糖皮質激素對食管內鏡黏膜下剝離術術后食管狹窄的預防作用

仝建軍,薛建波,徐　濤,馬　麗

(北京市大興區人民醫院 消化科,北京,102600)

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糖皮質激素對食管內鏡黏膜下剝離術術后食管狹窄的預防作用

仝建軍,薛建波,徐濤,馬麗

(北京市大興區人民醫院 消化科,北京,102600)

關鍵詞:糖皮質激素; 食管狹窄; 食管內鏡黏膜下剝離術; 早期食管癌; 癌前病變

食管癌主要由食管上皮惡性腫瘤發展而來，發病率與致死率均較高[2]。研究[2]指出，患者生存期與腫瘤分期密切相關，在食管癌早期即開展手術治療,5年生存率高達90～100%。目前對食管早癌或癌前病變多推薦應用內鏡技術治療，如ESD術等，不僅能明顯縮短住院時間，減少患者痛苦，也有助于減少并發癥、提升患者術后生活質量。但術后黏膜缺損可能導致食管狹窄，影響患者吞咽功能。本研究探討內鏡下注射糖皮質激素對預防ESD術后食管狹窄的效果，報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2011年10月—2015年10月本院收治的擬行ESD術治療的食管早癌或癌前病變患者60例，經手術治療后隨機均分為2組。觀察組30例，男22例，女8例，年齡41～71歲，平均(61.2±8.1)歲；上段病變2例，中段病變19例，下段病變9例；重度不典型增生18例，食管早癌12例；缺損黏膜占管徑1/2～2/3者15例,2/3～3/4者8例,>3/4者5例，環周或近環周者2例。對照組30例，男21例，女9例，年齡40～73歲，平均(61.8±7.8)歲；上段病變1例，中段病變18例，下段病變11例；重度不典型增生14例，食管早癌16例；缺損黏膜占管徑1/2～2/3者14例，2/3～3/4者9例，>3/4者4例，環周或近環周者3例。納入及排除標準:黏膜剝去范圍≥食管管周50%; 未出現淋巴結轉移；未合并心肺功能嚴重不全；未合并全身經脈麻醉及手術禁忌證；未合并其他食管疾病；排除妊娠及哺乳婦女。

1.2預防方法

對照組術后不予特殊處理，僅對剝離面近環周或完全環周的患者，在ESD術后立即常規置入全覆膜金屬支架，直徑18 mm,長度25～180 mm,支架均在術后8周取出。觀察組在此基礎上內鏡黏膜下注射糖皮質激素曲安奈德，分別于術后第3、7、10天應用10 mg/mL曲安奈德(浙江仙琚制藥股份有限公司生產，國藥準字H33020825,1 mL:10 mg)于黏膜缺損處注射，每點注射0.2 mL,點與點上下左右均間隔1 cm左右，注射點數取決于缺損大小，術中注射時確保在有阻力時操作，避免出現穿孔，術前均空腹8～12 h,術后禁食1 d,并行抑酸止血治療。

1.3觀察指標

原則上所有患者均于術后12周復查時統計數據，但部分患者可能于12周之前即出現食管狹窄，此類患者提前接受內鏡下探條擴張，并于擴張前統計各項數據。指標包括:① 行胃鏡檢查，觀察并統計管腔直徑; ② 記錄吞咽困難癥狀，并以Atkinson評級評價癥狀嚴重程度; ③ 以EORTC QLQ-OES18量表評估患者生活質量; ④ 統計隨訪期間并發癥情況。其中Akinson分級標準:0級指無吞咽困難; 1級指進食固體食物時可能出現吞咽困難; 2級指只能進食半流食或軟質食物; 3級指只能進食流質; 4級指完全無法進食。判定2級及以上為食管狹窄。

1.4統計學方法

應用SPSS 19.0處理數據，計量資料按均數±標準差表示，組間行t檢驗，計數資料計算構成比(%)，組間行卡方檢驗、Fisher確切概率校驗及秩和檢驗，均以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

觀察組術后管腔直徑為(1.6±0.3) cm,顯著大于對照組的(1.1±0.4) cm(P<0.05); 觀察組EORTC QLQ-OES18評分為(25.1±4.0)分，顯著低于對照組的(30.5±5.1)分(P<0.05)。觀察組吞咽困難Atkinson分級為0級18例,1級10例,2級1例,3級1例,4級0例；對照組為0級6例，1級16例，2級3例,3級3例,4級2例。觀察組吞咽困難Atkinson分級顯著優于對照組(P<0.05)。觀察組食管狹窄發生率為6.7%,顯著低于對照組的26.7%(P<0.05)。排除食管狹窄后，觀察組術后出現輕度胸痛2例(6.7%),對照組術后出現3例輕度胸痛(10.0%),未見其他并發癥。除外食管狹窄后，2組并發癥發生率無顯著差異(P>0.05)。

3討論

ESD手術可以完整徹底地切除食管良性腫瘤，且對浸潤至固有層的腫瘤及大型上皮內高級別瘤變有更高的治愈可能性，在食管鱗狀細胞癌的治療中該術式也有較廣泛的應用[3]。該術式是在內鏡下黏膜切除術(EMR)的基礎上發展而來的，相較于EMR，其具備更廣泛的適應證，可人為控制切除病變的大小及形狀，能一次性切除大型病灶，且能夠治療合并潰瘍的病變。但ESD術后容易出現食管狹窄[4],這嚴重影響了此術式的應用效果。食管狹窄的主要臨床癥狀是吞咽困難，嚴重者還可能出現惡心嘔吐、體質量下降及惡液質等表現[5]。

ESD術后食管狹窄的形成機制尚未完全闡明，目前多認為食管黏膜缺損在其形成中起到了重要作用。食管黏膜上皮具有屏障功能，術后此功能長期受損所引起的感染、炎癥等均與食管狹窄有關。鞠輝等[6]研究指出，食管環周黏膜缺損面積越大，術后出現食管狹窄的可能性越高。另有研究[7]指出，切除標本最大徑、是否行支架植入等均與術后食管狹窄有關。在食管愈合期間，纖維化及食管瘢痕的形成也被認為是食管狹窄的主要原因，對中空器官而言，早期上皮形成及促炎癥反應的最小化是阻止狹窄的重要因素。當缺損部位炎癥消失后，血管及纖維即開始明顯增生，這使得黏膜下層被膠原纖維大量代替，進而導致未被手術破壞的固有肌層肌纖維逐步纖維化，而纖維組織的形成會導致食管壁彈性及順從性下降，進而出現食管狹窄。研究[8]顯示，食管狹窄多發生在ESD術后2～4周，這與固有肌層纖維化形成的時間基本相近，亦提示黏膜下層及固有肌層的纖維化在食管狹窄的形成中有重要作用。由此可見，黏膜層炎癥反應的缺失可能有助于避免固有基層的損害及過度纖維化，進而預防食管狹窄。

糖皮質激素能夠減輕組織損傷，抑制炎性細胞的聚集，耿慧琴[9]研究證實吸入糖皮質激素有助于抑制呼吸道局部炎性反應；另外，糖皮質激素還能夠直接抑制膠原合成、促進膠原分解，進而避免術后食管瘢痕形成；同時，糖皮質激素還可降低脯氨酸羥化酶活性、提升膠原蛋白酶活性，這有助于促進黏膜損傷的愈合；其還能夠直接阻止細胞遷移及活化，進而抑制阻止纖維化。既往有通過口服糖皮質激素預防ESD術后食管狹窄的報道[10]，顯示其確有一定應用價值，但口服方案可能導致多種并發癥，如引起血糖紊亂、提升心腦血管疾病風險等。本研究觀察組行內鏡黏膜下局部注射糖皮質激素，結果顯示并不會增加食管狹窄以外的并發癥發生率，這表明黏膜下注射糖皮質激素具備良好的安全性。觀察組術后食管管腔直徑更大、生活質量更好，且吞咽困難情況明顯好于對照組，提示其具備較好的預防效果。

參考文獻

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收稿日期:2016-01-21

中圖分類號:R 571

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)15-153-02

DOI:10.7619/jcmp.201615056