老年重癥肺部感染患者血清降鈣素原表達(dá)水平及對機械通氣撤機結(jié)局的預(yù)測價值

陳　燦

(西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬三二○一醫(yī)院 呼吸內(nèi)科, 陜西 漢中, 723000)

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老年重癥肺部感染患者血清降鈣素原表達(dá)水平及對機械通氣撤機結(jié)局的預(yù)測價值

陳燦

(西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬三二○一醫(yī)院 呼吸內(nèi)科, 陜西 漢中, 723000)

摘要:目的觀察老年重癥肺部感染患者血清降鈣素原(PCT)表達(dá)水平，探討其對機械通氣撤機結(jié)局的預(yù)測價值。 方法選取重癥肺部感染老年患者50例為重癥組，輕中重度肺部感染老年患者30例為非重癥組，另選取同期體檢健康患者30例為對照組。對比3組入院24 h內(nèi)血清PCT、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平，以及重癥組不同病原體感染患者上述指標(biāo)差異。觀察重癥組48 h內(nèi)的撤機結(jié)局，分析撤機前血清PCT、hs-CRP和白細(xì)胞計數(shù)(WBC)水平對撤機結(jié)局的預(yù)測價值。結(jié)果① 重癥組血清PCT顯著高于非重癥組和對照組(P<0.05)。② 重癥組細(xì)菌性感染30例，病毒性感染 13 例，支原體感染7例，重癥組細(xì)菌性感染患者血清PCT和WBC顯著高于病毒性感染和支原體感染患者(P<0.05)，hs-CRP比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。③ 重癥組撤機成功39例，撤機失敗11例；撤機前血清PCT的ROC曲線下面積為0.812，最佳截點值為0.80 ng/mL，敏感度為82.0%，特異度為76.0%。結(jié)論 血清PCT可以作為老年重癥肺部感染患者的輔助診斷指標(biāo)，且對患者撤機結(jié)局有一定的預(yù)測價值。

關(guān)鍵詞:肺部感染; 降鈣素原; 超敏C反應(yīng)蛋白; 白細(xì)胞計數(shù); 細(xì)菌感染; 機械通氣; 撤機

老年人因器官功能和免疫力低下、咳嗽反射和黏膜清除能力減弱，加上合并心血管疾病、糖尿病、腎功能不全等慢性疾病，極易引發(fā)肺部感染。該病發(fā)展過程中可導(dǎo)致呼吸道黏膜炎癥、肺泡壁充血水腫和肺泡腔內(nèi)充滿炎性滲出物，影響肺通氣和氣體交換，而肺功能障礙導(dǎo)致的低氧血癥是多器官功能衰竭的重要誘因[1-2]。老年重癥肺炎臨床表現(xiàn)多不典型，常用白細(xì)胞計數(shù)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)等指標(biāo)作為診斷和病情監(jiān)測的依據(jù)。血清降鈣素原(PCT)已成為全身細(xì)菌感染診斷和鑒別診斷的一項新的指標(biāo)[3], 且研究[4]提示，血清PCT升高幅度和感染的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。本研究探討了不同程度肺部感染老年患者血清PCT表達(dá)水平，以及其對重癥肺部感染患者撤機結(jié)局的預(yù)測價值，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年3月—2015年5月西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院住院治療重癥肺部感染老年患者50例，設(shè)為重癥組；輕中度肺部感染老年患者30例，設(shè)為非重癥組。重癥肺部感染依據(jù)《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》[5]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)診斷。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 年齡<60歲。② 合并其他系統(tǒng)感染性疾病，如嚴(yán)重免疫功能低下，肝及心腦血管疾病患者，消化及泌尿系統(tǒng) 感染等。③ 自身免疫性疾病引起的肺部病變、肺血管性病變，心力衰竭引起的肺水腫、氣道阻塞引起的肺不張、支氣管肺癌等疾病。④ 入組前1個月內(nèi)使用免疫抑制劑或使用激素治療的患者。⑤ 胸部外科手術(shù)史患者。重癥組男31例，女19例；年齡61～88歲，平均(74.45±6.92)歲。非重癥組男17例，女13例；年齡63～86歲，平均(73.29±5.99)歲。另選取同期體檢健康者30例為對照組。3組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬均知情同意。

1.2方法

3組均于入院后24 h內(nèi)空腹?fàn)顟B(tài)下抽取外周靜脈血4 mL, 檢測白細(xì)胞計數(shù)(WBC)、血清hs-CRP和PCT表達(dá)水平，收集重癥組痰液進(jìn)行痰培養(yǎng)。另外，重癥組于機械通氣撤機前再次檢測WBC、血清hs-CRP和PCT表達(dá)水平。采用血細(xì)胞分析儀檢測WBC，速率散射比濁法測定血清hs-CRP水平；電化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測血清PCT。

1.3觀察指標(biāo)

① 比較入院后24 h內(nèi)3組血清PCT、hs-CRP水平和WBC差異; ② 觀察重癥組痰培養(yǎng)結(jié)果，對比不同病原體感染患者血清PCT、hs-CRP水平和WBC差異; ③ 重癥組機械通氣撤機48 h內(nèi)的撤機結(jié)局，對比不同撤機結(jié)局患者撤機時血清PCT、hs-CRP水平和WBC差異，于自主呼吸試驗(SBT)測量。拔除氣管插管后48 h不需呼吸機輔助通氣者為撤機成功，48 h 內(nèi)重新插管恢復(fù)機械通氣為撤機失敗。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理

2結(jié)果

2.13組入院24 h內(nèi)血清PCT、hs-CRP水平和WBC差異

重癥組和非重癥組WBC和血清hs-CRP水平顯著高于對照組(P<0.05)，但2組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；重癥組血清PCT顯著高于非重癥組和對照組(P<0.05), 見表1。

與對照組比較, *P<0.05; 與非重癥組比較, #P<0.05。

2.2重癥組不同病原體感染患者血清PCT、hs-CRP水平和WBC比較

根據(jù)痰液培養(yǎng)結(jié)果，重癥組50患者分為細(xì)菌性感染30例，病毒性感染 13 例，支原體感染7例。重癥組細(xì)菌性感染患者血清PCT和WBC顯著高于病毒性感染和支原體感染(P<0.05)，但病毒性感染、支原體感染患者的血清PCT和WBC水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。不同病原體感染患者h(yuǎn)s-CRP比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

與支原體感染比較, *P<0.05; 與病毒性感染比較, #P<0.05。

2.3撤機前PCT、hs-CRP和WBC水平對撤機結(jié)局ROC曲線分析

重癥組撤機成功39例，撤機失敗11例，撤機前，撤機成功患者血清PCT、hs-CRP和WBC分別為(0.86±0.11)ng/mL，(6.95±3.77)mg/L和(8.74±4.73)×109/L，撤機失敗患者分別為(3.92±2.11)ng/mL，(7.45±3.54)mg/L和(9.01±4.55)×109/L。撤機前血清PCT的ROC曲線下面積為0.812，最佳截點值為0.80 ng/mL，此時敏感度為82.0%，特異度為76.0%。撤機前hs-CRP的ROC曲線下面積為0.312，WBC的ROC曲線下面積為0.334，均不能有效預(yù)測撤機結(jié)局。

3討論

老年人機體免疫功能低下、遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)減弱，肺部感染時僅以其他系統(tǒng)的癥狀為主要表現(xiàn)，而常無呼吸系統(tǒng)及發(fā)熱癥狀，易于掩蓋病情或與其他疾病相混淆，且實驗室指標(biāo)不典型，近半數(shù)病例的WBC計數(shù)、hs-CRP不增高[6-7]。PCT是一種無激素活性的降鈣素前肽物質(zhì)，在正常情況下，PCT在血清中含量極低(<0.1 ng/mL)[8]。近年來，研究[9]表明細(xì)菌感染時血清PCT濃度迅速升高，為早期鑒別細(xì)菌性感染靈敏度、特異性均較好的指標(biāo)。其確切機制目前尚未明確，感染時PCT濃度升高比目前常用的炎性因子的出現(xiàn)更為迅速，2 h時即能通過血清檢測到，6 h時呈持續(xù)升高，8～24 h時維持在較高水平[10]。此外，與血清PCT檢測方法簡便，血漿半衰期僅為25～30 h[11]，而CRP恢復(fù)正常水平所需時間較長，且CRP在感染更嚴(yán)重的階段則不會進(jìn)一步升高，因此，動態(tài)監(jiān)測PCT濃度變化能更好地判定療效及預(yù)后。本研究中，重癥組血清PCT顯著高于非重癥組，但2組WBC計數(shù)和hs-CRP等差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示PCT水平對病情嚴(yán)重程度具有較好的評估作用。

細(xì)菌感染是老年患者肺部感染最常見原因，而復(fù)雜的病原體構(gòu)成給臨床抗菌治療方案的造成很大的困擾。另一方面，臨床細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)結(jié)果往往較慢，醫(yī)師經(jīng)驗性采用抗生素治療會導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性增加風(fēng)險[12-13]。本研究中，重癥組細(xì)菌感染患者PCT水平顯著高于病毒感染和支原體感染者。有研究表明，脂多糖(LPS)、促炎癥細(xì)胞因子IL-1β等會激活脂肪細(xì)胞分泌PCT，而病毒感染時血漿中IFN-γ升高，對PCT的分泌產(chǎn)生抑制作用[14]，這可能是病毒感染者血清PCT濃度明顯低于細(xì)菌感染者的原因。

機械通氣能是重癥肺部感染患者呼吸支持有效手段，能為針對呼吸衰竭病因的治療爭取時間和創(chuàng)造條件，當(dāng)患者恢復(fù)自主呼吸時則應(yīng)及時撤機。目前主要靠臨床綜合判斷、撤機前SBT和相關(guān)指標(biāo)判斷撤機時機[15]，本研究通過繪制撤機前PCT、hs-CRP、WBC與撤機結(jié)局的ROC曲線，結(jié)果顯示，僅撤機前PCT具有潛在預(yù)測價值，其對應(yīng)的ROC曲線下面積為0.812，最佳截點值為0.80 ng/mL。但由于本研究樣本含量較小，因此血清PCT是否能成為重癥肺部感染患者撤機參考指標(biāo)有待進(jìn)一步研究。

參考文獻(xiàn)

[1]Bordon J, Aliberti S, Fernandez-Botran R, et al. Understanding the roles of cytokines and neutrophil activity and neutrophil apoptosis in the protective versus deleterious inflammatory response in pneumonia[J]. Int J Infect Dis, 2013, 17(2): e76-e83.

[2]朱晨, 陳淑賢, 鐘帆, 等. 肺部感染患者住院費用及病死率的影響因素分析[J]. 中國感染控制雜志, 2015, 14(4): 249-253

[3]許長瓊, 王偉, 高霞. 降鈣素原對老年肺部感染的診斷價值及預(yù)警作用[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2014, 23(14): 1553-1554

[4]Musher D M, Bebko S P, Roig I L. Serum procalcitonin level, viral polymerase chain reaction analysis, and lower respiratory tract infection[J]. J Infect Dis, 2014, 209(4): 631-633.

[5]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會. 社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2006, 29(10): 651-655

[6]曹卓, 葉再挺. 老年患者肺部感染臨床特點觀察[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2013, 23(8): 1797-1798.

[7]王敏, 鄭世良, 程善光. 降鈣素原和C反應(yīng)蛋白對老年人下呼吸道感染病情嚴(yán)重程度及預(yù)后評估的價值[J]. 中國全科醫(yī)學(xué), 2012, 15(15): 1695-1697.

[8]季娟娟, 孫耕耘. 降鈣素原與呼吸道感染性疾病[J]. 中華肺部疾病雜志: 電子版, 2012, 5(5): 462-466.

[9]Lee S H, Chan R C, Wu J Y, et al. Diagnostic value of procalcitonin for bacterial infection in elderly patients-a systemic review and meta‐analysis[J]. Int J Clin Pract, 2013, 67(12): 1350-1357.

[10]Wacker C, Prkno A, Brunkhorst F M, et al. Procalcitonin as a diagnostic marker for sepsis: a systematic review and meta-analysis[J]. Lancet Infect Dis, 2013, 13(5): 426-435.

[11]Yang Y, Li L, Qu C, et al. Diagnostic Accuracy of Serum Procalcitonin for Spontaneous Bacterial Peritonitis Due to End-stage Liver Disease: A Meta-analysis[J]. Medicine, 2015, 94(49): e2077.

[12]王玫紅, 懷麗梅, 趙鑫亮. 老年肺部感染患者病原菌耐藥性分析及治療策略[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2013, 23(2): 298-300.

[13]Linhares I, Raposo T, Rodrigues A, et al. Frequency and antimicrobial resistance patterns of bacteria implicated in community urinary tract infections: a ten-year surveillance study (2000-2009)[J]. BMC Infect Dis, 2013, 13(1): 19-27

[14]Chou D H C, Holson E B, Wagner F F, et al. Inhibition of histone deacetylase 3 protects beta cells from cytokine-induced apoptosis[J]. Chem Biol, 2012, 19(6): 669-673.

[15]佟欣, 臧彬. 影響患者機械通氣時間長短的危險因素分析[J]. 中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志, 2012, 11(3): 235-237.

The serum level of procalcitonin and its value in predicting weaning outcome of mechanical ventilation in elderly patients with severe pulmonary infection

CHEN Can

(DepartmentofRespiratoryMedicine,TheAffiliated3201HospitalofSchoolofMedicineofXi′anJiaotongUniversity,Hanzhong,Shaanxi, 723000)

KEYWORDS:pulmonary infection; procalcitonin; hs-CRP; WBC; bacterial infection; mechanical ventilation; weaning outcome of mechanical ventilation

ABSTRACT:ObjectiveTo investigate the serum level of procalcitonin (PCT) and its value in predicting weaning outcome of mechanical ventilation in elderly patients with severe pulmonary infection. MethodsA total of 50 elderly patients with severe pulmonary infection were selected as the severe group, and 30 elderly patients with mild to moderate pulmonary infection were selected as the non-severe group. Another 30 healthy people aged over 60 were enrolled as the control group. Levels of PCT, high sensitivity C-reactive protein (hs-CRP) and white blood cell (WBC) count within 24 h after admission were compared between three groups. The differences in serum levels of PCT, hs-CRP and WBC were also compared in patients with varied infectious pathogens in the severe group. The area under ROC was used to evaluate the predicting value of PCT, hs-CRP levels and WBC for weaning outcome. Results①The serum PCT level in severe group was significantly higher than that in non-severe group and control group (P<0.05). ② There were 30 cases of bacterial infection, 13 cases of viral infection and 7 cases of mycoplasma infection in severe group. The PCT level and WBC were significantly higher in patients with bacterial infection than patients with viral infection and mycoplasma infection (P<0.05).There was no significant difference in hs-CRP level between patients with varied infectious pathogens (P>0.05). ③ Out of 50 patients in severe group, 39 cases finished weaning and 6 cases failed. The area under curve of PCT was 0.812, and the optimal cut-off was 0.80 ng/mL. Sensitivity was 82.0%, and specificity was 76.0%. ConclusionSerum PCT can be used as an assistant diagnostic indicator for elderly patients with severe pulmonary infection. It shows potential value in predicting weaning outcome of mechanical ventilation.

收稿日期:2015-12-16

基金項目:中國高校醫(yī)學(xué)期刊臨床專項資金(NO: 11524340)

中圖分類號:R 563

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)11-028-04

DOI:10.7619/jcmp.201611009