經皮內窺鏡下腰椎間盤切除術治療腰椎間盤突出癥的手術技巧

宋欽勇, 唐曉杰

(濱州醫學院煙臺附屬醫院 脊柱外科, 山東 煙臺, 264100)

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經皮內窺鏡下腰椎間盤切除術治療腰椎間盤突出癥的手術技巧

宋欽勇, 唐曉杰

(濱州醫學院煙臺附屬醫院 脊柱外科, 山東 煙臺, 264100)

關鍵詞:腰椎間盤突出癥; 經皮內窺鏡; 椎間盤切除術; 開放腰椎間盤摘除術

腰椎間盤突出癥(LDH)是由于腰椎間盤發生不同程度退行性改變后，在外力作用下，纖維環破裂，髓核組織從破裂處突出或脫出于后方或椎管內，導致相鄰脊神經根受到刺激或壓迫，從而產生腰腿痛、下肢麻木等一系列臨床癥狀[1]。LDH患者大多數可經理療、髓核化學溶解法、注射皮質激素等非手術治療緩解或治愈，但仍有10%～15%的患者需要手術治療。LDH手術治療方式包括以后路椎板切除髓核摘除術為主的傳統開放手術以及多種經皮穿刺髓核切除微創手術[2-3]。傳統開放手術對脊柱結構損害較大，易導致腰椎不穩、下腰痛等并發癥[4]，但微創手術下無法直視髓核組織，適應證相對較少[5]。經皮內窺鏡下腰椎間盤切除術(PELD)將內窺鏡技術應用于LDH微創手術中，拓寬微創手術適應證[6]。本研究觀察了PELD與傳統開放手術治療LDH患者的圍術期情況和近期療效，總結PELD相關技術要點，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2013年5月—2015年1月濱州醫學院煙臺附屬醫院收治的單節段LDH患者154例。納入標準: ① 具有明顯的下肢神經根性疼痛、腰痛伴下肢放射痛等臨床癥狀; ② 經影像學檢查顯示單節段腰椎間盤突出。排除標準: ① 影像學提示節段性腰椎不穩或滑脫者; ② 腰椎關節突增生肥大、椎間盤鈣化或患有其他脊柱疾病者。結合患者一般資料和影像學檢查結果評估手術指征，根據手術方式不同分為開放手術組和PELD組。開放手術組79例，男44例，女35例；年齡19～64歲，中位年齡38歲；病程18～23個月，中位病程21.5個月；突出節段：L5～S122例，L3～42例，L4～555例。PELD組75例，男41例，女34例；年齡17～62歲，中位年齡38.5歲；病程19～24個月，中位病程22個月；突出節段：L5～S124例，L3～42例，L4～549例。2組臨床基線資料差異無統計學意義(P>0.05)。患者均簽署知情同意書。

1.2方法

PELD組術前1 d行碘過敏測試。患者取俯臥位，腹部懸空避免受壓，脊柱、髖關節、膝關節屈曲，采用1%利多卡因局部浸潤麻醉。C型臂X線正側位透視，輔助定位目標椎間盤及進針點。采用18 G脊柱穿刺針，經皮穿刺后外側入路，從患側脊柱后正中線8～12 cm處進針，與冠狀面成25～30°,沿關節突滑行，穿刺入椎間盤。注射造影劑(碘海醇注射液與亞甲藍注射液以體積比5∶1混合)1 mL, 擴張工作通道，置入內窺鏡，冷生理鹽水(每3 000 mL中含慶大霉素24萬U)持續沖洗，探查椎管及硬膜外腔。在內窺鏡監視下切除突出的椎間盤碎塊，使用微型髓核鉗摘除藍染變性髓核組織，鈥激光切除退變的纖維環。打開后縱韌帶，檢查神經根。神經根充分減壓后，沖洗、止血、無菌敷貼包扎創口。術后24 h在腰圍保護下逐步坐立和行走。開放手術組實施常規椎板開窗手術，術后120 h可開始在腰圍保護下逐步坐立和行走。此外，2組術后預防性使抗生素，并給予神經營養藥、脫水和對癥治療。

1.3觀察指標

比較2組圍術期情況，包括手術時間、術中失血量、臥床時間和住院時間。采用改良MacNab功能評價標準評價2組手術效果，分為優、良、可、差4個等級。術后隨訪，采用VAS疼痛評分比較2組手術前和術后1周腰部疼痛和下肢疼痛改善情況；采用Oswestry功能障礙指數(ODI)問卷表評估2組手術前和術后1周、1個月和1年的生活質量。

1.4統計學處理

2結果

2.12組圍術期情況和手術效果比較

2組手術時間比較差異無統計學意義(P>0.05)，但PELD組術中失血量、臥床時間和住院時間均優于開放手術組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。手術效果評價，PELD組優67例(89.33%), 良2例(2.67%), 可3例(4.00%), 差3例(4.00%), 優良率92.00%; 開放手術組優73例(92.41%), 良3例(3.80%), 可2例(2.53%), 差1例(1.27%), 優良率96.20%。2組療效比較差異無統計學意義(P>0.05)。

與開放手術組比較, *P<0.05。

2.22組手術前后疼痛改善情況比較

2組術后疼痛情況均緩解，術后腰痛及下肢痛VAS評分均顯著低于術前(P<0.05或P<0.01)，但組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.32組手術前后ODI評分比較

2組術前ODI評分比較無顯著差異(P>0.05)。術后隨訪，隨著時間延長，ODI評分呈降低趨勢，均顯著低于術前(P<0.05或P<0.01)。但同一時刻比較，2組差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

與術前比較, *P<0.05, **P<0.01。

與術前比較, *P<0.05, **P<0.01。

3討論

PELD是近幾年迅速發展的微創手術，僅需局部麻醉，無需切除椎板，對椎旁肌和韌帶幾乎無損傷，康復時間短，術后椎間盤不穩、椎間盤炎等并發癥發生率低，具有良好的應用前景。但PELD有嚴格的禁忌證，不適用于骼嵴位置較高的LDH、游離型LDH、巨大中央型LDH、脊柱不穩、骨性椎間孔和中央椎管狹窄以及突出椎間盤發生鈣化者[7-8]。此外，選擇術式時還應綜合考慮患者年齡、是否合并有脊柱病變、同部分是否有手術史等[9]。PELD對術者的操作要求較高，學習曲線更為陡峭[10]，術者需全面掌握腰椎間孔的功能解剖及病理變化，并熟練使用手術器械，若手術操作不當可能導致術中及術后并發癥，影響近遠期療效[11-12]。快速準確的穿刺能夠直達突出部位，是對壓迫神經根的髓核組織進行徹底切除的前提，因此，穿刺是PELD的關鍵操作步驟[13]。術前全面分析患者病理和影像學資料，對手術方案進行詳盡的計劃和準備，術中充分利用X線機定位，精準選擇穿刺點、角度、入路，保證穿刺位置準確，避免損傷神經根和硬脊膜囊，是提高穿刺成功率的關鍵[14]。

本研究結果顯示，在嚴格遵循手術適應證的前提下，PELD和傳統開放手術治療LDH的療效優良率及術后疼痛緩解情況無顯著差異，但PELD術中失血量、臥床時間和住院時間均顯著優于開放手術。本研究總結了PELD的技術要點，為保證手術的安全有效性，術者需做到以下幾點: ① 須經過系統化培訓，熟練掌握經皮穿刺技巧和內窺鏡操作要點; ② 掌握腰椎間盤相關的局部解剖知識，具備良好的三維分析能力; ③ 術中能夠借助X線透視準確定位; ④ 能夠進行精細操作，避免造成出行神經根及椎管內結構損傷。總之，PELD操作安全可靠、視野清晰、術中出血少、術后恢復快，能夠充分解除神經根的壓迫，是一種安全、有效的微創治療手段。

參考文獻

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收稿日期:2016-01-20

基金項目:中國高校醫學期刊臨床專項資金(11521651)

中圖分類號:R 681.5

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)11-111-03

DOI:10.7619/jcmp.201611033