晚期胰頭癌姑息性手術的術式選擇

孫萬日

(南陽市中心醫院，河南南陽473000)

晚期胰頭癌姑息性手術的術式選擇

孫萬日

(南陽市中心醫院，河南南陽473000)

目的 探討晚期胰頭癌患者姑息性手術的術式選擇。方法 回顧性分析行姑息性手術的93例晚期胰頭癌患者的臨床資料。93例患者中行膽腸吻合術25例、膽腸+胃腸吻合術39例、膽總管支架置入術15例、膽道外引流術14例；分析其術后1周血清總膽紅素水平、退黃率及并發癥情況。結果 各術式術后1周血清總膽紅素水平較術前均明顯降低；行膽腸吻合術者術后1周退黃率為67.5%±4.4%，行膽腸+胃腸吻合術者為67.5%±3.9%，行膽總管支架置入術者為66.5%±5.1%，行膽道外引流術者為66.8%±4.2%；膽腸吻合術、膽腸+胃腸吻合術、膽總管支架置入術、膽道外引流術術后并發癥的發生率分別為20.00%(5/25)、20.51%(8/39)、26.67%(4/15)、14.29%(2/14)。各術式住院期間均未出現死亡病例。結論 四種姑息性手術均能緩解晚期胰頭癌患者的臨床癥狀，應根據患者的實際情況合理選擇術式。

胰頭癌；姑息性手術；術式選擇

胰頭癌是臨床常見的消化系統惡性腫瘤[1]，其早期癥狀輕微，無特征性臨床表現。患者就診時多處于中晚期，中位生存時間僅6個月，5年生存率低于20%[2～4]。多數中晚期胰頭癌患者已失去根治性切除的機會[5～7]，只能采用姑息性手術緩解臨床癥狀。膽腸吻合術、膽腸+胃腸吻合術、膽總管支架置入術和膽道外引流術為姑息性手術的主要術式，目前臨床對各術式的選擇尚無統一定論。2012年3月～2015年1月，我們對93例晚期胰腺癌患者行姑息性手術，現分析其臨床資料，旨在為臨床合理選擇術式提供依據。

1 臨床資料

同期選擇我院收治的晚期胰頭癌患者93例，均經術后組織病理檢查明確診斷。術前檢查或術中探查發現腫瘤已侵犯門靜脈、腸系膜血管或肝臟，并且腹腔內存在廣泛淋巴結轉移，無法行根治性手術。膽總管支架置入術、膽道外引流術和膽腸吻合術三種術式的主要目的是解除膽道梗阻，膽腸+胃腸吻合術的主要目的是解除膽道梗阻、預防胃十二指腸梗阻。93例患者中，行膽腸吻合術25例，男15例、女10例，年齡(55.8±13.9)歲；癥狀及體征：黃疸25例(輕度16例、中度9例)，腹痛(中上腹部飽脹不適、隱痛、鈍痛、脹痛等)21例，消瘦5例；血清總膽紅素(TBIL)水平：術前為(209.6±128.4) μmol/L，術后1周為(198.4±119.1) μmol/L，術后1周退黃率[8]為67.5%±4.4%。行膽腸+胃腸吻合術39例，男21例、女18例，年齡(54.2±13.7)歲；癥狀及體征：黃疸39例(輕度22例、中度17例)，腹痛33例，消瘦10例；血清TBIL水平：術前為(208.2±127.1) μmol/L，術后1周為(197.5±117.2) μmol/L，術后1周退黃率為67.1%±4.1%。行膽總管支架置入術15例，男9例、女6例，年齡(54.8±14.1)歲；癥狀及體征：黃疸15例(輕度9例、中度6例)，腹痛13例，消瘦4例；血清TBIL水平：術前為(220.2±126.4) μmol/L，術后1周為(197.8±119.1) μmol/L，術后1周退黃率為68.1%±4.3%。行膽道外引流術14例，男8例、女6例，年齡(55.2±13.9)歲；癥狀及體征：黃疸14例(輕度7例、中度7例)，腹痛11例，消瘦5例；血清TBIL水平：術前為(209.4±127.5) μmol/L，術后1周為(198.1±118.2)μmol/L，術后1周退黃率為70.9%±4.5%。所有患者術后膽道梗阻癥狀得到緩解，腹痛均有不同程度減輕。術后并發癥發生率：行膽腸吻合術者為20.00%(5/25)，分別為胰瘺2例、腹腔出血2例、腹痛1例；行膽腸+胃腸吻合術者為20.51%(8/39)，分別為胰瘺4例、腹腔出血3例、腸道出血1例；行膽總管支架置入術者為26.67%(4/15)，分別為胰瘺2例、腹腔出血2例；行膽道外引流術者為14.29%(2/14)，分別為胰瘺1例、腹腔出血1例。住院期間無死亡病例。

2 討論

膽道外引流術總體分為外引流術和內引流術，該術式具有創傷小、恢復快、減黃效果確切等優點，主要用于黃疸較嚴重者。但患者會因膽汁大量丟失導致嚴重水、電解質紊亂，且需常年攜帶引流管，多數患者難以接受[9，10]。對于不能耐受長時間手術或高齡且全身情況差者，膽腸間置管內引流術是理想術式，該術式可避免膽汁外引流術的缺點，創傷小，患者耐受好，遠期減黃效果理想，并發癥少。手術操作時應盡量縮短置管暴露于腹腔中的長度，以減少滲漏；引流管徑應與膽總管內徑相適應；切開膽總管部位盡量遠離腫瘤邊緣，防止切開處愈合不良繼而引起膽汁滲漏，或短期內腫瘤侵犯膽總管造瘺口；同時注意固定置入空腸的管長度，防止滑脫。

膽腸吻合術可分為膽囊空腸吻合術和膽管空腸吻合術。膽囊空腸吻合術具有操作相對簡單、手術時間短、機體損傷程度小等優點[11]，但具有以下缺點：①不少患者的膽囊管開口在膽總管下側，距離十二指腸較近，易受到較大腫瘤及轉移淋巴結的壓迫，繼而形成梗阻；②術中對膽囊管通暢的判斷難度較高，需在術中行造影檢測，導致治療時間延長、治療費用增加；③不適用于膽囊伴發炎癥、結石、非充盈或無功能患者；④術后膽囊內流出的膽汁較黏稠，易阻塞引流管，復發性黃疸和膽管炎等并發癥發生率高[12]。膽管空腸吻合術吻合口位置較高，能避免受到腫瘤或轉移淋巴結壓迫形成的梗阻；且大直徑吻合口能抑制和降低反流性膽管炎的發生，減輕對肝臟的損害。單純膽囊空腸吻合術的應用范圍較廣，有操作時間短、損傷小等優勢，但該術式術后膽道易受到較大腫瘤或轉移的淋巴結壓迫，導致膽道梗阻的發生，難以保證膽囊管持續暢通，術后黃疽、膽管炎的復發率較高。膽囊空腸吻合術結合胃空腸吻合術能夠很好地解決上述兩種術式存在的不足，從而解決十二指腸梗阻的問題。有文獻報道，膽囊空腸吻合術+胃空腸吻合術能防止膽腸及胃腸轉流，可避免十二指腸梗阻的發生，特別適合伴有消化功能障礙者[13]。胰腺癌膽汁轉流術后繼發十二指腸梗阻，再次手術聯合行胃空腸吻合術時手術死亡率高、術后生存時間短；但首次手術時行膽囊空腸吻合術+胃空腸吻合術并不增加患者的手術死亡率，且能延長患者的術后生存時間[14]。

膽總管支架置入術是近年新興的一種姑息性手術方式。該術式屬于微創手術，對機體損傷程度輕，可加快患者康復速度，但支撐管隨時間推移可能會堵塞，易誘發黃疸、十二指腸梗阻。此外，該手術能降低患者血清膽紅素水平，對梗阻性黃疸的減黃效果較好，因而適用于血清膽紅素水平較高者[15]。目前臨床上膽總管支架置入術多用于生存時間較短及老年、體弱以及血清膽紅素水平較高者。

分析本研究資料，我們認為四種姑息性手術以膽腸+胃腸吻合術最為實用。對一般情況較好、心肺等臟器功能允許手術者應盡量同時施行膽腸轉流術+胃腸轉流術。在選擇術式時，膽腸轉流術以膽囊空腸吻合術為佳；胃腸轉流術以胃空腸吻合術為宜。如患者一般情況差，不能耐受手術，減黃方法應以膽總管支架置入術和經皮肝穿刺膽道內置管引流術為佳，并可在膽道無感染的情況下行膽汁回輸；患者一般情況好轉后，再次行膽腸+胃腸吻合術。

綜上所述，四種姑息性手術均能緩解晚期胰頭癌患者的臨床癥狀，術中應根據患者實際情況合理選擇術式。

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