子宮內外同時妊娠的診療進展

黃雪竹，安 民，聶春蓮，趙 娜 綜述，李有長△ 審校

(重慶市婦幼保健院:1.麻醉科；2.婦科 400013)

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子宮內外同時妊娠的診療進展

黃雪竹1，安 民1，聶春蓮2，趙 娜1綜述，李有長1△審校

(重慶市婦幼保健院:1.麻醉科；2.婦科 400013)

宮內妊娠；宮外妊娠；診斷；治療

子宮內外同時妊娠(heterotopic pregnancy,HP)指同時存在宮腔內妊娠與異位妊娠的現象，該病較為罕見。第1例報道于1708年在尸檢中發現[1]。HP在自然妊娠婦女中的發生率約1/30 000[2]。然而隨著不孕不育發病率增高，輔助生殖技術(assisted reproductive techniques,ART)應用隨之增多，HP發生率也顯著增加，在接受ART治療的婦女中其發生率為0.09%～1.00%[3]。HP的危險因素包括輸卵管炎癥、輸卵管機械性損傷、多次流產史、盆腔手術史及ART技術中移植胚胎數量較多等[4]。若診療不當，異位妊娠破裂可引起嚴重出血，造成孕婦血流動力學紊亂，危及孕婦及宮內正常胚胎的安全。因此，對于具有危險因素的妊娠期婦女，特別是接受ART治療的婦女，應及早發現HP，積極處理異位妊娠，避免異位妊娠帶來的不良后果，有助于宮內正常妊娠的繼續。

1 HP的發病機制

HP的發病機制尚不明確，按照發生時間可分為異期復孕及同期復孕。著床后受精卵內的滋養細胞可產生大量人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin,HCG),促進卵泡繼續發育并排卵，精子通過宮腔包蛻膜與壁蛻膜進入輸卵管與卵細胞結合形成另一枚受精卵，輸卵管在妊娠期減少正常蠕動，無法將受精卵輸送至宮腔而致其著床于輸卵管，此種為異期復孕；卵巢同時排出兩個卵細胞分別受精或1個受精卵分裂為兩個獨立的分裂球，于宮腔內及宮腔外分別著床，此種為同期復孕。炎癥、損傷等使輸卵管蠕動異常，ART過程中，若移植胚胎個數多、容量大，易引起宮腔內壓力增大，致部分胚胎游離致宮腔外，而失去正常蠕動功能的輸卵管不能將胚胎輸送回宮腔，造成HP，多屬于同期復孕。

2 HP的診斷

HP發病隱匿，為早期診斷帶來很大困難。大多數患者會經歷診療延誤，其中33.4%患者在入院前已發生異位妊娠破裂所致低血容量性休克需要輸血治療。異位妊娠的典型癥狀為：腹痛、附件包塊、腹膜刺激征及子宮增大。HP患者中約有36.6%～83.0%出現腹痛，13.0%～36.6%出現腹膜刺激征，46.3%～50.0%出現陰道流血[5]。Liu等[5]的回顧性分析研究指出，接受體外授精-胚胎移植術(in vitro fertilization and embryo transfer,IVF-ET)后， HP患者與宮內雙胎妊娠比較，術后14 d時血清HCG及黃體酮水平較低，提示可作為預測HP的獨立危險因素。部分患者因異位妊娠出血行急診手術后，仍出現妊娠反應，HCG下降較慢或不降反升，才發現同時存在宮內妊娠。因此，妊娠早期婦女，特別是孕前存在盆腔炎癥、多次人流史及接受ART治療等具有高危因素的患者，若出現腹痛、陰道流血、盆腔積液、附件包塊等癥狀時，應警惕HP可能。不少報告指出，即使接受雙側輸卵管切除的患者，行IVF-ET術后仍出現宮內合并宮角、輸卵管間質部妊娠[6]，提示即使行雙側輸卵管切除也不能排除HP可能。

HP若診斷不及時，造成異位妊娠破裂大出血，將嚴重危及孕婦及宮內正常胚胎的安全。所以，HP診療的關鍵是在孕婦生命體征平穩時及早發現以便于早期治療。經陰道超聲檢查是目前診斷HP的主要手段，其特異度為73.7%～100.0%，準確度達到89.8%～99.9%[7-8]，且檢測到異位妊娠的時期可提早到妊娠第35天，已逐漸取代腹腔鏡檢查而成為診斷異位妊娠的金指標[9]。接受ART的患者，若存在形成異位妊娠的危險因素或具有相應臨床表現，應在ET術后4～6周行經陰道超聲檢查[10]。超聲科醫師應意識到IVF-ET術后HP的可能性，即使宮腔內發現與移植胚胎數量相符的影像也不能排除HP，應仔細反復檢查[6]。

3 HP的治療

HP的治療目前缺乏統一的指南及規范，國內外多為個案報道。HP多為接受ART治療的不孕不育患者，生育愿望強烈，如何及時清除異位妊娠同時又能最大程度減少對宮內妊娠的影響，成為治療此類患者的關鍵。

3.1 手術治療

3.1.1 經腹手術 若患者術前存在較嚴重盆腔粘連，估計腹腔鏡暴露困難，可行經腹手術。宮內合并特殊部位妊娠如宮角、間質部妊娠等，開腹手術可更好地縫合、止血。Alptekin等[6]報道1例開腹手術下行右側輸卵管間質部開窗取胚術，術后妊娠順利，34周剖宮產雙胎，隨訪預后良好。

3.1.2 腹腔鏡手術 相比于經腹手術，更小的創傷、更短的手術時間、術后恢復快、下床活動早等是腹腔鏡手術的優勢，且視野較開闊，對子宮及卵巢的刺激及翻動較小，越來越多地被應用于婦科手術。鑒于腹腔鏡手術中二氧化碳(CO2)氣體的使用、建立氣腹、電凝器械等對胎兒的潛在危險性，妊娠曾經列為腹腔鏡手術的禁忌。然而，越來越多的動物實驗及臨床研究指出，妊娠并不再是腹腔鏡手術的禁忌。Koo等[11]對262例妊娠期行附件包塊切除術的患者進行回顧性分析發現，與經腹手術比較，腹腔鏡手術歷時更短、出院更快，且對妊娠結局如早產率、流產率等未產生不良影響。美國消化內鏡協會2012年發布的《孕期及哺乳期內鏡治療指南》也提出腹腔鏡在妊娠期的使用是安全的[12]。

目前腹腔鏡手術也較多地用于HP患者的治療中。Soriano等[13]回顧性分析了19例行腹腔鏡診治的HP患者，其中13例為輸卵管妊娠，3例為宮角妊娠，1例為卵巢妊娠，2例為輸卵管殘端妊娠；12例行輸卵管切除術，分娩活嬰13例，其中包括1例雙胎及1例三胞胎，流產5例。隨后對其中15名婦女進行長達2～15年的隨訪發現10名嬰兒體格發育及神經心理發育均達標，另外三胞胎處于正常值低限。Kwon等[14]報道間質部妊娠HP腹腔鏡下行輸卵管開窗取胚術，術中及術后均未發生并發癥，妊娠至足月分娩。另有研究也指出，HP患者行腹腔鏡手術后繼續妊娠至足月，分娩活嬰率達到86.7%[15]。

Phupong等[16]報道了1例無氣腹腔鏡實施HP手術，術中行異位妊娠側輸卵管切除術，術中出血量少，術后恢復良好，妊娠至足月。無氣腹腔鏡的應用減少了高碳酸血癥及電凝產生的有害氣體對宮內胚胎的潛在危害，為HP腹腔鏡手術提供了新的方向。

3.2 非手術治療 若異位妊娠未破裂出血，患者生命體征平穩，可考慮采取非手術治療。Li等[17]對5例輸卵管妊娠活胎的HP患者通過腹部超聲引導對異位的孕囊行經陰道穿刺吸除囊內妊娠組織，除1例因孕囊增大需再次抽吸外，余4例均平穩妊娠，所有患者成功分娩活嬰。特殊部位妊娠的HP也可行非手術治療。Savelli等[18]為輸卵管間質部妊娠的HP患者施行超聲引導下異位孕囊注射1 mL 10%氯化鉀，囊內胎心立即消失，成功足月分娩。也有報道局部注射高滲葡萄糖成功的案例[19]。子宮瘢痕部位妊娠的HP接受孕囊內注射氯化鉀也取得良好效果[20]。甲氨蝶呤(methotrexate MTX)因其對宮內胎兒的潛在致畸性而不建議應用于HP患者，但也有不少研究提出MTX局部注射效果良好，且并不影響妊娠結局[21-22]。非手術治療僅適用于生命體征平穩的HP患者，并且做好緊急搶救及手術準備。患者一旦出現妊娠包塊迅速增大、破裂，腹腔積液快速增多，失血性休克等情況時，應立即行手術治療。術中應迅速止血，盡量減少手術時間，并輕柔操作，以期減少對卵巢及宮內妊娠的影響。

3.3 麻醉方式 各種麻醉藥物對胚胎的致畸性及遠期心理生理發育的影響是當下研究的熱點，雖然動物實驗指出多種麻醉藥物將導致胎兒神經細胞凋亡及出生后行為缺陷[23]，但此結論是否適用于人類仍然存在較大爭議。大規模經典回顧性分析發現孕期手術及麻醉并不增加死產及出生畸形的發生率，但低出生體質量的發生率有所升高[24]。然而長期隨訪觀察指出，孕期麻醉并未增加胎兒生長發育受限的發生率[25]。針對HP患者，如果可能，應積極采取局部麻醉方式，若實施全身麻醉，應盡量縮短麻醉時間，減少全麻藥物用量，保證母體充分供氧，避免胎兒宮內缺氧。

目前各種治療方法對宮內胎兒遠期影響的相關研究較少，需要進一步大規模的臨床回顧性分析和觀察研究。何種方式更適用，應根據患者具體情況、患者自主意愿及當地醫療狀況而做出選擇。隨著現代經濟發展，人們生活方式改變，社會心理壓力增大，近年“二孩”生育政策也放開，不孕患者數量將逐漸增多，輔助生殖技術的需求也會越來越大，HP的發生率將不斷升高。如何及時適當地處理異位妊娠且盡可能減少對宮內妊娠的影響是臨床醫師面臨的關鍵問題。孕早期經陰道超聲檢查可及時發現HP。腹腔鏡手術是治療HP的有效手段。如果條件允許，特殊部位異位妊娠的非手術治療也是選擇的方法之一。采取適當的麻醉方法也將增加母嬰安全。

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黃雪竹(1986-)，住院醫師，碩士，主要從事婦產科麻醉研究。△

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10.3969/j.issn.1671-8348.2016.30.043

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1671-8348(2016)30-4303-03

2016-03-20

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