不同顱骨修補術時機對腦血流及神經功能康復的影響

鄭維超,張立杰,閆廣顯

營口經濟技術開發區中心醫院 神經外科(營口　115007)

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不同顱骨修補術時機對腦血流及神經功能康復的影響

鄭維超,張立杰,閆廣顯

營口經濟技術開發區中心醫院 神經外科(營口115007)

【摘要】目的觀察不同時機行顱骨修補術對患者腦血流及腦功能康復的影響，為顱骨修補術時機的選擇提供臨床依據。方法選擇行顱骨修補術患者305例，根據顱骨修補手術時間分為早期、中期和晚期手術組。觀察3組患者手術前、后顱內血供情況，并評價其神經和認知功能。結果1)與術前相比，除晚期手術組的頸內動脈(ICA)外，術后各組其余血管患側血流速率均明顯升高(P<0.05)，術前兩側血流不對稱的情況得到有效改善。2)術后各組神經、 認知功能與術前相比均明顯改善(P<0.05)，早期手術組患者術后NIHSS和CSS評分低于中期手術組和晚期手術組，差異均有統計學意義(P<0.05)。結論早期顱骨修補術可更好地恢復和改善顱骨缺損患者顱內血供，有利于患者腦功能康復。

【關鍵詞】顱骨修補術；腦血流；腦功能；修補時機

顱骨缺損是神經外科的常見疾病之一，失去顱骨的天然屏障作用可導致腦組織繼發性損傷，因此大于3 cm的顱骨缺損應在適當時機予以顱骨修補術[1-2]。顱骨修補術對恢復顱腦供血、改善腦功能、促進腦組織血液灌注和提高患者生存質量具有重要意義[3]。有學者認為，顱骨缺損修補術應于一期手術后1～3個月進行，以利于患者腦神經功能恢復，但由于缺乏大規模隨機對照研究，臨床對顱骨修補術時機的選擇尚無定論。本研究通過對305例顱骨缺損患者手術前后腦血流、腦功能康復的觀察分析，探討不同手術時機對顱腦缺損患者預后的影響，為臨床選擇顱骨修補術最佳時機提供依據。

1資料與方法

1.1臨床資料

選取2010年1月至2015年1月營口經濟技術開發區中心醫院收治的顱骨缺損患者305例，其中男213例，女92例，年齡11～73(33.7±11.3)歲。納入標準：1)因去骨瓣減壓術造成面積>3 cm×3 cm以上顱骨缺損；2)修補術前行頭顱CT檢查確診并合并不同程度神經及認知功能障礙。排除標準：1)顱骨修補術前CT檢查合并其他顱內器質性病變；2)出現感染、頭皮愈合不良等并發癥。根據顱骨缺損修補時間不同，將患者分為3組：早期手術組(一期手術后4～12周)132例、中期手術組(一期手術后3～6個月)105例和晚期手術組(一期手術后6個月以上)68例。各組患者性別、年齡、術前顱骨缺損面積、缺損位置比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1顱骨修補方法以沿原手術切口為宜，鈍性游離出頭皮，再緊貼顳肌與硬腦膜間游離出顳肌，沿骨緣切開，向外側暴露1 cm區域。分離時要注意保護硬腦膜的完整，一旦有硬腦膜破損必須嚴密縫合。取術前準備的鈦網放置于顱骨缺損處，將硬腦膜懸吊在鈦網上，用多枚鈦自攻螺釘將鈦網固定在顱骨上，嚴密縫合肌肉，皮下放引流管一根，頭皮止血后分層縫合。

1.2.2顱內血流檢測采用彩色多普勒超聲儀于顱骨缺損修補術前2 d及術后3個月，分別測定患者的患側及健側大腦中動脈(MCA)、頸內動脈(ICA)的平均血流速度。

1.2.3神經和認知功能評價顱骨缺損修補術前2 d及術后1年，分別采用《美國國立衛生研究院腦卒中量表》(NIHSS)、《中國卒中患者神經功能缺損評分標準》(CSS)評價神經功能，采用《簡易智能精神狀態檢查量表》(MMSE)評價認知功能。

1.3統計學方法

2結果

2.1各組手術前后腦供血情況

各組術前患側血流速率明顯低于健側且兩側血流速率不對稱。與同組術前相比，除晚期手術組的ICA外，術后其余血管患側血流速率均明顯升高(P<0.05)，術前兩側血流不對稱的情況得到有效改善(表1)。

2.2各組手術前后神經、認知功能評價

顱骨修復后，各組神經、認知功能與術前相比均明顯改善(P<0.05)。其中，早期手術組患者術后NIHSS和CSS評分低于中期手術組和晚期手術組，差異均有統計學意義(P<0.05)；而術后各組間MMSE評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)(表2)。

注：與同組術前比較，*P<0.05，**P<0.001；與早期手術組術后比較，△P<0.05；與中期手術組術后比較，▲P<0.05

注：與同組術前比較，*P<0.05；與早期手術組術后比較，△P<0.05

3討論

已有大量臨床病例證實，顱骨缺損患者可能會出現一系列繼發性神經、精神癥狀，如嚴重眩暈、記憶力明顯下降、對噪音的耐受力下降，并且在顱骨缺損的狀態下，肢體運動及語言功能障礙亦不易恢復，還有誘發癲癇發作的可能[4]。至于出現上述神經、精神癥狀的原因，有學者將其歸因于大氣壓對缺乏顱骨保護的腦組織的壓迫，也有學者認為顱骨缺損造成腦脊液循環受阻是其主要原因[5]。因此，顱骨缺損后在適當時機予以修補已成為國內外神經外科界的共識，顱骨修補術不僅能實現美容整形的作用，且對于改善顱腦血供和患者腦神經功能具有重要作用[6]。關于顱骨修補術手術時機的選擇，目前尚有爭議，有學者認為顱骨缺損后1～3個月行修補術有利于患者腦神經功能恢復，也有學者認為顱骨缺損修補術應在傷后3～6個月進行，感染傷口的顱骨修補應在傷口愈合后6～12個月進行，但現有文獻報道大多局限于小樣本的觀察，說服力不強，臨床對于顱骨修補術時機的選擇尚無定論[7]。

本研究顯示，不同時機手術組術后與術前相比，除晚期手術組的ICA外，術后患側血流速率均明顯升高(P均<0.05)，術前兩側血流不對稱的情況均得到有效改善；術后各組神經、認知功能與術前相比均有較大改善(P<0.05)，早期手術組患者術后NIHSS和CSS評分低于中期手術組和晚期手術組，差異均有統計學意義(P<0.05)，提示早期手術組患者神經功能改善更明顯。

綜上所述，我們認為與中期和晚期修補術相比，在符合手術適應癥的前提下，應盡早行顱骨修補術以及早恢復顱骨的完整性，避免外界因素(如大氣壓等)對顱內壓及腦血流的影響，以利于患者腦功能的恢復。

參考文獻

[1] Wen L, Lou HY, Xu J,etal. The impact of cranioplasty on cerebral blood perfusion in patients treated with decompressive craniectomy for severe traumatic brain injury[J].Brain Inj,2015,29(13-14):1654-1660.

[2] 關新明.顱骨缺損修補術時機對神經功能康復的影響[J].實用臨床醫藥雜志,2013,17(16):56-57,60.

[3] 唐協林,姚慶寧,黎乾科,等.不同手術時機顱骨修補對顱骨缺損患者腦血流、腦功能的影響[J].山東醫藥,2013,53(41):48-50.

[4] 王煜,陳紅,陳勁草,等.早期顱骨缺損修補術對神經功能康復的影響[J].中國臨床神經外科雜志,2008,13(6):327-328.

[5] 錢忠心,孫偉,劉衛東,等.顱骨修補前后腦血流變化的CT灌注評價[J].臨床神經外科雜志,2012,09(2):107-109.

[6] 屠傳建,柳建生,章月江,等.早期修復顱骨缺損在腦損傷恢復期的意義[J].浙江創傷外科,2008,13(2):111-112.

[7] 毛豐,袁賢瑞.早期顱骨修補在腦外傷治療中的療效分析[J].中國實用神經疾病雜志,2013,16(9):35-36.

Influence of Different Timings of Skull Repair upon Cerebral Blood Flow and Neurological Function Recovery

ZhengWeichao,ZhangLijie,YanGuangxian.

DepartmentofNeurosurgery,theCentralHospitalofYingkouEconomicandTechnologicalDevelopmentZone,Yingkou115007,China

【Key words】Cranioplasty; Cerebral blood flow; Brain function; Timing of skull repair

【Abstract】ObjectiveTo explore the influence of the different timings of skull repair upon the cerebral blood flow and the brainl function recovery in order to provide a new clinical basis for the selection of the optimal skull repair timing. Methods305 patients treated with cranioplasty surgery were divided into three groups according to the different timings of skull repair, which are the early-stage group, the intermediate-stage group, and the late-stage group. The cerebral blood flow and the neurological and cognitive function before and after the cranioplasty surgery in the three groups were compared and analyzed respectively. ResultsThe postoperative side blood flow rates were significantly higher than the preoperative ones in all the three groups except for in the internal carotid artery (ICA) of the late-stage group (P<0.05). The symmetry of the blood flow in the both sides and the neurological and cognitive function were significantly improved after the cranioplasty surgery (P<0.05). NIHSS and CSS scores of the early-stage group were significantly lower than those of the intermediate-stage group and the late-stage group (P<0.05). ConclusionThe cranioplasty surgery at the early stage can improve the cerebral blood flow of patients with skull defect more effectively, which is beneficial to the recovery of the neurological function.

doi:10.3969/j.issn.1674-2257.2016.03.017

【中圖分類號】R651.1+1

【文獻標志碼】A

網絡出版地址:http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1705.R.20160418.1127.022.html

·論著·