腹橫肌平面阻滯在老年手術患者中的應用*

安 民 綜述，趙 娜 審校

(重慶市婦幼保健院手術麻醉科 400013)

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·綜 述· doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.30.040

腹橫肌平面阻滯在老年手術患者中的應用*

安 民 綜述，趙 娜△審校

(重慶市婦幼保健院手術麻醉科 400013)

腹橫肌平面阻滯；老年麻醉；復合麻醉；多模式鎮痛

隨著社會老齡化發展，老年人經歷外科手術的機會也隨之增多。由于老年患者特殊的生理和病理特點，其全身并發癥增多，麻醉風險大大增加，對麻醉管理和術后鎮痛提出了更高的要求。中華醫學會指南推薦老年患者圍術期麻醉管理優先使用神經阻滯技術[1]。腹橫肌平面(transversus abdominis plane,TAP)阻滯即是一種對腹部區域組織提供有效鎮痛的神經阻滯技術。經過不斷地發展與改進，已愈來愈多地應用于各類腹部手術中，而其在老年這一特殊群體中的應用報道不多。本文就TAP阻滯對老齡手術患者麻醉管理有效性及安全性的影響及應用進行綜述。

1 老年圍術期麻醉管理特點

老年患者由于機體生理功能減退，其圍術期麻醉管理風險顯著高于青壯年患者。老年患者的循環、呼吸、認知等功能易受到全身麻醉藥物的影響[2-3]，術中低血壓、低灌注、術后認知功能障礙等不良反應的發生率也明顯增加[4-5]。因此，優化老年患者麻醉方案，促進患者術后快速康復是圍術期醫學發展的要求[6]。

最近的國內外專家共識認為，出于對老年患者各組織器官的保護，推薦在能夠滿足外科麻醉水平的條件下，優先使用神經阻滯技術[1]，包括椎管內麻醉及外周神經阻滯麻醉等方式。由于老年患者硬膜外間隙變窄，脊椎韌帶鈣化及纖維性退變，使得椎管內麻醉的穿刺與置管操作困難。其次，部分患者長期服用抗凝劑，限制了椎管內麻醉在老年人中的應用[7]。神經阻滯麻醉能夠直接作用靶向目標減輕疼痛，同時減少全麻藥物的用量，降低因此產生的并發癥，更利于患者術后快速康復，可能是老年患者更加適宜的麻醉方案。

2 腹橫肌平面(TAP)阻滯

2.1 TAP阻滯的定義及解剖基礎 TAP阻滯是一種為前腹壁皮膚、肌肉及壁層腹膜提供鎮痛的區域神經阻滯技術。正中腹壁包括腹直肌及其筋膜鞘，側腹壁包括腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌及其筋膜鞘，存在于腹內斜肌和腹橫肌之間的區域被稱為腹橫肌平面(TAP)。前腹部的皮膚、肌肉及壁層腹膜由下段的胸神經及第一腰段神經(T6-LI)支配，這些神經從椎間孔穿出，其終末分支穿入側腹壁，沿腹橫肌平面走形，在TAP內注入局部麻醉藥物即可使一側前腹壁區域產生鎮痛效果[8]。2001 年由Rafi[9]提出,經過不斷地發展與補充,目前臨床采用超聲引導下TAP阻滯，使得阻滯質量及成功率大為提高，并發癥的發生率和嚴重程度降低，提高了TAP阻滯的臨床應用價值。

2.2 TAP阻滯在老年患者中的應用

2.2.1 TAP阻滯有良好的麻醉效果 TAP阻滯可應用于下腹部手術，如疝修補術、闌尾切除術、剖宮產術、子宮切除術、腎移植術、大腸切除術及前列腺根治術等，研究表明TAP阻滯在單獨應用或者作為復合麻醉時均能發揮良好的鎮痛作用[10-12]。付群等[13]報道在老年患者下腹部手術中，使用超聲引導下TAP阻滯聯合喉罩全麻能減少麻醉用量，縮短恢復時間，不增加不良反應。Sigh等[14]報道高齡危重患者腹股溝斜疝修補術選擇TAP阻滯，其對機體生理功能干擾小，安全可靠，且不受抗凝治療的影響，術后并發癥少。Lee等[15]報道1例老齡高危患者的胃切除術中使用TAP阻滯輔助少量芬太尼取得滿意的麻醉效果。以上提示TAP阻滯能夠發揮外周神經阻滯的獨特優勢，對生理功能影響小，尤其在高齡、危重患者中使用安全性較高，麻醉效果顯著[16]。

2.2.2 TAP阻滯可作為多模式鎮痛方案 多模式鎮痛可以降低藥物的用量，減少藥物相關不良反應，達到更好的鎮痛效果。傳統術后鎮痛的方式有經硬膜外腔和靜脈自控鎮痛，均能達到一定的鎮痛效果，但同時也存在著鎮痛藥物所引發的不良反應，如惡心、嘔吐、過度鎮靜乃至呼吸抑制的風險。很多患者尤其是老年人因為術后疼痛而拒絕做早期功能訓練，增加臥床時間，使深靜脈血栓、褥瘡及墜積性肺炎等發生率增加，影響預后[17]；此外，老年患者對藥物敏感性增加，高齡、體質差、肝腎功能較差的患者更易發生呼吸、循環的抑制。由于腹部手術后的疼痛有來自腹壁切口的軀體痛及內臟牽拉反應所帶來的不適，因此TAP阻滯作為多模式鎮痛方案能取得更好的鎮痛滿意度。Tihan等[18]報道腹腔鏡直視下TAP阻滯復合麻醉用于腹腔鏡膽囊切除術的老年患者，其術后視覺模擬量表(VAS)評分相比未行TAP阻滯患者更低，安全性更高。在一項全子宮切除術術后鎮痛效果的研究比較中，TAP阻滯聯合非甾體類抗炎鎮痛藥物與單純TAP阻滯或單純使用非甾體類抗炎鎮痛藥物相比，其對術后咳嗽等運動痛也具有顯著的鎮痛效果[19]。因此，老年患者下腹部手術行TAP阻滯可能減少術后鎮痛藥的用量，不影響患者下床活動，加快功能恢復，是一種安全有效的疼痛管理模式。

2.2.3 TAP阻滯減少應激反應 手術損傷和術后疼痛誘發的應激反應是圍術期重要的生理改變之一。應激反應可引起心跳加速，血壓、血糖升高，對術后胃腸功能恢復有著嚴重影響。研究報道相比于其他部位手術，行腹腔手術時血糖水平升高顯著[20]，說明牽拉刺激腹壁時受到的應激反應較重。伍元川等[21]研究發現與單獨使用全身麻醉相比，TAP復合麻醉可減少腹腔鏡子宮切除患者術中血漿皮質醇濃度，有利于血流動力學的控制，降低術后VAS評分。Zafar等[22]研究發現在腹腔鏡結直腸術中，與單純全麻相比，TAP復合麻醉能降低應激反應的強度，縮短患者胃腸道恢復時間，從而減少平均住院時間。說明減少全麻藥物的使用及采取合理的鎮痛方式能降低疼痛應激反應，維持機體內環境穩定。但TAP阻滯的應用與能否減輕老年患者應激反應之間的關系研究較少，其對老年患者神經內分泌的影響及調節作用尚待更多的研究來證實其有效性。

3 TAP阻滯并發癥及注意事項

Jankovic等[23]報道TAP阻滯有2%的患者會發生腹腔內注射、短暫股神經阻滯，腸內血腫、刺破肝臟、脾及腎的挫傷，若進針太快可能損傷大血管。而在超聲引導下，定位準確，可實時監測穿刺針方向，直觀了解血管位置及藥物擴散情況，提高阻滯安全性及成功率。研究報道外周神經阻滯時，局部麻醉藥物羅哌卡因的使用濃度是0.2%～0.5%或1.5 mg/kg,最大劑量不超過210 mg[24]。由于老年患者對局部麻醉藥敏感性增加，清除速度下降，所以局部麻醉藥用藥要酌減，遵循低濃度、大容量原則[25]。

4 展 望

綜上所述， TAP 阻滯對老年患者是一種較為理想的麻醉方式，特別是臨床上心肺功能嚴重受損的高齡患者，或者難以耐受椎管內麻醉的老年患者，TAP阻滯通過減少阿片類及鎮靜類藥物的使用，減少藥物不良反應，改善患者預后，減少住院時間，符合術后快速恢復及舒適化醫療的要求，其應用前景廣闊。但在老齡患者中，關于局部麻醉藥物種類的選擇、濃度、容量，單次注射持續時間，以及對神經內分泌的影響還需作進一步探討，為更加安全、有效地應用TAP阻滯提供更多的臨床參考。

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重慶市衛生和計劃生育委員會科研基金資助項目(2016MSXM094)。 作者簡介：安民(1985-)，住院醫師，碩士，主要從事臨床婦產科麻醉與疼痛治療研究。△

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