國外分級診療制度的實踐經驗對我國的啟示*

祝 捷，傅譯萱，鄧世雄

(1.重慶醫科大學公共衛生與管理學院/醫學與社會發展研究中心/健康領域社會風險預警協同創新中心 400016；2.重慶醫科大學 400016)

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·衛生管理·

國外分級診療制度的實踐經驗對我國的啟示*

祝 捷1，傅譯萱1，鄧世雄2△

(1.重慶醫科大學公共衛生與管理學院/醫學與社會發展研究中心/健康領域社會風險預警協同創新中心 400016；2.重慶醫科大學 400016)

為了給城鄉居民提供更加方便、優質的醫療服務，實現方便群眾看病就醫的目標，《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》(國辦發[2015]70號)明確指出，到2020年的目標是我國應逐步形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式。分級診療制度是優化醫療資源和服務效率的一種分工合作的狀態[1]，通過合理配置醫療資源，發揮醫療服務的最佳效能，建立起以患者為中心的連續性、整合式醫療服務，和以社區為基礎的醫療衛生服務體系，保證患者的醫療服務質量[2]。致力于有效地將患者分流到適宜的醫療機構給予恰當治療，既不延誤病情，又不浪費醫療資源和醫保資金[3]。從而建立更加理想的醫療服務和消費環境，有效解決供需矛盾的醫療衛生服務機制的設計問題，構筑可持續、公平和有效的衛生保健系統，促進我國醫療衛生體制改革[4]。

1 國外分級診療的成功經驗

我國的社區首診、雙向轉診的醫療服務現正處于一個快速發展的階段，但尚未形成一套科學完善的運行體制，分級診療制度的運行依然存在障礙。早在20世紀90年代中期，英、美等發達國家就已經開始進行醫療資源縱向整合的實踐，通過大量研究證明可以提供連續有效的醫療服務，并形成社區首診、雙向轉診、分級醫療等機制，目前已被世界各國廣泛采用，對于我國分級診療制度進一步的完善也具有較大的借鑒意義。

1.1 英國的國家衛生服務體系

1.1.1 政府主導的三級醫療保障網絡 在實踐分級診療方面英國是最早、最嚴格的西方國家之一，于1948年頒布《國家衛生服務法》正式實施國家衛生服務制度(national health service，NHS)，為公民提供社會福利性質的公費醫療保障，是典型的全民醫療制度。NHS體系大致分為三級：初級衛生保健是社區全科診所，二級醫療服務是綜合性全科醫院，三級醫療服務是以急救和重大疑難疾病為主要業務的教學醫院[5]。醫療服務信息化建設，將這些醫院以及個人健康檔案與醫院之間聯網，確保時順暢的分工協作和雙向轉診。其中，社區全科診所遍布每個社區以方便居民就診，確保滿足日常疾病的預防、診治和保健等多種健康需求。政府衛生部門從診所全科醫師處為大眾購買初級保健服務，通過初級保健托管機構(primary care trusts,PCTs)，以合同形式管理全科醫師的服務，并規定包括人員配備在內的全科診所最低標準[6]。

1.1.2 嚴格的“守門人”制度 NHS體系嚴格的“守門人”制度要求英國公民或者持6個月以上簽證的外國公民都必須與全科醫師注冊簽約。為了保證“守門人”作用，每一位全科醫師都必須經過規范、嚴格的培訓考核才能進入社區全科診所為居民提供醫療衛生服務。政府每年拿出固定醫療預算全額撥款，按全科醫生服務的人口數量計算報酬定額支付豐厚的薪水。NHS中有一項明確的失業規則，全科醫師承擔醫療質量問題和費用“守門人”的責任，并與醫院共同努力控制醫療費用。醫院征得全科醫師同意的治療方案才能得到衛生局的費用報銷，而與醫院的專科醫師認真討價還價以節省醫療經費的全科醫師才會得到衛生局的繼續聘用[7]，以此穩定優秀的“守門人”隊伍。

1.2 美國的管理式醫療保健體系

1.2.1 多種醫療保險方式的保障 美國主要通過各種形式的醫療保險來解決醫療保障服務，即管理式的醫療保健體系，由醫療機構和保險公司雙方共同組織，以社會保險與商業保險相結合的方式在一定程度上緩解個人和國家的衛生服務壓力[8]。保險公司通常還會將醫院和醫生分為三類推薦給被保險人，其中核心醫療資源的醫院起付費用是1 000美金，推薦醫療資源的醫院是2 000美金，非推薦醫療資源的醫院是3 000美金；住院和門診的費用自付比例分別是10%、20%和30%。如果患者未經家庭醫院轉診，即使這些醫院屬于“核心醫療資源”，患者也必須全額自費[9]，結合差異化醫保制度引導患者分流。

1.2.2 明確的疾病分類標準 美國能夠規范轉診的最有效手段是“疾病診斷治療分類標準(diagnostic-related groups，DRGs)”，它為各種健康保薦制度中的轉診劃出了操作性較強的具體界線，并規定各種疾病住院指征和住院時間，作為病案管理和醫藥費用報銷的重要依據。當診療時患者達到標準規定的轉診階段，則必須由家庭醫生處轉往社區衛生服務機構，或者回家繼續接受社區衛生服務。如果不按規定轉診，患者就必須承擔額外時間的住院費用[10]，嚴格的轉診規則建立在明確的疾病分類標準的基礎上有效約束就診行為。

2 我國構建分級診療制度存在的主要問題

2.1 互動機制缺失 據國家衛生計生委的統計，截止2014年，全國共有25 860家醫院，總診療人次29.7億。其中，只占全國醫院總數7.56%的三級醫院，2014年的醫療服務量為14億人次之高，占全國所有醫院醫療服務總量的47.1%；而位于最底層的一級和未定級醫院有17 056家(占比65.96%)，卻僅僅提供了3.2億人次的診療量(占比10.78%)[11]。醫療資源的分布情況和醫療資源的利用結果之間的巨大差距，可見我國的分級診療并沒有順利展開，其中一個重要原因在于各級醫療服務機構之間沒有進行良性互動。基層醫療機構與大醫院缺少轉診過程的協作，各自追逐自身利益，信息聯網缺失導致診療信息無法共享，同時，缺乏完善統一的疾病診斷標準、轉診途徑和程序以及對轉診的監督管理，因此無法約束醫務人員、患者和醫療保險方的行為，給轉診就醫帶來諸多不便，致使各級醫院之間的互動舉步維艱。

2.2 基層全科醫師匱乏 到2013年底，我國的全科醫生數量是11萬人，而理論上的合理配置數量應該是30萬人，基層醫療機構的全科醫師的缺口非常嚴重。我國的衛生資源長期以來呈“倒三角”狀態，其中80.0%集中在城市，20.0%在農村，基層醫療機構的人才流失嚴重，與大醫院之間巨大的待遇差距導致全科醫生團隊的不穩定，醫務人員缺乏及其醫療水平的參差不齊，無法承擔起“守門人”職責。丁香園一份調查數據顯示：對基層醫療機構的醫療水平表示不信任的受訪者高達68.3%，并且有61.2%的患者在患病之后不會選擇在基層就診[12]。可見基層醫療衛生資源，特別是優秀醫務人員的匱乏極大地阻礙了以基層首診、雙向轉診為重點的分級診療制度的推進。

2.3 配套制度引導不足 我國的各級醫院報銷比例差距不大，以重慶市為例，2015年居民醫保門診報銷比例是：村衛生室及村中心衛生室就診報銷60%，鎮衛生院就診報銷40%，二級醫院就診報銷比例30%，三級醫院就診報銷20%；住院報銷比例是：鎮衛生院報銷60%，二級醫院報銷40%，三級醫院報銷30%。不同機構之間醫保報銷差距不大導致醫保的引導作用不明顯[7]。另一方面，受醫保藥用目錄的限制，某些慢性病藥物在社區醫院不能報銷。呂瑩提到，近年來基層醫療機構的藥品目錄盡管在不斷增加，但是仍然有很多慢病和常見病經大醫院看完之后，卻在社區醫院找不到這種藥物，患者大都因此而重返上級醫院取藥，阻礙下轉診療[13]。

3 借鑒國外經驗構建有中國特色的分級診療制度

3.1 互聯網+打破“信息孤島” 公共衛生服務信息化聯網將三級醫療服務網絡聯結起來，才使得英國的NHS體系得以順暢地開展和接受監督。據此，我國搭建分級診療的體系時，應著力建立居民電子健康檔案，推進各醫療機構間醫療信息聯網，使各級醫生在接受轉診患者時能對患者的基本情況和診療信息有更清晰完整的把握。同時，受美國的“疾病診斷治療分類標準”的啟發，健全符合國情的詳細的各類疾病及其不同程度的轉診標準，在此基礎上著力開發遠程醫療服務，探索互聯網+智慧醫療，鼓勵三級醫院對基層醫療衛生機構進行遠程培訓，甚至遠程連線會診，以此優化醫療資源配置。

3.2 穩定全科醫生隊伍，改善基層服務能力 英國的全科醫生量多質優才具有足夠的能力擔任“守門人”，可見基層醫療服務機構優秀的服務能力是分級診療制度最重要的基石，在目前我國醫療設施逐漸發展得較為完備的情況下，增強基層服務能力的關鍵在于提高醫務人員的醫療水平以及增強基層全科醫生隊伍的穩定性。2014年第十二屆全國人民代表大會《政府工作報告》中提出健全分級診療體系，培養優秀的全科醫生團隊，鼓勵醫師進行多點執業，讓人們能在最近的距離享受最優質的醫療服務。對在醫學院校學習全科醫學的學生定向培養，建設一支年輕的、專業的全科醫療團隊[14]。引導各級醫院已執業的醫務人員支援基層或者多點執業等，例如鼓勵符合條件的醫師開辦個體診所、鼓勵社會辦醫，以不同的形式對基層展開穩定的、長期的支援工作，同時確保醫務人員的收入，特別是在基層醫療機構的待遇，為基層留下優秀的醫生隊伍，促進優質醫療資源共享。

3.3 醫保和藥物制度引導患者分流 在我國目前就診自由選擇的情況下，可以借鑒美國的成功經驗充分發揮醫療保障制度在雙向轉診中的引導作用。(1)在執行藥品零差率前提下，將基層醫療機構為特殊疾病患者提供的基本藥物目錄外的醫保藥品納入醫保報銷，同時提高醫保對基層就診的報銷比例，拉開各級醫院之間報銷比例的差距。(2)縮小縣域外就診報銷比例，提高縣域內報銷比例，對越級就診的患者減少報銷比例或者不予報銷，對下轉患者不重復收取住院門檻費[15]。(3)適當嘗試在基層增加慢病種類和非基本藥物，讓這部分患者留在基層。同時增加大醫院基本藥物的使用，與基層用藥對接，上下貫通使患者體驗到基層就診取藥的方便之處，引導患者就醫習慣的改變。

3.4 建立完善的醫聯體，推進各級醫院間互動 從英國的國家醫療服務體系可以看到，在縱向整合醫療服務資源成功的實踐中，各級醫療機構之間有效的互動對資源的整合以及醫療服務的效果產生著重要影響。我國在搭建分級診療體系的網絡時，可以據此通過打造醫聯體以建立醫療服務機構之間的利益關系，從物質利益方面刺激上級醫院對下級醫院進行指導和醫院間的雙向轉診。經濟利益一體化的醫聯體將醫療資源共享、技術合作打開、診療信息互通，使上級醫院與基層醫療衛生機構緊密聯系，彌補我國各級醫療機構之間互動機制缺失的問題。

我國在高速發展的狀況下，人們對醫療衛生服務的需求越來越大，醫療資源分布不均造成的矛盾亟待解決，探尋更加有效的改革路徑才是醫藥衛生事業發展的當務之急。有學者認為從管理需方向管理供方過渡，只有讓醫院處理需要住院和急診的患者，診所負責普通患者就診，才能將分級診療從口號落到實處。所以，社區首診和雙向轉診關鍵基于醫療資源的下沉和醫療信息的共享，對此，目前逐步開展起來的對醫院集團模式以及利用互聯網和大數據發展互聯網+智慧醫療的路徑探索值得進一步關注和研究，結合國外的實踐經驗構建出適合我國醫療衛生服務現狀的分級診療體系。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2016.32.042

重慶市科委決策咨詢與管理創新項目(ctsc2014jccxB10002)。 作者簡介：祝捷(1992-)，在讀碩士，主要從事衛生事業管理研究。△

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