷小，操作較為簡單，效果好的特點，能夠顯著降低致殘率及病死率，促進治療后患者肢體功能的恢復，在神經(jīng)外科中得到廣泛認可[2]。但治療后部分患者會發(fā)生再出血，而導致治療失敗。為分析再出血的原因。我院對CT監(jiān)視下顱腦穿刺術(shù)治療高血壓腦出血術(shù)后再出血的危險因素進行研究?，F(xiàn)報道如下。

1材料與方法

1.1一般資料選擇2010-09—2014-10我院接診的500例高血壓腦出血患者進行研究。根據(jù)是否發(fā)生再出血將其分為觀察組和對照組。整個研究均在患者的知情同意下進行，并經(jīng)過我院倫理委員會的批準。觀察組48例，對照組452例。高血壓腦出血患者的入選標準為：具有高血壓病史；頭顱CT除外腦干其他部位出血，且符合1995年第4屆全國腦血管病會議診斷標準[3]。排除具有凝血機制障礙；其他器官功能不全：臨床資料不完整及腦血管畸形與動脈瘤等自發(fā)性出血的患者。

1.2方法(1)手術(shù)治療方法：首先給予CT掃描進行定位，確定最佳的穿刺部位、方向以及深度。然后按照微創(chuàng)穿刺操作，進行局部麻醉處理，硬通道在電力驅(qū)動的條件下經(jīng)過患者的頭皮以及顱骨到達預想靶點。在CT下給予復查，若穿刺針頭位置在血腫腔內(nèi)部位，適當調(diào)整穿刺深度后。通過20 mL的醫(yī)用注射器采取適當?shù)呢搲撼槲[。以相同的方法進行多角度以及多靶點穿刺。術(shù)后通過CT進行穿刺針位置、中線結(jié)構(gòu)移位緩解程度、殘余血腫量及是否發(fā)生再出血等的確認。完成手術(shù)后給予引流袋導流。需要注意的是血腫抽出量應(yīng)>50%，最理想狀態(tài)為可見到腦壓搏動。在10 mL生理鹽水中加入5萬U尿激酶，通過穿刺針注入到患者的血腫部位且關(guān)閉引流4 h，沖洗2次/d。(2)再出血的判斷：再出血根據(jù)術(shù)后CT確認結(jié)果判斷，若顱內(nèi)血腫體積超過血腫殘留量與排出量總和即為再出血。采用多田公式計算出血量血腫體積，具體為：血腫量=π/6×長軸×短軸×層面數(shù)。(3)再出血的危險因數(shù)分析：記錄患者可能導致再出血的危險因數(shù)，如年齡、性別、出血部位、原發(fā)出血量、GCS評分、糖尿病、手術(shù)時機、術(shù)后血壓、首次抽吸量、肝臟疾病等。首先通過單因素進行篩選，然后通過Logistic回歸方程進行分析。

1.3統(tǒng)計學分析選擇SPSS 18.0進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率(%)表示，采用卡方檢驗，入院患者分為觀察組與非觀察組，單變量具有統(tǒng)計學意義的，通過logistic回歸方程進行篩選危險因素，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.12組患者是否出現(xiàn)再出血的單因素分析2組患者的年齡、性別、出血部位、原發(fā)出血量、GCS評分、糖尿病相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；危險因數(shù)可能為手術(shù)時機、術(shù)后血壓、首次抽吸量、肝臟疾病，2組比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。具體數(shù)據(jù)見表1～2。

表1　2組患者是否出現(xiàn)再出血的單因素分析

表2　2組患者是否出現(xiàn)再出血的單因素分析

2.2CT監(jiān)視下顱腦穿刺術(shù)治療高血壓腦出血術(shù)后再出血危險因素的Logistic回歸分析Logistic回歸方程的分析結(jié)果顯示，手術(shù)時機、術(shù)后血壓、首次抽吸量、肝臟疾病是出現(xiàn)再出血的獨立危險因素(P<0.05)。具體見表3。

表3　CT監(jiān)視下顱腦穿刺術(shù)治療高血壓腦出血術(shù)后

3討論

CT監(jiān)視下顱腦穿刺術(shù)治療高血壓腦出血術(shù)后出現(xiàn)再出血情況，直接影響著患者的治療效果[4]。因此，研究術(shù)后再出血發(fā)生的危險因素至關(guān)重要。我院通過回顧性研究，分析了在CT監(jiān)視下進行顱腦穿刺治療的500例高血壓腦出血患者，其中48例出現(xiàn)術(shù)后再出血，發(fā)生率為9.6%。經(jīng)過單因素以及多因素Logistic方程的回歸分析顯示，術(shù)后再出血的獨立危險因素為手術(shù)時機、術(shù)后血壓、首次抽吸量、肝臟疾病。

臨床中的腦出血手術(shù)分為3個階段，第1階段屬于超早期為發(fā)病后6 h，第2階段為發(fā)病后6～24 h內(nèi)，第3階段為發(fā)病后1～3 d。在第1階段進行手術(shù)避免了血腫占位已起的不良反應(yīng)，有效減輕了由腦水腫以及細胞毒性引起的腦損害，對患者的神經(jīng)功能影響小。但相關(guān)研究顯示，在第1階段進行手術(shù)會導致止血不牢固，進而易發(fā)生繼續(xù)出血或者再出血，提倡在第2階段進行手術(shù)。有學者的研究結(jié)果也表明，微創(chuàng)顱內(nèi)血腫手術(shù)在第2階段的病死率顯著低于第1階段[5-6]。說明在第1階段手術(shù)雖能對神經(jīng)功能的損害程度有一定的減輕效果，但術(shù)后再出血會造成更大的損傷，因此，在第2階段給予手術(shù)治療為最佳時機。

有研究報道，高血壓患者在血腫的抽吸過程中，過大的抽吸量以及過快的速度，極易引發(fā)術(shù)后再出血[7]。我院的研究結(jié)果表明首次抽吸量<60%的患者再出血發(fā)生率為5.83%(20/343)；首次抽吸量>60%的患者再出血發(fā)生率為14.66%(28/191)，發(fā)生率相差3倍左右。說明首次抽吸量應(yīng)給予控制，同時抽吸速度也不能過快，在抽吸時采取間歇抽取的方法。有效避免因抽吸致使血腫腔內(nèi)的壓力出現(xiàn)急降[8-9]。術(shù)后收縮壓得不到控制，一直保持較高狀態(tài)也是出現(xiàn)再出血的危險因素，我院的研究結(jié)果顯示，術(shù)后收縮壓>180 mmHg的患者再出血率發(fā)生率為14.66%(20/261)；收縮壓<180 mmHg的患者再出血率為7.66%(20/261)。同時術(shù)后血壓出現(xiàn)急劇升高會引起腦血流的快速增加，這種急劇的血壓波動為再出血發(fā)生的因素[10]。有研究表明，長期高血壓會導致腦內(nèi)動脈玻璃樣以及纖維樣發(fā)生變性，造成微小動脈瘤以及局灶性缺血性壞死，血壓出現(xiàn)快速上升會導致微小動脈瘤破裂造以及血管壞死處腦出血。所以，術(shù)后對患者血壓進行監(jiān)測，使其保持在180 mmHg以下對血腫擴大有良好預防效果[11-12]。

我院的研究還顯示肝功能障礙也是術(shù)后再出血的危險因素。相關(guān)的臨床研究也顯示，血腫擴大與患者的肝功能損害程度關(guān)系密切，因為肝功能的損害會降低凝血功能以及血小板聚集功能，而造成凝血功能的破壞[13-14]。同時顱內(nèi)血腫的穿刺部位也會造成再出血發(fā)生率的增加，當穿刺針在血腫中央時的再出血發(fā)生率遠遠低于在血腫邊緣的情況。我院治療的患者均在CT監(jiān)視進行穿刺手術(shù)，很好的避免了穿刺不準確造成的再出血[15]。

綜上所述，CT監(jiān)視下顱腦穿刺術(shù)治療高血壓腦出血術(shù)后再出血的獨立危險因素為手術(shù)時機、術(shù)后血壓、首次抽吸量、肝臟疾病。在手術(shù)中，應(yīng)在出血后6～24 h給予手術(shù)，首次抽吸控制在血腫的60%以下，并注意抽吸速度，術(shù)后積極調(diào)整血壓以及對肝臟疾病進行治療，可很大程度上降低再出血的發(fā)生率。

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(收稿2015-03-20)

Analysis of risk factors of rebleeding in hypertension cerebral hemorrhage treated by cerebral paracentesis under CT monitoring

LiuLixun,DingShaoshan

DepartmentofNeurosurgery,NingjinPeople'sHospital,Ningjin253400,China

【Abstract】Objective To evaluate the risk factors of rebleeding in hypertension cerebral hemorrhage treated by cerebral paracentesis under CT monitoring. Methods Five hundred patients with hypertensive cerebral hemorrhage from September 2010 to October 2014 in our hospital were researched. According to whether rebleeding, they were divided into control group (n=452) and observation group (n=48). The independent risk factors of postoperative rebleeding of hypertension cerebral hemorrhage treated by cerebral paracentesis under CT monitoring were analyzed using Logistic regression statistical. Results Logistic regression analysis results showed that operation time, postoperative blood pressure, suction amount for the first time, the liver disease were independent risk factors (P<0.05). Conclusion For hypertensive cerebral hemorrhage patients treated by cerebral paracentesis under CT monitoring, pay attention to the timing of surgery, postoperative blood pressure, first puff volume, liver disease are advantageous to the recognition and treatment of rebleeding.

【Key words】CT; Cerebral paracentesis; Hypertensive cerebral hemorrhage

【中圖分類號】R743.34

【文獻標識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)06-0017-03