金屬鈦夾應(yīng)用于內(nèi)鏡下粘膜剝離切除術(shù)切除直腸息肉186例

陳怡

(荊州市第二人民醫(yī)院消化內(nèi)鏡科，湖北 荊州 434000)

楊桂芳

(武漢大學(xué)附屬中南醫(yī)院病理科，湖北 武漢 430071)

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金屬鈦夾應(yīng)用于內(nèi)鏡下粘膜剝離切除術(shù)切除直腸息肉186例

陳怡

(荊州市第二人民醫(yī)院消化內(nèi)鏡科，湖北 荊州 434000)

楊桂芳

(武漢大學(xué)附屬中南醫(yī)院病理科，湖北 武漢 430071)

[摘要]目的：觀察金屬鈦夾在內(nèi)鏡下粘膜剝離切除術(shù)(Endoscopic Mucosal Resection, EMR)切除直腸息肉中的應(yīng)用、并發(fā)癥及注意事項(xiàng)。方法：回顧性分析5年來(lái)在EMR切除直腸息肉并使用鈦夾處理創(chuàng)面的186例患者的臨床資料。結(jié)果：186例患者術(shù)后直腸息肉均予以切除，并使用鈦夾處理創(chuàng)面。息肉治療成功率98.4% (183/186)。3例不成功案例中2例為鈦夾1周內(nèi)脫落導(dǎo)致下消化道出血，經(jīng)內(nèi)科保守治療好轉(zhuǎn)，1例為術(shù)后第3天鈦夾撕脫傷致腸穿孔轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。術(shù)后出現(xiàn)腹痛或里急后重感16例。結(jié)論：金屬鈦夾在直腸息肉EMR中的應(yīng)用具有特別需要注意的地方：①對(duì)于直徑較小(<10mm)的息肉，靠近肛門(mén)(距肛門(mén)<5cm)，如果創(chuàng)面平整、無(wú)明顯滲血，盡量少用或不用金屬鈦夾；②鈦夾數(shù)量不宜太多(<3枚)；③相較于消化道其它部位息肉的切除，直腸息肉EMR術(shù)后的患者應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)流質(zhì)飲食時(shí)間(建議流質(zhì)飲食1周)；④術(shù)后幫助患者保持大便通暢，防止大便太硬蹭掉金屬鈦夾，導(dǎo)致鈦夾過(guò)早脫落致出血。

[關(guān)鍵詞]金屬鈦夾；直腸息肉；內(nèi)鏡下粘膜剝離切除術(shù)(EMR)；并發(fā)癥

大腸息肉是指大腸上皮源性腫瘤臨床上多表現(xiàn)為突向腸腔的良性贅生物，直腸息肉是指近端與乙狀結(jié)腸相移行，遠(yuǎn)端與肛管相連，全長(zhǎng)12～15cm這段距離內(nèi)生長(zhǎng)的息肉，內(nèi)鏡下根據(jù)腺瘤的組織學(xué)特點(diǎn)可分為管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤、管狀絨毛狀腺瘤和鋸齒狀腺瘤。腺瘤的癌變與腺瘤的大小、組織學(xué)成分、形態(tài)、及位置等有關(guān)，其中位于遠(yuǎn)端結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸者癌變率高[1]。EMR為治療炎性息肉的首要手段。我科選取了經(jīng)電子內(nèi)鏡診斷直腸息肉并行EMR予以切除的患者186例，且均使用金屬鈦夾處理創(chuàng)面，取得較好效果。現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1對(duì)象與方法

1.1對(duì)象

我科選擇了自2010年3月至2015年3月直徑大于0.5cm的結(jié)腸息肉共186例，男100例，女86例，年齡25～76歲，平均年齡43.5歲。息肉總數(shù)189個(gè)。

1.2方法

術(shù)前準(zhǔn)備：辦理住院手續(xù)后并簽署手術(shù)知情同意書(shū)。術(shù)前常規(guī)檢查：血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能及心電圖、胸片，如有服用阿司匹林、非甾體類抗炎藥類和抗血小板聚集藥物者，應(yīng)停藥7d后再行手術(shù)。腸鏡治療前準(zhǔn)備：手術(shù)當(dāng)日5點(diǎn)半將復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散2袋加入2000mL溫開(kāi)水中口服，2h內(nèi)服完，大便呈清水樣即可進(jìn)行手術(shù)。設(shè)備：Olympus CFQ-260結(jié)腸鏡，ERBE高頻電刀，可旋轉(zhuǎn)式持放器，金屬鈦夾，注射針。操作方法：在息肉根部用注射針傾斜進(jìn)針注入0.5%～1.0%亞甲藍(lán)+甘油果糖液使病變局部完全抬高隆起；然后使用圈套器直接圈套隆起病變，并向腸腔中央提起，收緊圈套器，高頻電凝電切除之，術(shù)后用金屬鈦夾封閉創(chuàng)面[2]。

術(shù)后觀察與處理：患者術(shù)后常規(guī)進(jìn)流質(zhì)飲食、臥床，避免劇烈運(yùn)動(dòng)、腹部按摩及洗澡，常規(guī)補(bǔ)充液體與能量。主要觀察術(shù)后患者有無(wú)腹痛及里急后重感、便血、胸悶、心悸及頭暈等癥狀，息肉治療術(shù)后1周逐步由流質(zhì)飲食過(guò)渡到普通飲食。根據(jù)病理結(jié)果，囑患者3個(gè)月或半年后復(fù)查腸鏡。

2結(jié)果

186例患者直腸息肉均予以切除，并使用鈦夾處理創(chuàng)面。息肉治療成功率98.4% (183/186)。3例不成功案例中2例為鈦夾1周內(nèi)脫落導(dǎo)致下消化道出血，經(jīng)內(nèi)科禁食、止血、抗炎、補(bǔ)液等綜合治療好轉(zhuǎn)出院，1例為術(shù)后第3天鈦夾撕脫傷致腸穿孔轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。上述3例患者均表現(xiàn)依從性差，并在在術(shù)后3天內(nèi)進(jìn)食流質(zhì)飲食同時(shí)曾進(jìn)食過(guò)纖維含量較豐富的食物(如蔬菜、水果等)。術(shù)后出現(xiàn)腹痛或里急后重感16例。

3討論

直腸息肉具有癌變及復(fù)發(fā)傾向，因此國(guó)內(nèi)外學(xué)者主張盡早切除，美國(guó)Winawer等的研究結(jié)果證實(shí)內(nèi)鏡摘除腺瘤可使直腸癌的發(fā)生率減少76%～90%[3]。故在腸鏡檢查中發(fā)現(xiàn)直腸息肉，及時(shí)將其切除是非常有必要的。近年來(lái)，我們多使用金屬鈦夾來(lái)防止EMR術(shù)后消化道出血及穿孔[4,5]。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究結(jié)果顯示息肉摘除術(shù)后放置金屬鈦夾無(wú)明顯益處[6]。較大息肉摘除術(shù)后早期出現(xiàn)及伴有凝血功能障礙的患者應(yīng)預(yù)防性使用金屬鈦夾。鈦夾一般在術(shù)后1～3周內(nèi)可自行脫落，對(duì)人體并無(wú)不良影響[7]。但由于直腸解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系，下段直腸全部位于腹膜外，此處穿孔可能導(dǎo)致嚴(yán)重的腹膜后感染。有研究報(bào)道術(shù)后2d內(nèi)鈦夾脫落導(dǎo)致出血的病例[8]，也有術(shù)后進(jìn)食流質(zhì)飲食2d后鈦夾脫落導(dǎo)致出血的病例，但都經(jīng)內(nèi)科保守治療好轉(zhuǎn)出院[9]。如果鈦夾距離肛門(mén)少于5cm，患者可能會(huì)感受到鈦夾的存在，從而產(chǎn)生里急后重感甚至腹痛。此時(shí)，如果不對(duì)患者進(jìn)行特殊的術(shù)后護(hù)理及健康教育，則會(huì)導(dǎo)致鈦夾提前脫落造成直腸粘膜的二次損傷甚至穿孔。故為提高直腸息肉EMR的成功率，筆者認(rèn)為在直腸息肉EMR術(shù)使用金屬鈦夾過(guò)程中具有特別注意的地方：①對(duì)于直徑較小(<10mm)的息肉，靠近肛門(mén)(距肛門(mén)<5cm)，如果創(chuàng)面平整、無(wú)明顯滲血，盡量少用或不用金屬鈦夾；②鈦夾數(shù)量不宜太多(<3枚)；③相較于消化道其它部位息肉的切除，直腸息肉EMR術(shù)后的患者應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)流質(zhì)飲食時(shí)間(建議流質(zhì)飲食1周)；④術(shù)后幫助患者保持大便通暢，防止大便太硬蹭掉金屬鈦夾，導(dǎo)致鈦夾過(guò)早脫落致消化道出血。

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[編輯]方多

14 An Application of Titanium Clips in Endoscopic Mucosal Resection for Rectal Polyps in 186 Cases

Chen Yi

(DepartmentOfGastroenterology,theSecondHospitalofJingzhou,Jingzhou434000,China)

Yang Guifang

(PathologyDepartment,ZhongnanHospitalOfWuhanUniversity,Wuhan430071,China)

Abstract:Objective：To observe application, complications and precautions of titanium clips in EMR (Endoscopic Mucosal Resection) of rectal polyps. Methods： The clinic data of 186 patients treated with EMR for rectal polyps coupled with titanium clips had been analyzed in the past five years. Results：The rectal polyps of 186 patients were removed successfully and titanium clips were utilized to treat the wounds. 16 of them suffered from either postoperative abdominal pain or the sense of tenesmus.The success rate was 98.4% (183/186) with only 3 unsuccessful cases, in which 2 patients suffering from postoperative lower gastrointestinal bleeding due to dislocation of titanium clip within a week recovered via conservative treatment in internal medicine; 1 patient with bowel perforation resulting from avulsion caused by titanium clips in 3 days after the operation was transferred for surgical treatment. Conclusion：The four aspects need to be considered in the application of titanium clips in the application of EMR for rectum polyps: For small polyps (diameter<10mm) close to the anus (distance<5cm), titanium clips should either be used as few as possible or not be used at all when the wound is smooth without obvious hemorrhage; Less than three titanium clips is recommended; Compared with patients with resection of digestive polyps at other locations, the patients with EMR for rectal polyps are suggested to have an extended period of liquid diet (one week is recommended); Patients need unobstructed defecation after the operation, and the defecation straining can result in the premature titanium clip dislocation and then successive bleeding.

Key words:titanium clips；rectal polyp；endoscopic mucosal resection(EMR); complication

[中圖分類號(hào)]R657.1

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

[文章編號(hào)]1673-1409(2016)12-0014-02

[作者簡(jiǎn)介]陳怡(1985-)，女，醫(yī)師，主要從事消化內(nèi)鏡臨床工作；通信作者：楊桂芳，xuepao.538475@163.com。

[收稿日期]2015-12-15

[引著格式]陳怡，楊桂芳.金屬鈦夾應(yīng)用于內(nèi)鏡下粘膜剝離切除術(shù)切除直腸息肉186例[J].長(zhǎng)江大學(xué)學(xué)報(bào)(自科版)，2016，13(12)：14～15.