上海市青浦區(qū)朱家角人民醫(yī)院參附注射液應(yīng)用分析

項奇珍，吳莉萍，盛春琴(上海市青浦區(qū)朱家角人民醫(yī)院藥劑科，上海　201713)

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上海市青浦區(qū)朱家角人民醫(yī)院參附注射液應(yīng)用分析

項奇珍*，吳莉萍，盛春琴(上海市青浦區(qū)朱家角人民醫(yī)院藥劑科，上海201713)

DOI10.14009/j.issn.1672-2124.2016.02.030

摘要目的：調(diào)查分析上海市青浦區(qū)朱家角人民醫(yī)院(以下簡稱“我院”)參附注射液臨床應(yīng)用情況，以促進(jìn)臨床合理用藥。方法：抽取我院2013年1—12月住院患者使用參附注射液的病歷醫(yī)囑單286份，結(jié)合藥品說明書和《中藥注射劑臨床使用基本原則》對患者的基本信息，用量、用法，臨床診斷，溶劑，給藥途徑，滴數(shù)，療程以及不良反應(yīng)，用藥費用等進(jìn)行統(tǒng)計和分析。結(jié)果：參附注射液在我院臨床廣泛應(yīng)用，科室涉及外科、骨科、內(nèi)科等，涉及病癥包括闌尾炎手術(shù)、膽囊疾病手術(shù)、急性胰腺炎、斜疝手術(shù)、外傷骨折手術(shù)、肛門疾病以及心血管疾病等；應(yīng)用參附注射液1～3 d病例數(shù)最多，分別為48、61、45例；與其他藥物混合配伍13.81%，兩種中藥注射液聯(lián)用7.46%；1例患者用法不規(guī)范、滴數(shù)控制僅3例注明緩慢滴注、2例有藥物過敏史使用中藥注射液。結(jié)論：我院參附注射液在選擇目標(biāo)病癥、擴(kuò)大病種、使用方法、療程以及不良反應(yīng)的觀察等方面存在一定的問題與不足。運用循證醫(yī)學(xué)加強(qiáng)上市后的藥物評價、臨床科學(xué)合理的使用，中藥注射劑必將更好地為健康服務(wù)。

關(guān)鍵詞參附注射液； 調(diào)查分析； 合理用藥

Analysis on Application of Shenfu Injection in Shanghai Qingpu District Zhujiajiao People’s Hospital

XIANG Qizhen, WU Liping, SHENG Chunqin(Dept.of Pharmacy, Shanghai Qingpu District Zhujiajiao People’s Hospital, Shanghai 201713, China)

ABSTRACTOBJECTIVE：To investigate and analyze the clinical application of shenfu injection in Shanghai Qingpu District Zhujiajiao People’s Hospital(hereinafter referred to as “our hospital”), so as to promote the rational drug use in clinic. METHODS: 286 inpatient medical orders with application of shenfu injection from Jan. to Dec. 2013 were extracted, combined with drug instruction and Basic Principles of Traditional Chinese Medicine Injection in Clinical Use, patients’ general information, usage and dosage, clinical diagnosis, solvent, route of administration, drips, treatment course, adverse reactions and medication expenses, etc, were statistically analyzed. RESULTS: Shenfu injection was widely used in many departments of our hospital, including department of surgery, orthopaedics and internal medicine, etc; and in many diseases including appendectomy, gallbladder disease surgery, acute pancreatitis, oblique hernia surgery, traumatic fracture surgery, anorectal disease and cardiovascular disease, etc. The number of patients with shenfu injection for 1～3 d took the lead, were respectively 48, 61 and 45 cases. The compatibility of medicines was 13.81%, combination of two kinds of traditional Chinese medicine injection was 7.46%. There were 1 patient with improper usage, 3 patients with clear indication of slow drip and 2 patients of drug allergy history with traditional Chinese medicine injection. CONCLUSIONS: There are some problems and deficiencies in the selection of target diseases, expansion of disease, application methods, treatment course and observation on adverse reactions of shenfu injection. With the rational application of drug evaluation, clinical science strengthened by evidence-based medicine, the traditional Chinese medicine injection can better serve the public health.

KEYWORDSShenfu injection; Investigation and analysis; Rational drug use

參附注射液主要化學(xué)成分為人參皂苷、烏頭生物堿，臨床上廣泛應(yīng)用于心力衰竭、各種原因的休克、心肌梗死等疾病的治療。近年來，隨著臨床研究的不斷深入，參附注射液應(yīng)用范圍不斷拓展，但同時又缺乏規(guī)范性的安全評價。本調(diào)查通過分析上海市青浦區(qū)朱家角人民醫(yī)院(以下簡稱“我院”)參附注射液臨床應(yīng)用現(xiàn)狀，為我院臨床合理應(yīng)用中藥注射液提供參考，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1資料來源

抽查我院2013年1—12月份使用參附注射液的住院病歷286份進(jìn)行調(diào)查，男女比例為1∶0.9，女性多于男性。患者年齡段與使用科室分布見表1～2。

1.2方法

2結(jié)果

2.1患者使用參附注射液的臨床診斷及病種分布、使用時間、聯(lián)合用藥情況

患者患者使用參附注射液的臨床診斷及病種分布見表3；參附注射液的用藥時間見表4；參附注射液聯(lián)合用藥情況見表5。

表1　使用參附注射液的住院患者年齡分布情況

表2　使用參附注射液的科室構(gòu)成情況

表3　患者使用參附注射液的臨床診斷及病種分布

注：“—”表示無相關(guān)數(shù)據(jù)

Note: “—”stands for no relevant data available

表4　參附注射液的用藥時間統(tǒng)計

表5　參附注射液聯(lián)合用藥情況統(tǒng)計

3討論

3.1臨床適應(yīng)證應(yīng)用評價

中藥注射劑是以傳統(tǒng)中醫(yī)藥理論為基礎(chǔ)，使用時應(yīng)根據(jù)中醫(yī)藥理論的指導(dǎo)，遵循辨證論治的原則。中藥注射劑因復(fù)雜的成分及提取工藝等原因，故使用時應(yīng)對患者進(jìn)行嚴(yán)密觀察。中藥注射劑臨床主要用于危、急重癥的治療，如休克、高熱、急性感染、腦卒中、腫瘤等[1]。本調(diào)查中，我院參附注射液的臨床大多用于外科手術(shù)、骨科術(shù)后以及軟組織傷治療，其次是內(nèi)科的心血管病，如冠心病、肺炎、慢性阻塞性肺疾病、腦梗死、消化系統(tǒng)疾病、腫瘤、糖尿病、支氣管炎、高血壓病等，只有2例用于心力衰竭，1例用于休克。中醫(yī)治病講究辨證論治與辨證施治相結(jié)合，中藥注射劑是中成藥的其中一種劑型，仍保留傳統(tǒng)中藥的特性，因此臨床使用中成藥時，可將中醫(yī)辨證與中醫(yī)辨病相結(jié)合、西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證相結(jié)合，選用相應(yīng)的中成藥，但不能僅根據(jù)西醫(yī)診斷選用中成藥。相關(guān)調(diào)查結(jié)果表明，綜合醫(yī)院中，95%的中藥注射劑由西醫(yī)使用，中醫(yī)院也有80%的中藥注射劑由西醫(yī)使用[2]。本次調(diào)查中，我院參附注射液主要用于急性胰腺炎、支氣管肺炎、急性外傷等。參附注射液由紅參、附片組成，具有回陽救逆、益氣固脫的功能。有研究納入的文獻(xiàn)中，將其用于治療急性胰腺炎、支氣管肺炎、急性外傷等臨床多以熱證、實證為主者，有悖中醫(yī)理論[3]。雖然文獻(xiàn)報道參附注射液的臨床使用病種具有廣泛性和有效性，臨床應(yīng)用擴(kuò)大了治療病種和劑量，但為了臨床使用安全，建議遵循中成藥臨床使用指導(dǎo)原則。

3.2使用溶劑不規(guī)范

參附注射液說明書中要用5%或10%葡萄糖注射液稀釋，伴有糖尿病等特殊患者改用0.9%氯化鈉注射液稀釋。本調(diào)查有7例患者應(yīng)用乳酸鈉林格注射液和木糖醇注射液作溶劑。中藥注射液與稀釋液配伍后微粒數(shù)增加，不同品種的中藥注射液加入同一種溶劑中，混液微粒數(shù)不同；同種中藥注射液加入不同的溶劑中，微粒數(shù)也不同。中藥注射液一般以5%或10% 葡萄糖注射液稀釋，除有特殊規(guī)定以外或藥品說明書中明確規(guī)定，一般不宜選用氯化鈉或乳酸鈉林格注射液，以防止鹽析作用產(chǎn)生大量不溶性微粒，而增加藥品不良反應(yīng)的發(fā)生率[4]。溶劑劑量過少，會使藥液濃度過高[5]，參附注射液說明書中要用5%或10%葡萄糖注射液250～500 ml稀釋，而本調(diào)查中24例患者加入0.9%氯化鈉注射液100 ml或5%葡萄糖注射液100 ml，均為溶劑使用不當(dāng)。

3.3使用療程偏長

以上統(tǒng)計可得出，從2010年開始，關(guān)于高校基層行政人員職業(yè)倦怠研究的文獻(xiàn)數(shù)量一直較穩(wěn)定，每年的發(fā)稿數(shù)量都較穩(wěn)定地保持在45篇以上。可見，關(guān)于高校基層行政管理人員的職業(yè)倦怠已保持長期且系統(tǒng)地深入研究，這也從一定意義上反映了該課題的研究的必要性。

中藥注射劑不宜長期連續(xù)使用，若因治療需要，使用一個療程后應(yīng)間隔一定的時間再使用，但本調(diào)查中，我院臨床有1例84歲的高齡患者連續(xù)使用參附注射液長達(dá)30 d。中藥注射劑的使用，老年患者占多數(shù)，而老年患者存在不同程度的臟器功能減弱，代謝也會減慢；同時患有多種基礎(chǔ)疾病，對藥物的耐受性降低，容易發(fā)生藥品不良反應(yīng)。本次調(diào)查70歲以上的老年人使用率為37.41%。據(jù)相關(guān)報道50歲以上年齡段患者發(fā)生率最高，為46.39%[6]。因此應(yīng)控制使用療程，以減少藥品不良反應(yīng)發(fā)生率，保證臨床用藥安全。

3.4聯(lián)合用藥存在配伍不當(dāng)

根據(jù)《中藥注射劑臨床使用指導(dǎo)原則》，中藥注射劑應(yīng)單獨使用，嚴(yán)禁混合配伍，謹(jǐn)慎聯(lián)合用藥。根據(jù)相關(guān)報道中藥注射劑不良反應(yīng)中2種以上藥品聯(lián)合用藥發(fā)生不良反應(yīng)的占比為50.22%[7]。本次調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，臨床把氯化鉀注射液加入?yún)⒏阶⑸湟褐惺褂茫词够旌纤幰和庥^沒有改變，藥物也會因pH改變或氧化、縮合、水解等反應(yīng)，使不溶性微粒大量增加，增加用藥風(fēng)險。而參附注射液說明書規(guī)定不與其他藥物在同一容器內(nèi)混合使用。在本調(diào)查中還可見，臨床將參附注射液與貝羚膠囊配伍使用，貝羚膠囊成分中有貝母，參附注射液不宜與中藥貝母同用，二者存在配伍禁忌，違反中藥配伍禁忌“十八反”。

3.5給藥速度未重視

參附注射液的臨床滴注速度一般控制在60滴/min以上，本次調(diào)查只有3份病例注明減慢滴速。說明書規(guī)定參附注射液臨床應(yīng)用時，滴速不宜過快，兒童及年老體弱者以20～40滴/min為宜，成年人以40～60滴/min為宜，以防止不良反應(yīng)的發(fā)生。中藥注射劑的使用有安全范圍，不能隨意加快滴速[8]，滴速過快，對人體造成較強(qiáng)的刺激性，易引起靜脈炎、栓塞等。

4對策

4.1明確作用機(jī)制

中醫(yī)的精髓在于辨證論治。在醫(yī)療工作中，臨床醫(yī)師應(yīng)遵循中醫(yī)基礎(chǔ)理論，根據(jù)患者實際情況，選用適宜的藥物。臨床醫(yī)師在選擇用藥之前首先要確定：(1)審清病情癥候的陰陽性質(zhì)；(2)辨明擬用藥物的寒熱屬性，二者缺一不可[9]。臨床不按照中醫(yī)理論辨證用藥，而是將中藥功能主治生搬硬套在西醫(yī)的疾病診斷和癥狀表現(xiàn)上的現(xiàn)象較為多見。例如，補(bǔ)益類中藥參附注射液的主要成分是人參、附子提取物，該組方在中藥方劑學(xué)中歸屬于溫里劑范疇，主要用于回陽救逆，脈絕暴脫的亡陽癥。該方藥性辛熱，虛寒患者不宜使用。這就要求臨床工作者需做好用藥前評估、用藥過程中的管理，用藥后的監(jiān)護(hù)。注重臨床研究與系統(tǒng)評價，要做到安全有效合理的用藥，必須一方面注重研究其療效性和經(jīng)濟(jì)性，另一方面更應(yīng)重視其不良反應(yīng)發(fā)生的可能性[10]。

4.2掌握使用方法

正確選擇溶劑，注意用藥劑量的控制、用藥時間的選擇、滴速的控制、嚴(yán)格配置操作等。

4.3避免配伍使用

嚴(yán)格遵循中成藥臨床使用指導(dǎo)原則，中藥注射液應(yīng)單獨使用，嚴(yán)禁與其他藥物混合配伍使用，同時謹(jǐn)慎聯(lián)合用藥，如確實需要聯(lián)合使用其他藥物的，使用時應(yīng)謹(jǐn)慎，掌握中藥注射液的用藥間隔時間，避免藥物相互作用。

4.4注意個體差異

不同的個體，不同的性別、年齡、生理、病理狀態(tài)，對藥品不良反應(yīng)的敏感性存在差異。機(jī)體的新陳代謝水平受不同的年齡、性別及病理生理狀態(tài)的影響，因此同一劑量，同一藥物，多數(shù)患者能耐受，而少數(shù)患者會出現(xiàn)不同系統(tǒng)功能的損害等不良反應(yīng)，而過敏體質(zhì)的不良反應(yīng)發(fā)生率遠(yuǎn)高于一般人群[11]。

4.5加強(qiáng)臨床用藥監(jiān)護(hù)與中藥注射劑的不良反應(yīng)監(jiān)測

加強(qiáng)中藥注射液臨床使用監(jiān)護(hù)，用藥過程中應(yīng)密切觀察用藥反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常，立即停藥，必要時采取積極救治措施；對老人，兒童，肝、腎功能異常等特殊人群和初次使用中藥注射劑的患者應(yīng)慎重使用，加強(qiáng)監(jiān)測，特別是輸液開始30 min內(nèi)，以防發(fā)生藥品不良反應(yīng)。

參附注射液的特殊性在于含有附子，使用不當(dāng)或辨證不當(dāng)可能會產(chǎn)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)[12]。以往臨床更多的是關(guān)注藥品的有效性，但隨著用藥品種和用量得增多，更關(guān)注其安全性和不合理的使用[13]。因此，臨床應(yīng)用參附注射液時應(yīng)嚴(yán)格按照說明書執(zhí)行，避免隨意的擴(kuò)大劑量、延長療程或改變?nèi)軇┑腫14]。相關(guān)資料報道，有2例患者使用溶劑沒有稀釋至規(guī)定劑量，導(dǎo)致藥物濃度過大，使患者出現(xiàn)局部疼痛，應(yīng)當(dāng)引起注意[15]。

綜上所述，合理用藥是用藥安全的重要保證，合理使用包括正確的辨證選藥、用法和用量、使用療程、禁忌證、合并用藥等多方面，其中任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題都可能引發(fā)藥物不良反應(yīng)。大量研究和臨床實踐結(jié)果表明，在合理使用的情況下，中藥注射液的安全性是較高的。

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(收稿日期：2015-05-19)

中圖分類號[R932]

文獻(xiàn)標(biāo)志碼A

文章編號1672-2124(2016)02-0228-04

*主管中藥師。 研究方向：藥事管理。E-mail:zjjyjk@126.com