經皮心包穿刺行心外膜射頻消融術患者的臨床觀察和護理

秦　容，曾莉鈞，楊　慶

四川大學華西醫院 心臟內科心導管室(成都　610041)

?

經皮心包穿刺行心外膜射頻消融術患者的臨床觀察和護理

秦容，曾莉鈞，楊慶△

四川大學華西醫院 心臟內科心導管室(成都610041)

【摘要】目的探討心外膜射頻消融術患者的臨床觀察及護理方法。方法分析四川大學華西醫院2015年7月至2016年2月7例行心外膜射頻消融術患者的臨床觀察及護理。結果7例患者均經心外膜射頻消融治療成功。1例術中發生室顫，立即行體外電除顫后恢復竇性心律；3例出現心動過緩。所有患者在術后3 d內均無心包填塞， 5例訴不同程度胸痛，超聲心動圖檢查未發現心包積液，心電圖未見ST-T改變。隨訪時間2～3月，無心律失常復發，無心包炎和心包積液。結論手術前充分準備，術中良好配合，可減少術后并發癥的發生，也是取得手術成功的保障。

【關鍵詞】心外膜射頻消融術；觀察；護理

在快速性心律失常中，室性心動過速(室速)較為危險，患者的血流動力學變化大，尤其合并器質性心臟病(如心肌病、冠心病等)的患者發生室速時，死亡率較高。當藥物不能終止室速時，射頻消融是最重要、最有效的治療手段。但目前，常用的心內膜射頻消融對器質性心臟病的室速患者治療成功率只有45%～75%[1-2]，其原因主要是由于部分室速的異常激動點或折返環位于心內膜下心肌內或心外膜[3-4]，常規心內膜消融途徑難以到達。

心外膜射頻消融術是指通過劍突下心包穿刺，在心外膜標測并行消融的介入治療。目前，行心外膜電生理標測和射頻消融術的路徑為經皮劍突下穿刺心包，使導管進入心包腔，行心外膜標測[5]。這項技術適用于瘢痕依賴性室速、特發性室速、房室旁道以及心內膜途徑射頻消融失敗的心律失常[6]。2005年心外膜射頻消融術在四川大學華西醫院首次開展，與常規心內膜消融術相比，該技術操作難度高，患者術中創傷相對較大，其護理難度遠高于心內膜消融術。同時，現階段全國開展此技術的醫院相對較少，患者圍術期護理尚未形成統一標準，仍處于摸索完善階段。本研究分析并總結四川大學華西醫院2015年7月至2016年2月行心外膜射頻消融術患者的圍術期護理，現報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

2015年7月至2016年2月于我院心血管內科行心外膜射頻消融治療的心律失常患者共7例。其中，男6例，女1例；年齡16～63歲(中位數年齡52歲)。心律失常類型：房室旁道2例，室速伴器質性心臟病4例，左室流出道室速不伴器質性心臟病1例； 室速伴器質性心臟病患者中，2例為擴張型心肌病，2例為缺血性心肌病并安置ICD。7例患者既往均無心臟外科手術史及心包炎病史，均為常規心內膜消融失敗的病例。所有患者同意行心外膜射頻消融治療，并簽署手術同意書。

1.2手術方法

常規消毒鋪巾，1%利多卡因局部麻醉。經鎖骨下靜脈置入冠狀竇電極，經右側股靜脈置入右室電極，經右側股動脈監測體內血壓。在X線透視下，用硬膜外穿刺針從劍突下穿刺進入心包腔。穿刺針一旦進入心包腔，注射少許對比劑，證實在心包腔內后，導絲引導下放置鞘管，放入標測電極，在Carto 3系統下行心外膜標測。行射頻消融前，進行冠狀動脈造影，以顯示冠狀動脈與擬消融部位的位置，避免消融引起冠脈損傷。在Carto 3系統下，用導航溫控大頭電極導管先標測找到最早激動點，避開冠狀動脈后，選擇能量40 W、50 ℃放電。經消融后，心動過速終止，觀察15 min，誘發心律失常無發作，則手術成功。退出消融電極和鞘管，心包腔內留置引流管。術后患者轉入CCU病房嚴密監測，24 h后血流動力學穩定，且復查床旁心臟彩超無心包積液者，可轉入普通病房，觀察3～5 d，復查心臟彩超示仍無心包積液，可拔除引流管。

2結果

7例患者均經心外膜途徑消融成功。1例缺血性心肌病患者術中發生室顫，立即行體外電除顫后，恢復竇性心律。3例出現心動過緩。所有患者在術后3 d內，均無心包填塞，但有5例均訴不同程度胸痛，超聲心動圖檢查未發現心包積液，心電圖未見ST-T改變。隨訪時間2～3月，無心律失常復發，無心包炎和心包積液。

3護理

3.1術前護理

3.1.1患者準備術前1 d，護士與手術醫師一起進行術前訪視，告之患者手術的目的、療效、并發癥、注意事項及術中配合要求等。患者手術當天，于術前4～6 h禁食，并排空大、小便，安置保留尿管。進入導管室后，護士為患者粘貼體表參考電極(3個解剖參考電極固定于患者背部，以心臟中點為中心，向兩側肩胛及脊柱方向約5 cm處貼上參考電極，其形狀為倒的正三角形；另外3個電極以心臟為中心正三角形粘貼)。為患者粘貼除顫電極片，連接12導聯心電監護及心臟體外除顫器，連接時需避開劍突下穿刺部位；在患者左上肢建立靜脈通道，固定患者雙上肢。對于體內植入ICD的患者，術前須關閉ICD治療功能，以免術中將射頻電流誤感知為快速性室性心律失常，造成誤放電。

3.1.2儀器設備及藥品準備包括連接標測系統及電生理儀、生命體征監護儀、急救物品(除顫儀等)、藥品(阿托品、異丙腎上腺素等)、電生理導管、體表參考電極、穿刺鞘、導絲等。

3.2患者心理狀態評估及干預

心外膜射頻消融的患者多易出現各種心理問題，與手術失敗的經歷、對病情的過度擔心、手術時間較長等有關。護士術前應全面了解患者的心理狀況，及時發現并對心理問題進行干預。術前可采用示范與脫敏，利用視頻或圖片方式為患者講解手術部位、手術方式及時間，減輕患者焦慮、緊張心理，并取得其對醫護人員的信任。術中應主動與患者交流，安撫患者的不安、恐懼情緒，鼓勵患者配合手術操作，避免患者因術中長時間嚴格制動而出現緊張焦慮情緒。對于因術中疼痛刺激耐受較差引起緊張焦慮的患者，可適當降低消融能量、靜脈注射3 mg鹽酸嗎啡注射液和吸氧2～3 L/min等方式，減輕疼痛，降低患者緊張感。

3.3心外膜標測及射頻消融術中觀察和護理

3.3.1術中患者癥狀及體征評估術中應密切觀察患者的意識狀態、生命體征及X線透視下心臟搏動情況，每隔10～15 min詢問患者的癥狀(包括胸痛、心悸胸悶、有無呼吸困難等)。監測動脈血壓，若出現血壓降低>20 mm Hg、心臟搏動減弱、患者出現胸悶黑曚癥或呼之不應、意識不清等情況，需立即報告醫生并查找原因。本研究中，1例患者術中突發意識喪失，心電圖示心室顫動，手術護士配合醫生立即行體外電除顫后，轉復為竇性心律。此外，術中由于患者緊張、禁食、疼痛刺激等原因，常可引起迷走神經反射，出現出汗、惡心、嘔吐、緩慢性心律失常等。本研究3例患者術中由于迷走神經反射，出現心動過緩，1例為竇性停搏，2例為房室傳導阻滯，均伴有不同程度的出汗、惡心、嘔吐癥狀，立即令患者平臥頭偏向一側，密切觀察患者生命體征變化，吸氧3 L/min，靜脈注射阿托品0.5～1 mg，并快速滴注平衡鹽液，對于嘔吐患者，同時給予胃復安10 mg肌肉注射；積極消除引起迷走神經反射的誘因，如安慰患者減輕其緊張感、降低消融強度減輕疼痛感等。經過以上處理，患者心率均恢復正常，手術得以繼續進行。雖然室早、室速或房室旁路的射頻消融中，手術本身導致竇房結或房室結功能受損的機率很低，但在護理工作中也要提高警惕，密切觀察。此外，術中為避免損傷冠狀動脈往往需要行冠脈造影，護理上還需要觀察造影過程中有無冠脈痙攣和造影劑過敏的相關癥狀。

3.3.2術中心電圖及影像記錄的觀察心外膜射頻消融大多數用于室速治療，這類患者本身易發生惡性心律失常，加之手術緊張、導管刺激等多種因素，術中隨時可能發生室速或室顫等，即使患者已安裝ICD，在手術過程中也須關閉治療功能，因此，術中密切觀察心電圖尤其重要。護士應密切監測心電圖，及時將異常信息報告醫生。本研究中，1例患者發生室顫，及時發現并行體外電除顫后轉復為竇性心律。另外，由于消融部位位于心外膜，消融時可能傷及冠狀動脈，若冠狀動脈損傷或破裂可引起心包填塞，因此，密切觀察X線透視下心臟搏動情況，重點觀察有無心包積液。

3.4術后護理及并發癥預防

患者術后轉入監護病房后，應予持續心電監護，每小時記錄心率、血壓和氧飽和度。術后常規護理與普通心內膜射頻消融術相同，穿刺側肢制動24 h， 穿刺處予沙袋加壓壓迫6 h，注意足背動脈搏動、皮溫。觀察穿刺部位有無血腫，穿刺血管遠端血運情況，下肢有無腫脹，有無氣胸等。因本手術術后安置心包引流管，故還需注意觀察心包引流管引流是否通暢，并記錄引流液量，詢問患者是否有胸痛、發熱、氣促等癥狀。本研究有5例患者發生不同程度胸痛，給予藥物治療后好轉。心外膜射頻消融術后，心臟穿孔、冠脈破裂等均導致心包積液短時間內急劇增加，若心包積液量增長較慢，應考慮心包炎可能。當患者出現心包積液量增加，必須立即報告醫生，并行床旁超聲檢查。有研究[7]顯示，心外膜射頻消融后，部分患者發生反應性心包炎，表現為胸痛、心包滲液、心電圖ST段抬高。若24 h后，患者血流動力學穩定，復查床旁心臟彩超心包積液無增多，可轉入普通病房。觀察3～5 d，復查心臟彩超示心包積液無增多或消失，可拔除心包引流管。

4結論

與臨床傳統的心腔內射頻消融治療相比，心外膜消融對缺血性室性心動過速 (VT)或者非缺血性VT患者均有明顯優勢。心外膜消融比藥物治療更有效，且出現長期并發癥的幾率更小；可減少ICD放電次數，也可緩解患者對潛在ICD放電的焦慮；同時，心外膜消融可以增加心內膜消融的成功率，大多數患者都可同時行心內膜消融。隨著經皮心包穿刺技術的不斷成熟和發展，將會被越來越多的患者所接受。但由于經心外膜射頻消融術是較為復雜的治療方法，治療過程風險較大，對護理要求也較高，需要護理人員不斷掌握新技術的應用，熟練掌握手術操作流程，對觀察重點及護理難點要有預見性才能更好地為患者服務，提高患者滿意度。

參考文獻

[1] Cao K, Gonska BD. Catheter ablation of incessant ventricular tachycardia: acute and long-term results[J]. Eur Heart J, 1996, 17(5): 756-763.

[2] Hariman RJ, Hu DY, Gallastegui JL,etal. Long-term follow-up in patients with incessant ventricular tachycardia[J]. Am J Cardiol, 1990, 66(10): 831-836.

[3] Kaltenbrunner W, Cardinal R, Dubuc M,etal. Epicardial and endocardial mapping of ventricular tachycardia in patients with myocardial infarction. Is the origin of the tachycardia always subendocardially localized?[J]. Circulation, 1991, 84(3):1058-1071.

[4] Blanchard SM, Walcott GP, Wharton JM,etal. Why is catheter ablation less successful than surgery for treating ventricular tachycardia that results from coronary artery disease?[J]. Pacing Clin Electrophysiol, 1994, 17(12): 2315-2335.

[5] Sosa E, Scanavacca M, d′Avila A, Pilleggi F. A new technique to perform epicardial mapping in the electrophysiology laboratory[J]. J Cardiovasc Electrophysiol, 1996,7(6): 531-536.

[6] Sosa E, Scanavacca M, d′Avila A,etal. Nonsurgical transthoracic epicardial catheter ablation to treat recurrent ventricular tachycardia occurring late after myocardial infarction[J]. J Am Coll Cardiol, 2000, 35(6): 1442-1449.

[7] Dyrda K, Piers SR, van Huls van Taxis CF,etal. Influence of Steroid Therapy on the Incidence of Pericarditis and Atrial Fibrillation After Percutaneous Epicardial Mapping and Ablation for Ventricular Tachycardia[J]. Circ Arrhythm Electrophysiol, 2014, 7(4): 671-676.

Clinical Observation and Nursing Care of Patients with Epicardial Catheter Ablation by Percutaneous Puncture Pericardium

QinRong,ZengLijun,YangQing△.

DepartmentofCardiacCatheterizationLab,WestChinaHospitalofSichuanUniversity,Chengdu610041,China

【Key words】Epicardial catheter ablation; Observation; Nursing care

【Abstract】ObjectiveTo investigate the observation and nursing care of patients with epicardial catheter ablation by percutaneous puncture pericardium. MethodsThe data of 7 patients treated with epicardial catheter ablation by percutaneous puncture pericardium in West China Hospital of SCU between July of 2015 and February of 2016 were analyzed to investigate the clinical observation and nursing care. ResultsAll the Seven patients were treated successfully with epicardial catheter ablation by percutaneous puncture pericardium. One patient suffered from ventricular fibrillation during the operation and was restored to sinus rhythm immediately via external defibrillation. Three patients suffered from bradycardia. No peicardium tamponade occurred during the first 3 days after operation. Five patients complained about chest pain of different degrees. No pericardial effusion was found in Echocardiography and no ST-T changes were found in Electrocardiogram. There were no arrhythmia recurrence, pericarditis and pericardial effusion in the follow-ups which lasted for two to three months. ConclusionFull preparations before operation and good cooperation during operation can reduce the complications and guarantee the success of the operation.

doi:10.3969/j.issn.1674-2257.2016.03.028

通信作者：△楊慶，E-mail: westxiaoyu@vip.sina.com

【中圖分類號】R473.5

【文獻標志碼】B

網絡出版地址:http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1705.R.20160620.1108.010.html

·護理·