重度腎功能不全患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后有關(guān)造影劑腎病的病例分析

楊玉琴，舒　冰，陳　斌，姜　玲(.蕪湖市第二人民醫(yī)院藥劑科，安徽 蕪湖　4000； .安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院藥劑科，安徽 合肥　3000)

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重度腎功能不全患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后有關(guān)造影劑腎病的病例分析

楊玉琴1*，舒冰2 #，陳斌1，姜玲2(1.蕪湖市第二人民醫(yī)院藥劑科，安徽 蕪湖241000； 2.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院藥劑科，安徽 合肥230001)

DOI10.14009/j.issn.1672-2124.2016.02.038

摘要目的：提高對(duì)造影劑腎病(contrast agent nephropathy，CAN)的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，做到早期預(yù)防和及時(shí)治療。方法：對(duì)2例重度腎功能不全患者實(shí)施經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后有關(guān)CAN進(jìn)行病例分析和相關(guān)文獻(xiàn)分析。結(jié)果與結(jié)論：2例患者均屬于CAN發(fā)生的高危人群，1例患者行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)時(shí)給予積極預(yù)防CAN治療，未發(fā)生CAN；而另1例患者未給予充分的預(yù)防CAN治療，發(fā)生了CAN。CAN是一種醫(yī)源性的腎損害，通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層，明確高危狀況，選擇合適的造影劑及控制其劑量，積極給予水化等預(yù)防性干預(yù)等措施，臨床上可減少CAN的發(fā)生。

關(guān)鍵詞腎功能不全； 造影劑腎病； 病例分析； 危險(xiǎn)分層； 預(yù)防

Analysis on 2 Cases of Contrast-induced Nephropathy with Severe Renal Insufficiency after PCI

YANG Yuqin1， SHU Bing2， CHEN Bin1, JIANG Ling(1.Dept.of Pharmacy, the Second People’s Hospital of Wuhu, Anhui Wuhu 241000, China; 2.Dept.of Pharmacy, Anhui Provincial Hospital Affiliated to Anhui Mdeical University, Anhui Hefei 230001, China)

ABSTRACTOBJECTIVE：To enhance the further understanding of the contrast-induced nephropathy, and to achieve early prevention and timely treatment. METHEDS: Analysis of cases study and related literature were conducted on 2 cases of contrast-induced nephropathy with severe renal insufficiency after PCI. RESULTS & CONCLUSIONS: 2 patients were at high risk for the occurrence of contrast-induced nephropathy. One patient had no contrast-induced nephropathy because of the active prevention during coronary arteriography, while another patient got contrast-induced nephropathy without prevention. Contrast-induced nephropathy is a kind of iatrogenic renal damage. Through the risk stratification of patients, high-risk conditions can be conformed; suitable contrast agents with proper control of the dose and positive hydration of preventive intervention measures can reduce the occurrence of contrast-induced nephropathy in clinic.

KEYWORDSRenal insufficiency; Contrast-induced nephropathy; Case analysis; Risk stratification; Prevention

隨著經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(percutaneous transluminal coronary intervention，PCI)的廣泛開展，造影劑的使用日益廣泛，造影劑腎病(contrast agent nephropathy，CAN)的發(fā)生率也明顯增加，已成為繼腎灌注不足和腎毒性藥物引起的醫(yī)源性腎損害的第3大原因[1]。CAN在普通人群中的發(fā)病率為1%～6%，但在高危人群中的的發(fā)病率可達(dá)30%～70%[2]。近期研究結(jié)果證實(shí)，發(fā)生CAN患者的病死率為34%，而年齡匹配、接受造影劑但未發(fā)生CAN的對(duì)照組患者的死亡率為7%，特別是行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)(coronary arteiy angiography，CAG)后發(fā)生CAN而需緊急透析的患者預(yù)后更差，有報(bào)道稱其死亡率高達(dá)62%[3]。目前，對(duì)CAN尚無(wú)特效治療方法，因此重視CAN的早期預(yù)防對(duì)降低其發(fā)生率及改善預(yù)后具有重要的意義。現(xiàn)筆者通過(guò)對(duì)重度腎功能不全患者PCI術(shù)后有關(guān)CAN的2例病例分析和相關(guān)文獻(xiàn)分析，旨在提高對(duì)CAN的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，做到早期預(yù)防和及時(shí)治療。

1病例資料

病例1：患者周某某(以下簡(jiǎn)稱“A患者”)，男性，75歲，身高170 cm，體質(zhì)量75 kg。因“胸痛心慌12 d”入院，心電圖顯示為急性心肌梗死演變期圖形，查心肌酶及肌鈣蛋白正常，生化示患者血尿素氮(BUN)20.35 mmol/L，肌酐(CREA)611.1 mmol/L，肌酐清除率(CCR)10.09 ml/min。診斷為：冠心病，急性心肌梗死演變期，心功能Ⅲ級(jí)；高血壓病；慢性腎功能不全。入院后予以硫酸氫氯吡格雷1次75 mg、1日1次，抗血小板聚集；阿托伐他汀鈣1次20 mg、1日1次，調(diào)脂穩(wěn)定斑塊；5%葡萄糖注射液300 ml+腎康注射液100 ml、1日1次；聯(lián)合腎衰寧片1次4片、1日3次，護(hù)腎；呋塞米注射液20 mg、1日1次，利尿等處理。患者入院后，胸悶、胸痛癥狀未再發(fā)，且患者慢性腎臟病5期，故不急于行CAG術(shù)，應(yīng)先改善患者腎功能。入院第4日，患者CREA 485 μmol/L；入院第9日，患者CREA 369 μmol/L，行CAG術(shù)示：三支病變，于回旋支植入2枚藥物支架。患者術(shù)中選用等滲非離子型造影劑：碘克沙醇，且嚴(yán)格控制造影劑用量。術(shù)前12 h至術(shù)后24 h給予持續(xù)水化治療[共水化0.9%氯化鈉注射液2 500 ml、靜脈滴注，滴速約為1.25 ml/min]，患者術(shù)前術(shù)后24 h尿量都為3 200 ml，同時(shí)術(shù)后立即給予預(yù)防性血液透析1次；入院第11日，患者CREA 321 μmol/L；入院第14日，患者未訴有胸部不適癥狀，且腎功能未見惡化，予以帶藥出院。

病例2：患者王某某(以下簡(jiǎn)稱“B患者”)，男性，79歲，身高172 cm，體質(zhì)量70 kg。因“反復(fù)胸痛3年余，加重1年”入院，查肌鈣蛋白0.298 μg/L，心肌酶正常，血生化示患者CREA 599.30 μmol/L，CCR為9.04 ml/min。診斷為：冠心病，不穩(wěn)定性心絞痛，心功能Ⅲ級(jí)；高血壓病；慢性腎功能不全；腹股溝疝切除術(shù)后。入院后，予以硫酸氫氯吡格雷1次75 mg、1日1次，抗血小板聚集；阿托伐他汀鈣1次20 mg、1日1次，調(diào)脂穩(wěn)定斑塊；5%葡萄糖注射液300 ml+腎康注射液100 ml、1日1次；聯(lián)合腎衰寧片1次4片、1日3次，護(hù)腎；托拉塞米注射液20 mg、1日2次；螺內(nèi)酯1次20 mg、1日1次，利尿等處理。入院第3日，上午10：00左右，患者突發(fā)胸痛，持續(xù)不能緩解，心電圖提示前壁、下壁ST段壓低，急診行CAG術(shù)示：左前降支近段急性閉塞，無(wú)前向血流；急行PCI術(shù)于左主干開口至前降支遠(yuǎn)段靶病變處串聯(lián)植入3枚藥物支架。患者術(shù)前CREA 643.10 μmol/L，術(shù)中選用等滲非離子型造影劑：碘克沙醇，且嚴(yán)格控制造影劑用量。但患者術(shù)前未能給予水化治療，且術(shù)后只給予0.9%氯化鈉注射液500 ml、靜脈滴注水化治療，水化量偏少，同時(shí)患者術(shù)后未能及時(shí)給予血液透析治療。入院第4日，患者CREA 724.20 μmol/L，且尿量減少，水鈉潴留現(xiàn)象加重，誘發(fā)急性心力衰竭，同時(shí)患者血鉀升高至5.52 mmol/L，凝血象也出現(xiàn)異常，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalization ratio，INR)13.61。患者術(shù)后24 h之內(nèi)CREA升高了81.1 μmol/L，可以診斷為CAN。治療上立即停用具有保鉀作用的藥物螺內(nèi)酯及可能加重腎功能損傷的藥物，并強(qiáng)化利尿治療。入院第5日，患者訴有胸悶及氣促感，心率126次/min，呈奔馬律，24 h尿量1 040 ml，CREA 714.60 μmol/L。患者心力衰竭加重，急給予無(wú)肝素血液透析治療，脫水量800 ml；入院第6日，患者心率116次/min，律齊，血鉀4.49 mmol/L，CREA 556 μmol/L。行無(wú)肝素透析治療，脫水量900 ml；入院第8、10、12、14日，行規(guī)律血液透析治療，肌酐維持在600 μmol/L左右；入院第16日，患者尿量較前稍增加，胃腸道癥狀較前改善，CREA有所降低(414 μmol/L)，病情較穩(wěn)定，轉(zhuǎn)至腎內(nèi)科繼續(xù)治療。

2位患者的CREA變化詳見圖1(注：●，A患者行CAG+PCI術(shù)，術(shù)后立即給予1次血液透析治療；▲，B患者行CAG+PCI術(shù))。

圖1　2位患者的CREA變化圖Fig 1　Changes of creatinine in 2 patients

2討論

2.1CAN的危險(xiǎn)因素評(píng)分

腎功能不全是發(fā)生CAN最重要的危險(xiǎn)因素。徐紅等[4]的研究結(jié)果顯示，腎功能不全患者在行CAG術(shù)后腎功能進(jìn)一步惡化：CREA>176.8μmol/L者，CAN的發(fā)生率為60%。CAN的基本病理基礎(chǔ)是腎小管壞死，其發(fā)病機(jī)制主要是造影劑引起的腎臟髓質(zhì)缺血性損傷，造影劑直接損傷腎小管，造成腎小管阻塞，故內(nèi)皮細(xì)胞功能不良的患者，如糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化和高血壓病患者更易發(fā)生CAN。另外，大劑量使用造影劑及造影前同時(shí)使用了某些藥物亦是CAN的危險(xiǎn)因素，如非甾體類抗炎藥可抑制舒血管前列腺素的產(chǎn)生，引起急性腎衰竭，造影劑可加重其腎損害；環(huán)孢素和他克莫司可通過(guò)氧自由基損害腎臟；氨基糖苷類抗菌藥物可引起腎小管間質(zhì)損害；二甲雙胍可引起乳酸酸中毒和急性腎衰竭等。

CAN的危險(xiǎn)因素具有累加協(xié)同效應(yīng)[5]，故危險(xiǎn)因素的數(shù)目與CAN的發(fā)生率密切相關(guān)。Rich MW等[6]研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CAN的發(fā)病率與共存危險(xiǎn)因素?cái)?shù)目直接相關(guān)，0、1、2、3、4個(gè)危險(xiǎn)因素CAN的發(fā)病率分別為1.2%、11.2%、21.4%、60.0%和100.0%。故冠心病患者行CAG術(shù)前需評(píng)估危險(xiǎn)因素。《碘對(duì)比劑使用指南(2版)》[7]中制訂了CAN危險(xiǎn)因子積分預(yù)測(cè)評(píng)分表，根據(jù)累積評(píng)分估算患者發(fā)生CAN的風(fēng)險(xiǎn)。A患者與B患者同時(shí)具有以下多項(xiàng)CAN的危險(xiǎn)因素：(1)腎功能不全(A患者CREA 611.1 μmol/L，CCR為10.09 ml/min；B患者CREA 599.30 μmol/L，CCR為9.04 ml/min)；(2)充血性心力衰竭；(3)年齡>70歲；(4)貧血[A患者的血紅蛋白(HGB)為60 g/L，紅細(xì)胞壓積(HCT)為17.3%；B患者的HGB為85 g/L，HCT為25.6%]；(5)有蛋白尿；(6)高血壓病。根據(jù)《碘對(duì)比劑使用指南(2版)》[7]中CAN危險(xiǎn)因子積分預(yù)測(cè)評(píng)分方法，對(duì)上述2位患者的CAN危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)分，結(jié)果見表1(判定標(biāo)準(zhǔn)為，≤5分：CAN風(fēng)險(xiǎn)為7.5%，透析風(fēng)險(xiǎn)為0.04%；6～10分：CAN風(fēng)險(xiǎn)為14.0%，透析風(fēng)險(xiǎn)為0.12%；11～16分：CAN風(fēng)險(xiǎn)為26.1%，透析風(fēng)險(xiǎn)為1.09%；≥16分：CAN風(fēng)險(xiǎn)為57.3%，透析風(fēng)險(xiǎn)為12.6%)。由表1結(jié)果可見，A、B 2位患者均屬于CAN發(fā)生的高危人群，為降低CAN的發(fā)生率，在行CAG時(shí)必須做好CAN的預(yù)防工作。

2.2預(yù)防CAN的方法

2.2.1水化：水化是目前公認(rèn)的最有效的預(yù)防CAN的措施[6]。水化的目的是增加血容量，以產(chǎn)生足夠的尿量，利于排出造影劑。目前的水化療法主要包括碳酸氫鈉水化、0.9%氯化鈉注射液水化和碳酸氫鈉聯(lián)合0.9%氯化鈉注射液水化3種不同的水化方案。部分研究結(jié)果提示，預(yù)防CAN碳酸氫鈉優(yōu)于0.9%氯化鈉注射液[8]；但也有研究指出，兩者對(duì)于預(yù)防CAN沒(méi)有差異[9]。楊滿等[10]對(duì)不同水化療法預(yù)防CAN的Meta分析顯示，無(wú)論是碳酸氫鈉還是碳酸氫鈉聯(lián)合0.9%氯化鈉注射液，目前尚無(wú)證據(jù)表明二者優(yōu)于0.9%氯化鈉注射液對(duì)于CAN的預(yù)防。《中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南(2012)》[11]中指出：對(duì)于有CAN危險(xiǎn)因素的受檢者，應(yīng)在CAG前12 h并持續(xù)至術(shù)后24 h以1 ml/(kg·h)的速度靜脈給予等滲鹽水進(jìn)行水化治療；若左心室射血分?jǐn)?shù)<35%或紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能分級(jí)>2級(jí)，水化速度則減為0.5 ml/(kg·h)(Ⅰ，A)。本文所涉及到的2例患者中，A患者按要求給予充分的水化治療，B患者則未給予充分的水化治療。

表1　2位患者的CAN危險(xiǎn)因素評(píng)分

2.2.2造影劑種類及用量：用于血管造影的造影劑可分為離子型、低離子型和非離子型3大類，根據(jù)其滲透壓高低又可分為高滲性、等滲性、低滲性造影劑。理論上，非離子型、低滲性及等滲性造影劑可提供更高質(zhì)量的影像和更低的腎毒性。部分研究結(jié)果顯示，等滲性造影劑優(yōu)于低滲性造影劑[12]，臨床可根據(jù)患者的情況合理選擇。造影劑的用量應(yīng)在兼顧臨床診斷、治療需要的基礎(chǔ)上盡可能少。《中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南(2012)》[11]中推薦：合并輕、中度或嚴(yán)重慢性腎病的患者，推薦應(yīng)用等滲性或低滲性造影劑，總量<350 ml或4 ml/kg(Ⅰ，A)。本文所介紹的A、B 2位患者，行CAG術(shù)時(shí)都選用了等滲性非離子型造影劑：碘克沙醇。碘克沙醇是一種非離子型、雙體、六碘、水溶性的X線等滲造影劑，滲透壓為290 mosm/(kg·H2O)，和正常體液等滲，pH為6.8～7.6。碘克沙醇在繼美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(ACC)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)PCI指南中作為(I，A)類推薦造影劑應(yīng)用于慢性腎病患者CAG或行PCI術(shù)治療后，又被作為(I，A類)推薦給高風(fēng)險(xiǎn)慢性腎病患者行CAG或行PCI術(shù)治療。碘克沙醇是至今唯一得到這一最高級(jí)別推薦的造影劑[13]。

2.2.3預(yù)防性藥物治療：目前尚無(wú)循證醫(yī)學(xué)證明某種藥物對(duì)CAN有確切的預(yù)防作用，但有研究結(jié)果證實(shí)某些藥物已經(jīng)顯示出在降低CAN發(fā)生率中的作用[14]。(1)N-乙酰半胱氨酸：由于氧化應(yīng)激參與了CAN的發(fā)生，很多研究者對(duì)氧化抑制劑N-乙酰半胱氨酸在預(yù)防CAN中的作用進(jìn)行了評(píng)估。Briguori C等[14]研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在發(fā)生CAN的高危人群中，相對(duì)于單獨(dú)水化，N-乙酰半胱氨酸加水化可減少CAN的發(fā)生，且2倍劑量的N-乙酰半胱氨酸相對(duì)于單倍劑量更加有效。(2)他汀類藥：該類藥可通過(guò)其抗氧化、抗炎、抗血栓、保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞、誘導(dǎo)血管緊張素受體下調(diào)、減少內(nèi)皮素合成等獨(dú)立于降脂之外的作用，而對(duì)患者腎功能起到一定的保護(hù)作用，從而具有預(yù)防CAN的作用。其他藥物如多巴胺、鈣離子通道阻滯劑、前列腺素、茶堿[15]等，也可能對(duì)預(yù)防CAN有效，但尚缺乏大規(guī)模的研究證實(shí)。本文所報(bào)道的2例患者，均未給予預(yù)防性藥物治療。

2.2.4血液透析：目前，關(guān)于腎功能不全患者行CAG后立即給予預(yù)防性血液透析濾過(guò)能否預(yù)防CAN的發(fā)生還存在爭(zhēng)論。血液透析可有效清除患者體內(nèi)殘留的造影劑及炎性介質(zhì)，糾正電解質(zhì)紊亂，減輕腎損傷，同時(shí)還能維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，保證腎臟血液灌注，促進(jìn)腎功能的恢復(fù)。Marenzi G等[16]研究結(jié)果證明，慢性腎功能不全患者使用造影劑后及時(shí)進(jìn)行血液透析治療，可清除造影劑，從而有效預(yù)防CAN。何朝生等[17]的研究結(jié)果顯示，對(duì)已有慢性腎功能不全患者，在行CAG術(shù)后立即給予血液透析可顯著降低CAN 的發(fā)病率，并明顯改善其預(yù)后；但腎功能不全患者一旦發(fā)生CAN，需要維持性血液透析的幾率將大大增加。因此，在嚴(yán)重腎功能不全患者行CAG時(shí)應(yīng)充分做好預(yù)防CAN的工作，必要時(shí)行預(yù)防性血液透析治療。本文所報(bào)道的2例患者中，A患者造影結(jié)束后立即給予預(yù)防性血液透析1次，B患者術(shù)后未能及時(shí)行血液透析治療。

2.3A、B 2位患者的對(duì)比分析

經(jīng)對(duì)A、B 2位患者發(fā)生CAN的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，二者均屬于CAN發(fā)生的高危人群。在行CAG時(shí)必須做好CAN的預(yù)防工作。2位患者行CAG術(shù)時(shí)都選用了等滲性非離子型造影劑碘克沙醇，且嚴(yán)格控制造影劑用量。不同的是，A患者是擇期行CAG術(shù)，術(shù)前12 h至術(shù)后24 h給予持續(xù)水化治療(共水化0.9%氯化鈉注射液2 500 ml、靜脈滴注，滴速約為1.25 ml/min)，A患者術(shù)前、術(shù)后24 h尿量都約為3 200 ml；另外，A患者造影結(jié)束后立即給予預(yù)防性血液透析1次。而B患者因住院期間突發(fā)胸痛，持續(xù)不能緩解，心電圖提示前壁、下壁ST段壓低，急診行CAG術(shù)。B患者術(shù)前未能給予水化治療，且術(shù)后只給予0.9%氯化鈉注射液500 ml、靜脈滴注，水化治療的量也偏小；同時(shí)，B患者術(shù)后未能及時(shí)行血液透析治療，使造影劑不能盡快排出體外。結(jié)果顯示，A患者CAG術(shù)后未發(fā)生CAN，且CREA水平較入院時(shí)有較大幅度的下降；B患者CAG術(shù)后發(fā)生了CAN，具體CREA變化見圖1。B 患者術(shù)后同時(shí)發(fā)生了急性心力衰竭、高鉀血癥(血鉀5.52 mmol/L)，同時(shí)患者凝血象也出現(xiàn)了異常[凝血酶原時(shí)間(PT)160.80 s，INR為13.61，活化部分凝血酶時(shí)間(APTT)為135.60 s]，分析原因都與腎功能惡化有關(guān)。腎功能的進(jìn)一步損傷會(huì)導(dǎo)致患者尿量減少，導(dǎo)致體液潴留引發(fā)急性心力衰竭，同時(shí)患者腎排鉀量減少，導(dǎo)致患者出現(xiàn)高鉀血癥。患者凝血象出現(xiàn)異常的原因，也可能是由于腎功能損傷導(dǎo)致抗凝藥物在體內(nèi)蓄積而引發(fā)了凝血象異常。B患者術(shù)后第2日緊急給予血液透析治療，之后一直未能脫離血液透析治療。由此可見，CAN的預(yù)防很重要，一旦發(fā)生CAN，將加重患者的病情，延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間，同時(shí)還會(huì)影響患者的生存率，目前對(duì)CAN還沒(méi)有有效的治療方法。

3結(jié)論

CAN是一種醫(yī)源性腎損害，通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層、明確高危狀況、選擇合適的造影劑及控制其劑量、積極給予水化等預(yù)防性干預(yù)等措施，臨床上可減少CAN的發(fā)生。本文通過(guò)對(duì)A、B 2位患者治療的對(duì)比分析，告誡臨床醫(yī)師和臨床藥師應(yīng)高度重視CAN。到目前為止，對(duì)已發(fā)生的CAN尚無(wú)有效的治療方法，臨床主要以預(yù)防為主。預(yù)防CAN的原則為：分層、水化、限量、等滲。對(duì)于重度腎功能不全患者，必要時(shí)應(yīng)行預(yù)防性血液透析，對(duì)預(yù)防CAN可能有效。

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(收稿日期：2015-07-13)

中圖分類號(hào)R969.3

文獻(xiàn)標(biāo)志碼A

文章編號(hào)1672-2124(2016)02-0250-04

#通信作者：主管藥師。研究方向：臨床藥學(xué)。E-mail：ahslyysb@163.com

*藥師，碩士研究生。研究方向：臨床藥學(xué)。E-mail:308890266@qq.com