應(yīng)用速度向量成像技術(shù)評估擇期PCI圍手術(shù)期心肌損傷的臨床研究

李 享 劉紅旭 尚菊菊 張大煒 張竹華 戴 梅

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京，100010）

?

應(yīng)用速度向量成像技術(shù)評估擇期PCI圍手術(shù)期心肌損傷的臨床研究

李 享 劉紅旭 尚菊菊 張大煒 張竹華 戴 梅

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京，100010）

摘要目的：探討速度向量成像技術(shù)（VVI）對擇期PCI圍手術(shù)期心肌損傷（PMI）的檢測價值。方法：2015年3月至2015 年11月共納入76名成功接受PCI治療的氣虛血瘀證不穩(wěn)定性心絞痛患者，根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生PMI分為術(shù)后發(fā)生PMI組（n＝16）和術(shù)后正常組（n＝60）。對所有患者分別在術(shù)前和術(shù)后24 h 進行傳統(tǒng)超聲心動和VVI檢測，評估心室壁運動、心臟結(jié)構(gòu)以及左室收縮功能情況。結(jié)果：2組VVI應(yīng)變的動態(tài)變化中，發(fā)生PMI組患者術(shù)后24 h 前壁、側(cè)壁、下壁、后間隔、后壁、前間隔的心尖段以及側(cè)壁和前間隔中間段的應(yīng)變相較于術(shù)前發(fā)生了明顯下降（P＜0. 05），術(shù)后正常組患者術(shù)前、術(shù)后應(yīng)變均未見顯著改變。2組VVI應(yīng)變率的動態(tài)變化中，發(fā)生PMI組患者術(shù)后24 h 前壁、下壁、后間隔、后壁、前間隔的心尖段以及前壁基底段的應(yīng)變率相較于術(shù)前發(fā)生了明顯下降（P＜0. 05），術(shù)后正常組患者術(shù)前、術(shù)后應(yīng)變率均未見顯著改變。傳統(tǒng)超聲檢測方面，2組術(shù)前和術(shù)后24 h 的相關(guān)參數(shù)均未見明顯變化。結(jié)論：VVI相較于傳統(tǒng)超聲心動可能有助于PMI的早期發(fā)現(xiàn)，但相關(guān)研究仍需進一步深入。

關(guān)鍵詞速度向量成像技術(shù)；介入治療；圍手術(shù)期心肌損傷；氣虛血瘀證

Clinical Study of Using Velocity Vector Imaging on Selective PCI of Peri-Procedure Myocardial Injury

Li Xiang，Liu Hongxu，Shang Juju，Zhang Dawei，Zhang Zhuhua，Dai Mei
（Beijing Hospital of Traditional Chinese Medicine affiliated to Capital Medical University，Beijing 100010，China）

Abstract Objective：To observe the clinical value of velocity vector imaging（VVI）on selective PCI of peri-procedure myocardial injury（PMI）. Methods：A total of 76 unstable angina patients who had successfully received treatment of PCI and belonged to Qi deficiency and blood stasis syndrome were concluded in the study. The patients were divided into a group of patients suffering from PMI（n＝16）and a normal group of patients without PMI（n＝60）. All patients received the examination of traditional Echocardiography and VVI at pre-PCI and 24 h post-PCI to evaluate the level of ventricular wall motion，cardiac structural and left ventricular systolic function. Results：In comparison of systolic strain，the levels of patients suffering from PMI had a significant decline from pre-PCI to 24 h post-PCI in the region of myocardial infarction（P＜0. 05），but there were no significant changes in normal group. In comparison of systolic strain rate，the levels of patients suffering from PMI had a significant decline from pre-PCI to 24 h post-PCI in the region of myocardial infarction（P＜0. 05），but there were no significant changes in normal group. In terms of traditional Echocardiography，none of the group had a significant change in related parameters from pre-PCI to 24 h post-PCI.

Conclusion：VVI may have a contribution to early detection of PMI，but more studies are needed to verify it.

Key Words Velocity vector imaging；Percutaneous coronary intervention；Peri-procedure myocardial injury；Qi deficiency and blood stasis syndrome

速度向量成像（Velocity Vector Imaging，VVI）技術(shù)是研究心肌力學(xué)、分析局部心功能的新技術(shù)手段，該技術(shù)能夠在傳統(tǒng)超聲二維圖像基礎(chǔ)上不受多普勒角度依賴的限制開展，可以顯著提升臨床評估心肌運動的能力。PCI圍手術(shù)期心肌損傷（Peri-procedure Myocardial Injury，PMI）是擇期PCI術(shù)后一種常見的并發(fā)癥，目前主要通過術(shù)后心臟生物標志物或心肌酶的釋放程度來評估心肌損傷情況，但能否通過影像學(xué)方法早期發(fā)現(xiàn)PMI，目前研究尚少。本研究應(yīng)用VVI技術(shù)檢測成功接受PCI治療患者術(shù)前、術(shù)后心肌運動變化，初步評價VVI技術(shù)在研究PMI方面的應(yīng)用。

1　研究對象

1. 1 病例來源 2015年3月至2015年11月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院成功接收PCI治療并且中醫(yī)證屬氣虛血瘀證的不穩(wěn)定性心絞痛患者。

1. 2 診斷標準

1. 2. 1 西醫(yī)診斷標準 不穩(wěn)定性心絞痛診斷標準主要參考ACCF／AHA2012年頒布的《不穩(wěn)定性心絞痛-非ST段抬高心肌梗死患者管理指南》［1］；PMI的診斷標準主要參考ESC／ACCF／AHA／WHF2012年頒布的《心肌梗死通用定義第三版》［2］；PCI操作依據(jù)主要參考中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會介入心臟病學(xué)組2012年頒布的《中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南》［3］。

1. 2. 2 中醫(yī)診斷標準 中醫(yī)胸痹心痛病氣虛血瘀證診斷標準主要參考《中華人民共和國國家標準—中醫(yī)臨床診療術(shù)語證候部分》［4］。

1. 3 病例選擇標準

1. 3. 1 納入標準 1）年齡在18～85歲；2）符合不穩(wěn)定性心絞痛診斷標準；3）同意接受冠脈造影及冠脈介入治療；4）符合中醫(yī)胸痹心痛病氣虛血瘀證候診斷標準；5）自愿簽署知情同意書。

1. 3. 2 排除標準 1）穩(wěn)定性心絞痛或急性心肌梗死；2）需要行急診PCI的患者；3）需要行冠狀動脈旁路移植術(shù)的患者；4）嚴重心功能不全（左室射血分數(shù)＜30%）；5）合并其他能引起CK-MB、TnT水平升高的疾病，如心肌炎、心肌病；6）惡性腫瘤或血液性疾病。

2　研究方法

2. 1 病例入組 由兩名經(jīng)過培訓(xùn)的具有副高級以上職稱的醫(yī)師參考上述納入和排除標準收錄患者；全部介入操作由兩名具有專業(yè)技術(shù)資格的醫(yī)師嚴格按照國內(nèi)PCI技術(shù)操作規(guī)范進行。

2. 2 指標檢測方法 對所有納入患者分別于術(shù)前和術(shù)后24 h由具有超聲心動操作資質(zhì)的第三方專業(yè)技術(shù)人員采集納入患者超聲心動信息。采用飛利浦公司的IE33超聲心動儀，心臟變頻探頭，頻率為1 ～5MHz。受檢者左側(cè)臥位，平靜呼吸，接受常規(guī)M型、二維及多普勒超聲心動圖檢查，同步顯示心電圖，仔細調(diào)整探頭位置和超聲儀器的各項參數(shù)如深度、增頻、增益和差異增強等條件，盡可能取得最清晰的二維圖像。探查胸骨旁長軸切面和三個標準心尖切面觀（四腔、兩腔、三腔），記錄左室舒張末內(nèi)徑（LVEDD）、舒張末期左室后壁厚度（LVPW）、室間隔厚度（IVS）、左室射血分數(shù)（EF）及舒張早期血流峰值（E）和舒張晚期血流峰值（A）之比，其中EF通過Simpson雙平面法計算獲取。將超聲心動測值取3個連續(xù)心動周期并刻錄于光盤，然后進行脫機分析，采集VVI研究指標。本研究選擇應(yīng)變（ε）、應(yīng)變率（SR）作為VVI觀測指標。

2. 3 統(tǒng)計方法 采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 15. 0（PN： 32119001，SN：5045602）進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示。2組呈正態(tài)分布且方差齊性的連續(xù)性變量組間比較采用t檢驗。多組呈正態(tài)分布且方差齊性的連續(xù)性變量組間比較采用完全隨機化設(shè)計方差分析（One-way ANOVA），多組間兩兩比較采用SNK-q檢驗。非正態(tài)分布連續(xù)性變量組間比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗，當(dāng)期望頻數(shù)＜5，采用Fisher確切概率檢驗。P＜0. 05認為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3　研究結(jié)果

3. 1 患者一般情況 最終納入76名受試患者，其中術(shù)后發(fā)生了PMI患者16名，男10名，女6名，平均年齡（65. 67±3. 63）歲；未發(fā)生PMI患者60名，男42名，女18名，平均年齡（63. 17±3. 68）歲。

3. 2 傳統(tǒng)超聲心動主要參數(shù)變化 研究顯示，術(shù)前和術(shù)后24 h 2組傳統(tǒng)超聲心動主要參數(shù)（LVEDD、LVPW、IVS、EF、E／A）均未見明顯動態(tài)變化（見表1）。

表1　2組超聲心動動態(tài)指標

表2　2組VVI應(yīng)變動態(tài)變化

3. 3 VVI主要參數(shù)動態(tài)變化 結(jié)果顯示，2組VVI應(yīng)變的動態(tài)變化中，發(fā)生PMI組患者術(shù)后24 h前壁、側(cè)壁、下壁、后間隔、后壁、前間隔的心尖段以及側(cè)壁和前間隔中間段的應(yīng)變相較于術(shù)前發(fā)生了明顯下降（P＜0. 05），正常組患者術(shù)前、術(shù)后應(yīng)變均未見顯著改變（見表2）。2組VVI應(yīng)變率的動態(tài)變化中，發(fā)生PMI組患者術(shù)后24 h前壁、下壁、后間隔、后壁、前間隔的心尖段以及前壁基底段的應(yīng)變率相較于術(shù)前發(fā)生了明顯下降（P＜0. 05），正常組患者術(shù)前、術(shù)后應(yīng)變率均未見顯著改變（見表3）。

表3　2組VVI應(yīng)變率動態(tài)變化

4　討論

PMI是擇期PCI術(shù)后常見的一種心肌損傷，研究顯示，其發(fā)病率在10%～30%左右，是影響PCI患者預(yù)后的一個重要危險因素。PMI的發(fā)生機制主要與手術(shù)操作（如球囊擴張和支架植入等）對血管內(nèi)皮破壞所導(dǎo)致的微循環(huán)損傷相關(guān)。目前主要通過術(shù)后心臟生物標志物或心肌酶的釋放來判斷PMI的發(fā)生，根據(jù)2012年ESC、ACCF、WHF聯(lián)合頒布的《第三版心肌梗死通用定義》［2］，PMI被定義為PCI術(shù)前肌鈣蛋白（cTn）水平正常，術(shù)后48 h內(nèi)cTn水平升高大于正常上限第99百分位數(shù)但小于正常上限第99百分位數(shù)5倍；或者術(shù)后cTn水平升高大于正常上限第99百分位數(shù)5倍但缺乏心肌缺血癥狀、冠狀動脈造影及其他影像學(xué)證據(jù)者。除了血清學(xué)的檢測，能否通過影像學(xué)方法早期發(fā)現(xiàn)PMI是目前開展較少的研究領(lǐng)域。

VVI所采用的多種跟蹤技術(shù)確定心臟的運動，比單一應(yīng)用一種方法如斑點追蹤技術(shù)更可靠，具有較高的時間和空間分辨率，可進一步提高冠心病患者局部心肌運動定量評價的準確性［5，6］。應(yīng)變和應(yīng)變率是VVI檢測中描述局部心肌變形和變形速率的指標，它們不受心肌轉(zhuǎn)動及周圍心肌組織牽拉效應(yīng)的影響，能夠準確區(qū)分心肌節(jié)段的正常或異常收縮。

本研究選擇成功接收PCI治療并且中醫(yī)證屬氣虛血瘀證的不穩(wěn)定性心絞痛患者為研究對象，結(jié)果顯示，有21. 1%的患者發(fā)生了PMI，這與國內(nèi)外研究報道結(jié)果相似。相較于傳統(tǒng)超聲心動，研究發(fā)現(xiàn)2 組PCI前后VVI觀察指標中，術(shù)后發(fā)生PMI組的患者部分心肌節(jié)段部位的應(yīng)變及應(yīng)變率較術(shù)前發(fā)生了具有統(tǒng)計學(xué)意義的變化。這提示相較于傳統(tǒng)超聲心動VVI可能對心肌微損傷的檢測具有一定的檢測功效。不過本研究作為一項探索性的觀察研究，樣本量收集有限，這可能是VVI沒有能將發(fā)生PMI組患者手術(shù)前后心肌節(jié)段全部檢測出具有統(tǒng)計學(xué)意義變化的重要原因。因此，在此基礎(chǔ)上開展合理規(guī)模的樣本量研究有待進一步深入。此外，本研究所納入患者為氣虛血瘀證的不穩(wěn)定性心絞痛患者，那么在PCI術(shù)前應(yīng)用具有益氣活血／益氣逐瘀功效的中藥方劑來干預(yù)PMI能否通過VVI進行影像學(xué)評估將是值得研究的一個方向。總之，作為一種新的超聲影像技術(shù)，VVI可能有助于PMI的早期發(fā)現(xiàn)，但相關(guān)研究仍有待深入開展。

參考文獻

［1］Jneid H，Anderson JL，Wright RS，et al. 2012 ACCF／AHA focused update of the guideline for the management of patients with unstable angina／Non-ST-elevation myocardial infarction（updating the 2007 guideline and replacing the 2011 focused update）：a report of the A-merican College of Cardiology Foundation／American Heart Association Task Force on practice guidelines［J］. Circulation，2012，126（7）：875-910.

［2］Thygesen K，Alpert JS，Jaffe AS，et al. Third universal definition of myocardial infarction［J］. Circulation，2012，126（16）：2020-2035.

［3］韓雅玲.中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南2012（簡本）［S］.中國醫(yī)學(xué)前沿雜志：電子版，2012（12）：50-59.

［4］中醫(yī)臨床診療術(shù)語疾病部分［J］.成都中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2003，26 （1）：61-62.

［5］龍濱，尹立雪.速度向量成像技術(shù)臨床研究進展［J］.中華醫(yī)學(xué)超聲雜志：電子版，2011，（10）：2228-2235.

［6］費楊華，施仲偉，許燕，等.超聲心動圖速度向量成像技術(shù)定量評估缺血心肌功能［J］.中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2008，（11）：984-988.

［7］Schiller NB，Shah PM，Crawford M，et al. Recommendations for quantitation of the left ventricle by two-dimensional echocardiography. A-merican Society of Echocardiography Committee on Standards，Subcommittee on Quantitation of Two-Dimensional Echocardiograms［J］. J Am Soc Echocardiogr，1989，2（5）：358-367.

（2016 -02 -24收稿 責(zé)任編輯：洪志強）

中圖分類號：R256. 22

文獻標識碼：A

doi：10. 3969／j. issn. 1673 -7202. 2016. 03. 002

通信作者：尚菊菊（1974. 04—），博士，副主任醫(yī)師，研究方向：中醫(yī)藥防治心血管疾病

作者簡介：李享（1988. 03—），碩士，住院醫(yī)師，研究方向：中醫(yī)藥防治心血管疾病

基金項目：國家自然科學(xué)基金項目（編號：81273741）；北京市自然科學(xué)基金項目（編號：7142077）；北京市教委科技計劃項目（編號：KM201310025027）；北京市科委十病十藥項目（編號：Z141100002214010）