立體定向引導(dǎo)血腫穿刺引流術(shù)聯(lián)合尿激酶治療中等量高血壓腦出血的療效

王衍廷　黃建睿　李慶民　袁紹紀(jì)

中國(guó)人民解放軍濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科全軍神經(jīng)外科專科中心　濟(jì)南　250031

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立體定向引導(dǎo)血腫穿刺引流術(shù)聯(lián)合尿激酶治療中等量高血壓腦出血的療效

王衍廷黃建睿李慶民袁紹紀(jì)

中國(guó)人民解放軍濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科全軍神經(jīng)外科專科中心濟(jì)南250031

【摘要】目的探討立體定向引導(dǎo)微創(chuàng)血腫穿刺引流聯(lián)合尿激酶治療中等量高血壓腦出血的臨床效果。方法回顧性分析87例高血壓腦出血病例，均為幕上出血，血腫量25～60 mL，47例采用立體定向引導(dǎo)微創(chuàng)血腫穿刺引流聯(lián)合尿激酶治療，40例采用開(kāi)顱血腫清除術(shù)治療，分別于術(shù)后3 d、7 d觀察血腫殘余量、術(shù)后再出血情況、術(shù)后并發(fā)癥情況；比較2組術(shù)后7 d、14 d、28 d的臨床療效。結(jié)果立體定向引導(dǎo)微創(chuàng)血腫穿刺聯(lián)合尿激酶組術(shù)后3 d殘余血腫量為(8.7±4.5) mL，7 d為(2.5±1.3) mL，術(shù)后28 d有效率為74.6%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為30.3%，與手術(shù)組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)；術(shù)后再出血發(fā)生率為4.3%，與手術(shù)組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論立體定向引導(dǎo)微創(chuàng)血腫穿刺聯(lián)合尿激酶是治療中等量高血壓腦出血安全有效的方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】血腫穿刺；尿激酶；開(kāi)顱手術(shù)；高血壓腦出血

高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)多發(fā)于中老年人群，病人腦實(shí)質(zhì)內(nèi)突發(fā)自發(fā)性出血，常伴有意識(shí)障礙、偏癱、失語(yǔ)等神經(jīng)系統(tǒng)損害，多有明確的高血壓史，約占腦血管病所致腦卒中的1/3，病死率和致殘率較高。本研究分別采用立體定向血腫穿刺聯(lián)合尿激酶治療和開(kāi)顱手術(shù)血腫清除治療高血壓腦出血，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1．1一般資料87例患者，男51例，女36例；年齡41～78歲，平均58.38歲。立體定向血腫穿刺47例，開(kāi)顱手術(shù)治療40例。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)有明確的高血壓史；(2)CT掃描證實(shí)有腦實(shí)質(zhì)出血；出血部位大都在基底節(jié)和外囊部位，出血量25～60 mL，發(fā)病時(shí)間2～24 h；(3)各項(xiàng)檢查無(wú)明確手術(shù)禁忌證、能耐受手術(shù)者。排除因動(dòng)脈瘤、腫瘤和凝血機(jī)制障礙引起的出血；有腦疝形成。

1．2治療方法開(kāi)顱手術(shù)治療組給予開(kāi)顱血腫清除術(shù)，術(shù)后給予降壓藥物控制血壓，脫水藥物預(yù)防和治療腦水腫，止血藥物治療和防止再出血，對(duì)癥支持維持水電解質(zhì)酸堿平衡和營(yíng)養(yǎng)治療。立體定向血腫穿刺引流聯(lián)合尿激酶組(聯(lián)合組)，給予立體定向血腫穿刺引流，術(shù)后給予抗生素控制感染，降壓藥物控制血壓，脫水藥物預(yù)防和治療腦水腫，給予止血藥物治療和防止再出血，對(duì)癥支持維持水電解質(zhì)酸堿平衡和營(yíng)養(yǎng)治療。入院24～48 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)步驟[1]：(1)安裝定向儀框架；(2)CT掃描定位；(3)確定手術(shù)靶點(diǎn)：選擇血腫體積最大的CT掃描層面作為靶點(diǎn)定位，選擇血腫的中心作為靶點(diǎn)，計(jì)算出X、Y、Z三維坐標(biāo)值；(4)顱骨鉆孔：選擇避開(kāi)重要功能區(qū)且距離血腫較近處進(jìn)行穿刺；(5)安裝定向儀導(dǎo)向裝置：根據(jù)靶點(diǎn)三維坐標(biāo)調(diào)整定向儀導(dǎo)向裝置；(6)清除血腫：導(dǎo)絲引導(dǎo)8號(hào)硅膠引流管緩慢向血腫中心穿刺，緩慢抽出血腫量的1/3左右，生理鹽水反復(fù)沖洗，待液體清涼后固定引流管，術(shù)后給予尿激酶10萬(wàn)U溶于5 mL生理鹽水中注入血腫腔，夾閉引流管2～4 h放開(kāi)，2次/d。直到CT證實(shí)血腫大部分清除為止，一般2～5 d，如血腫破入腦室，腦室放入引流管，待腦室積血基本清除腦脊液循環(huán)無(wú)梗阻后再拔針[1]。

1．3觀察指標(biāo)觀察術(shù)后3 d、7 d殘余血腫量[2]、術(shù)后再出血和術(shù)后并發(fā)癥情況。術(shù)后30 d按第4屆全國(guó)腦血管病會(huì)議修訂的療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定臨床療效[3]。

2結(jié)果

2．1術(shù)后3 d和7 d殘余血腫量比較聯(lián)合組3 d殘余血腫量(8.7±4.5) mL，7 d為(2.5±1.3) mL，開(kāi)顱血腫清除組分為(13.5±5.6) mL，7 d為(5.8±2.1) mL，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.158，P<0.01)；術(shù)后聯(lián)合組再出血2例(4.3%)，開(kāi)顱血腫清除組再出血5例(12.5%)，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.116，P<0.05)。聯(lián)合組術(shù)后并發(fā)癥13例(上消化道出血5例，急性腎功能不全2例，肺部感染6例)，發(fā)生率30.3%；手術(shù)組術(shù)后并發(fā)癥13例(上消化道出血8例，急性腎功能不全4例，肺部感染10例)，發(fā)生率46.7%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.331 9，P<0.05)。

2．22組患者意識(shí)恢復(fù)狀況術(shù)后28 d聯(lián)合組明顯好于非手術(shù)治療組，肌力恢復(fù)方面2組也存在明顯差異(P<0.05)。見(jiàn)表1和表2。

表1　2組意識(shí)狀況恢復(fù)比較　[n(%)]

表2　2組肌力恢復(fù)情況比較　[n(%)]

3討論

3．1立體定向血腫穿刺手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證及手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇適應(yīng)證：(1)血腫位于大腦半球、小腦和腦干個(gè)部位，并有明顯的壓迫癥狀；(2)病情緊急，需要迅速清除血腫，挽救生命；(3)病人生命體征平穩(wěn)，排出積血有可能促進(jìn)腦功能恢復(fù)；(4)高齡病人和心肺復(fù)蘇穩(wěn)定后的危重病人也可慎重考慮手術(shù)。禁忌證：(1)病人或家屬拒絕手術(shù)；(2)病人心、肺等重要臟器功能衰竭；(3)凝血功能明顯障礙；(4)處于腦死亡者。臨床上根據(jù)手術(shù)時(shí)機(jī)的不同分為超早期(發(fā)病6 h內(nèi))，早期(發(fā)病6～48 h)及延期手術(shù)(發(fā)病48 h后)。Andaluz[4]研究發(fā)現(xiàn)，3 h內(nèi)清除血腫能顯著減輕占位效應(yīng)和周圍水腫，減少繼發(fā)損害。但超早期手術(shù)血腫尚不穩(wěn)定，而立體定向手術(shù)術(shù)中止血相對(duì)困難，故一般主張6～7 h后手術(shù)，最好在3 d內(nèi)進(jìn)行，最遲不超過(guò)1周。

3．2立體定向穿刺血腫引流術(shù)中和術(shù)后的注意事項(xiàng)術(shù)中注意事項(xiàng)：(1)安裝立體定向儀框架時(shí)，框架X軸的中點(diǎn)與頭部矢狀線對(duì)準(zhǔn)，框架基底平面要與聽(tīng)眥線平行，以保證CT掃描定位的準(zhǔn)確性；(2)選擇血腫體積最大的CT掃描層面作為靶點(diǎn)定位片，選擇血腫的中心作為靶點(diǎn)；(3)測(cè)定靶點(diǎn)X、Y、Z三維坐標(biāo)，以及安裝定向儀導(dǎo)向裝置，要有2名術(shù)者共同校對(duì)，避免發(fā)生人為誤差。術(shù)后注意事項(xiàng)：(1)注意保持引流管的通暢；(2)術(shù)后次日復(fù)查CT，了解血腫殘留量，腦室移位、腦水腫的情況；(3)術(shù)后注意并發(fā)再出血，一旦發(fā)現(xiàn)新的血腫形成，可再次行立體定向血腫清除術(shù)；(4)對(duì)于老年人抵抗力低，代償能力差，動(dòng)脈硬化等全身狀況，術(shù)后要積極預(yù)防肺內(nèi)感染和消化道出血等并發(fā)癥；(5)嚴(yán)格選擇適應(yīng)證，對(duì)于病程長(zhǎng)、血腫鈣化或小而薄的血腫不宜采用；(6)在選擇穿刺點(diǎn)時(shí)，既要在血腫的中心處，又要盡量避開(kāi)顳淺動(dòng)脈、顱骨板障血管和腦膜中動(dòng)脈，以減少出血的可能性；(7)通過(guò)內(nèi)板、硬腦膜進(jìn)入硬膜下腔時(shí)，特別強(qiáng)調(diào)一次快速穿透，不得分層進(jìn)針，否則可能造成硬腦膜潛行剝離，以至最終不能穿過(guò)硬腦膜，甚至形成硬膜外血腫；(8)術(shù)后注意觀察有無(wú)新鮮出血等情況，如有病情變化，應(yīng)隨時(shí)復(fù)查CT，了解有無(wú)再出血，必要時(shí)作開(kāi)顱術(shù)。

3．3血腫液化劑的應(yīng)用目前國(guó)內(nèi)外對(duì)殘留血腫多采用尿激酶溶解引流。尿激酶是一種外源性非特異性纖溶酶原直接激活劑，有較強(qiáng)的溶解血腫作用，無(wú)抗原性，不良反應(yīng)較小，局部用藥優(yōu)于全身用藥。達(dá)到有效濃度時(shí)血腫6 h開(kāi)始溶解，12 h達(dá)最佳溶解狀態(tài)，并可保持24 h。故臨床上應(yīng)用尿激酶以12～24 h引流沖洗為佳。賈保祥等[5]通過(guò)大量的實(shí)驗(yàn)研究證明“肝素加尿激酶加透明質(zhì)酸酶”混合液對(duì)血腫液化速度、效果是尿激酶的3～4倍，可減少用藥量并能達(dá)到足夠的局部溶解效果。我們將尿激酶溶解于病人自體血清注入血腫腔也達(dá)到類似效果，但更為安全。研究證明[6]，自體血清可顯著提高尿激酶活性作用。血腫量>10 mL時(shí)，可注入尿激酶溶栓，有報(bào)道指出，尿激酶的用量<5萬(wàn)U夾閉2 h溶解血凝塊效果不理想[7]，可注入尿激酶5萬(wàn)～10萬(wàn)U溶于生理鹽水2～3 mL，夾閉2 h后放開(kāi)，效果較小劑量好，4次/d。

3．42組治療對(duì)神經(jīng)功能恢復(fù)的影響自1978年Backlund等[8]提出立體定向清除高血壓腦出血以來(lái)，國(guó)內(nèi)外開(kāi)展了各種微創(chuàng)治療高血壓腦出血的研究[9-10]，高血壓腦出血病人的預(yù)后明顯改善，生存率和生存質(zhì)量明顯提高。立體定向顱內(nèi)血腫穿刺術(shù)最大限度地減少了手術(shù)本身對(duì)機(jī)體的侵襲，對(duì)腦的損傷小，減少了并發(fā)癥，尤其適用于年老體弱或不能耐受傳統(tǒng)開(kāi)顱術(shù)的患者，加快血腫清除和縮短治療時(shí)間。顱內(nèi)血腫穿刺術(shù)治療高血壓腦出血及其他類型的腦出血可在短時(shí)間內(nèi)完成部分，或大部分血腫清除，減輕對(duì)周圍腦組織的壓迫，使被擠壓的腦組織及時(shí)復(fù)位，改善局部血液循環(huán)，減輕腦水腫和腦缺氧，有效地保護(hù)了神經(jīng)功能，避免了腦疝的發(fā)生。

總之，立體定向血腫穿刺引流聯(lián)合尿激酶治療中等量高血壓腦出血不僅簡(jiǎn)單易行，安全有效，且具有創(chuàng)傷輕、恢復(fù)快、費(fèi)用低、療程短等優(yōu)點(diǎn)，尤其有利于高齡患者的救治，為臨床治療高血壓腦出血行之有效的一種方法。

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(收稿2014-11-10修回2015-10-20)

Clinical efficacy of stereotactic-guided hematoma puncture drainage combined with urokinase therapy on medium hypertensive cerebral hemorrhage

WangYanting，HuangJianrui，LiQingmin，YuanShaoji

DepartmentofNeurosurgery，thePLAGeneralHospitalofJinanMilitaryRegion，Jinan250031，China

【Abstract】Objective To explore clinical curative effect and prognosis of stereotactic-guided minimally invasive hematoma puncture drainage combined with urokinase in the amount of hypertensive cerebral hemorrhage．Methods We retrospectively analyzed 87 cases with supratentorial hypertensive cerebral hemorrhage of hematoma volume between 25 and 60 mL．Forty-seven patients in the study group received stereotactic-guided minimally invasive hematoma puncture drainage combined with urokinase therapy.Meanwhile，40 patients in the control group were treated with craniotomy evacuation of hematoma． The residual hematoma volume，postoperative re-hemorrhage，postoperative complications were observed on the 3rd，7th day after operation and the clinical efficacy was compared in two groups on the 7th，14th，28th day．Results In the study group，residual hematoma volume were (8.7±4.5)mL on the 3rd day and(2.5±1.3) mL on the 7th day after operation，in addition，effective rate was 74.6% after 28-day operation，and the incidence of postoperative complications was 30．3%，which showed statistical difference compared with the control group (P<0.05)． The incidence of postoperative re-hemorrhage in the study group was 4．3%，there was no significant difference compared with control group (P>0.05)．Conclusion Stereotactic-guided minimally invasive hematoma puncture combined with urokinase is a safe and effective method in the treatment of medium hypertensive cerebral hemorrhage，which should be worthy of wide application in clinic．

【Key words】Hematoma puncture；Urokinase；Craniotomy evacuation of hematoma； Hypertensive cerebral hemorrhage

【中圖分類號(hào)】R743.34

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1673-5110(2016)05-0021-02