甲狀旁腺切除術(shù)對(duì)維持性血液透析病人生活質(zhì)量的影響

田秀蘭，符　霞，陳源漢，黎思嘉，武健勛，劉雙信

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甲狀旁腺切除術(shù)對(duì)維持性血液透析病人生活質(zhì)量的影響

田秀蘭，符霞，陳源漢，黎思嘉，武健勛，劉雙信

Influence of parathyroidectomy on quality of life of patients with maintenance hemodialysis

Tian Xiulan,Fu Xia,Chen Yuanhan,et al(Guangdong Academy of

Medical Sciences,People’s Hospital of Guangdong Province,Guangdong 510080 China)

摘要：[目的]探討甲狀旁腺切除術(shù)對(duì)維持性血液透析病人生活質(zhì)量的影響。[方法]選取23例維持性血液透析并繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)病人，采用醫(yī)療結(jié)局研究量表健康調(diào)查簡(jiǎn)表(MOS SF-36)測(cè)評(píng)甲狀旁腺切除手術(shù)前及術(shù)后1年尿毒癥合并甲狀旁腺功能亢進(jìn)病人生活質(zhì)量，并對(duì)手術(shù)前后血鈣、磷及血免疫反應(yīng)甲狀旁腺激素(iPTH)進(jìn)行檢測(cè)。[結(jié)果]術(shù)后1年病人血鈣、血磷及iPTH等指標(biāo)與術(shù)前比較明顯下降(P<0.05)，病人骨痛情況改善；SF-36各維度評(píng)分與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。[結(jié)論]甲狀旁腺切除術(shù)有助于改善尿毒癥合并甲狀旁腺功能亢進(jìn)行維持性血液透析病人的生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：尿毒癥；甲狀旁腺功能亢進(jìn)；甲狀旁腺切除術(shù)；生活質(zhì)量；血磷；甲狀旁腺激素

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(SHPT)是維持性血液透析病人常見的并發(fā)癥。SHPT不僅加重尿毒癥病人心血管系統(tǒng)損害，也導(dǎo)致透析病人生活質(zhì)量下降。SHPT病人常伴有高鈣血癥及高磷血癥，并導(dǎo)致異位鈣化及骨折等嚴(yán)重后果。鈣敏感性受體激動(dòng)劑西那卡塞 (Cinacalce)、活性維生素D擬似物可以抑制甲狀旁腺素，因?yàn)橘M(fèi)用較高的原因，無法在國內(nèi)常規(guī)應(yīng)用。甲狀旁腺切除術(shù)是有效治療嚴(yán)重繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)方法之一。盡管由于缺乏大規(guī)模嚴(yán)格的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證據(jù)，但目前認(rèn)為該手術(shù)可快速降低血免疫反應(yīng)甲狀旁腺激素(iPTH)、血鈣及血磷水平，使鈣磷代謝平衡達(dá)標(biāo)、減少心血管并發(fā)癥、骨折等嚴(yán)重并發(fā)癥。甲狀旁腺切除術(shù)后病人的臨床癥狀明顯改善，但無文獻(xiàn)量化比較甲狀旁腺切除術(shù)對(duì)維持性血液透析病人生活質(zhì)量的影響。本研究應(yīng)用Stewartse研制的醫(yī)療結(jié)局研究量表健康調(diào)查簡(jiǎn)表(MOS SF-36 )探討甲狀旁腺切除術(shù)對(duì)維持性血液透析的SHPT病人生活質(zhì)量的影響。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇2010年1月—2013年3月在某三級(jí)甲等醫(yī)院行甲狀旁腺手術(shù)治療，并且在血液透析中心進(jìn)行維持性血液透析的病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：①維持性血液透析治療3年以上；②年齡≥18歲；③病人知情同意。共納入病人23例，其中男12例，女11例；年齡20歲～70歲；透析年限4年～26年，平均12年；基礎(chǔ)疾病：慢性腎小球腎炎13例，高血壓良性小動(dòng)脈性硬化癥3例，2型糖尿病2例，梗阻性腎病2例，多囊腎1例，IgA腎病1例,紅斑狼瘡性腎病1例。予行甲狀腺全切+前臂移植術(shù)。手術(shù)方法：在全身麻醉下切除全部甲狀旁腺組織，將最小的腺體及彌漫性增生部分切成1 mm×1 mm×3 mm共20片～30片，標(biāo)記后移植于病人無動(dòng)靜脈瘺的前臂肌肉床內(nèi)。

1.2研究方法病人甲狀旁腺切除手術(shù)前后用MOS SF-36 量表評(píng)價(jià)病人的生活質(zhì)量。SF-36量表包括生理機(jī)能(physical function,PF)、生理職能(role - physical,RP)、軀體疼痛(bodily pain,BP)、總體健康(general health,GH)、活力(vitality,VT)、社會(huì)功能(social function,SF)、情感職能(role emotional,RE)和精神健康(mental health,MH) 8個(gè)維度[1-3]。由專門的工作人員采用面對(duì)面訪談形式，按調(diào)查內(nèi)容提問，請(qǐng)受試者回答,并由調(diào)查者記錄。術(shù)前、術(shù)后3 h、術(shù)后1周、術(shù)后1年時(shí)采血檢測(cè)iPTH、血鈣、血磷。

1.3資料處理按照SF-36計(jì)分規(guī)則，SF-36 各維度包含的條目不同,8個(gè)維度初得分不便于相互比較。對(duì)初得分進(jìn)行一定的轉(zhuǎn)換即可得到終得分,終得分在0分～100分之間,可以用于維度間的相互比較。轉(zhuǎn)換公式為:終得分=(實(shí)際初得分-理論最低初得分)/(理論最高初得分-理論最低初得分)×100。

2結(jié)果

2.1甲狀旁腺手術(shù)前后血鈣、磷及iPTH比較維持性血液透析的SHPT病人術(shù)后1年iPTH、血鈣及血磷均明顯下降。見表1。

表1　甲狀旁腺切除手術(shù)前后血鈣、血磷及iPTH比較(n=23)

2.2甲狀旁腺手術(shù)前后SF-36測(cè)評(píng)結(jié)果比較甲狀旁腺切除術(shù)后1年，病人的生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、一般健康、活力、社會(huì)功能、情感職能及精神健康等方面明顯高于手術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，尤其在生理職能及疼痛等方面明顯改善，提高了生活質(zhì)量。結(jié)果見表2。

表2　甲狀旁腺切除術(shù)前及術(shù)后1年SF-36測(cè)評(píng)比較±s)　 分

3討論

生命質(zhì)量是順應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式而產(chǎn)生的一類新的健康指標(biāo)。SF-36量表是國際上普遍認(rèn)可的生活質(zhì)量測(cè)評(píng)工具,評(píng)價(jià)健康相關(guān)生活質(zhì)量。尿毒癥病人隨著透析時(shí)間的延長(zhǎng)，機(jī)體的甲狀旁腺激素亢進(jìn)，從而引起激素調(diào)節(jié)水平紊亂，產(chǎn)生鈣磷代謝失調(diào)，引起透析腎性骨病的發(fā)生，從而發(fā)生骨痛，易骨折、鈣磷失調(diào)，磷增高后病人全身皮膚瘙癢，皮膚易破損，病人舒適感降低，從而引發(fā)焦慮，使尿毒癥病人因軀體疼痛不適而處于緊張、沮喪、焦慮、憂郁狀態(tài),嚴(yán)重妨礙日常生活及工作,有的甚至連洗澡、穿衣等基本生活都不能自理。長(zhǎng)期的病痛使得病人參與社會(huì)交流、社會(huì)活動(dòng)明顯減少,精神生活顯得孤獨(dú)無助。

腎性骨病是尿毒癥病人常見的合并征,多數(shù)慢性腎衰竭病人合并骨病, 尿毒癥病人100%有骨病存在,嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量[4]。隨著健康觀和醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變, 死亡率的降低不再是各種治療追求的唯一目標(biāo),病人的生活質(zhì)量逐漸成為評(píng)價(jià)疾病治療的可靠指標(biāo), 可以幫助臨床醫(yī)生判斷病人受疾病影響最嚴(yán)重的方面,決定治療方法[5-6]。甲狀旁腺切除手術(shù)指證是：游離甲狀旁腺持續(xù)在500 ng/L～800 ng/L；活性維生素D類藥物治療效果差或者產(chǎn)生藥物治療抵抗，高血鈣、高血磷持續(xù)異常，彩超發(fā)現(xiàn)至少有1個(gè)以上增大的甲狀旁腺結(jié)節(jié)，直徑大于1 cm伴有豐富的血流；有嚴(yán)重的皮膚瘙癢、骨痛、骨骼畸形，伴有肌無力等癥狀。甲狀旁腺激素是引起腎性骨病的重要因素，藥物治療效果較差。因此，甲狀旁腺手術(shù)治療能提高尿毒癥并發(fā)腎性骨病病人的生命質(zhì)量，降低甲狀旁腺激素水平，從而調(diào)節(jié)鈣、磷代謝，改善骨痛、瘙癢等癥狀，使病人主觀感覺得到改善，從而提高生活質(zhì)量。

甲狀旁腺切除術(shù)后3 h、1周及1年后病人血磷值顯著下降，高磷導(dǎo)致的頑固性皮膚瘙癢明顯緩解，睡眠質(zhì)量顯著提高。SF-36量表調(diào)查發(fā)現(xiàn)，病人術(shù)后1年軀體疼痛明顯改善、睡眠質(zhì)量提高，精神緊張與焦慮情緒明顯改善,愿意與家人和朋友交流，能積極參加力所能及的日常活動(dòng)，精神面貌改善，生活質(zhì)量提高。此外，甲狀旁腺全切術(shù)后常常并發(fā)嚴(yán)重低鈣血癥導(dǎo)致肌肉抽搐，需要密切監(jiān)測(cè)血鈣并及時(shí)補(bǔ)充鈣劑，靜脈補(bǔ)鈣時(shí)需嚴(yán)密觀察病人局部靜脈情況，避免外滲風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，通過甲狀旁腺手術(shù)治療，有骨痛、關(guān)節(jié)舒展性不適、走路痛病人的癥狀很快得到改善，自我感覺術(shù)后較術(shù)前的生活質(zhì)量有了質(zhì)的提高，從而對(duì)以后的生活充滿了期望，相信醫(yī)學(xué)的發(fā)展可以提高尿毒癥病人的生活品質(zhì)。

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(本文編輯張建華)

(收稿日期：2015-04-24；修回日期：2016-01-25)

中圖分類號(hào)：R459.5

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.05.021

文章編號(hào)：1009-6493(2016)02B-0583-02

作者簡(jiǎn)介田秀蘭，本科，單位：510080，廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院廣東省人民醫(yī)院；符霞(通訊作者)、陳源漢、黎思嘉、武健勛、劉雙信單位：510080，廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院廣東省人民醫(yī)院。

基金項(xiàng)目廣東省醫(yī)學(xué)科研基金，編號(hào)：B2012013；廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)研究基金資助項(xiàng)目，編號(hào)：WSTJJ20111208460032197801100027；廣州市科技計(jì)劃項(xiàng)目，編號(hào)： 2012J4300084。