高催乳素血癥性不孕針藥結合治療策略

湯鍶鍶，張 艷 綜述，翁雙燕 審校

(重慶市中醫院婦科 400021)

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高催乳素血癥性不孕針藥結合治療策略

湯鍶鍶，張 艷 綜述，翁雙燕 審校

(重慶市中醫院婦科 400021)

高催乳素血癥；針灸；中藥；耳穴；溴隱亭

高催乳素血癥(hyperprolactinemia,HPRL)是一種由多種原因引起的以血清催乳素升高為主(高于30ng/mL或880IU/L)[1]及其相關臨床表現的內分泌疾病。近年來HPRL診斷率逐年升高，影響女性受孕率，據報道統計HPRL在普通人群中發病率為0.4%，而生殖內分泌障礙的女性發病率則為10%以上，占女性不孕癥的15.2%，在原發性不孕中占23.8%[2]。中醫認為與“閉經”、“不孕癥”相關。本文旨在通過回顧HPRL致不孕歷年來西醫藥治療的效果，分析中醫干預后的療效，得之中西醫針藥結合之綜合治療途徑其療效遠高于單一西藥治療的療效。

1 HPRL性不孕西藥治療方法及療效評估

溴隱亭(BCT)作為首選治療藥物，是一種半合成的麥角胺堿衍生物，治療6個月約 77.78%的患者血清泌乳素(prolactin,PRL)可達正常水平并恢復月經及排卵，泌乳消失[3]。由于PRL在晚卵泡期及圍排卵期生理性增高，故對部分不明原因的不孕患者可選擇此階段用藥。

40%～47%的黃體功能不全者PRL輕度升高，或出現短暫性高催乳素血癥，BCT治療這類黃體功能不全有效，2.5mg，2d可使PRL降至正常，約 64%的患者孕激素可升高，黃體期延長至正常范圍。對口服藥物不良反應大及腺瘤較大者可用新型BCT長效注射劑，Hosae等[4]就此研究發現其不良反應小于口服劑，療效高于口服制劑，更安全有效且可復用，但國內尚未上市。而BCT治療存在耐藥問題，部分患者使用BCT15～30mg/d，療程2～3個月，血PRL水平依然很高，且卵巢儲備功能始終處于低下狀態。Pellegrini研究證實可能存在多巴胺能調節機制不足，D2受體減少或缺失，此時可使用非麥角類多巴胺促效劑如諾果寧或手術治療，但對受孕率的提高無顯著改善，同時亦存在反跳現象，需反復長期用藥。Chanson等[5]指出，BCT降低PRL水平療效確切，而對雌二醇(E)、孕酮(P)、卵泡刺激素(FSH)、促黃體生成素(LH)水平異常者用藥后性激素水平恢復正常的時效及提高妊娠率研究甚少，故單一的BCT治療僅對降低PRL有益，于提高妊娠率及降低復發率并無明顯改善，亟須有其他方式的治療手段干預方能更好地解決此難題，中醫治法便由此發揮功效。

2 HPRL性不孕中醫外治及中藥參與策略

中醫典籍中并無本病的直接記載，但根據其臨床癥狀體征可將其歸于祖國醫學之 “乳泣”、 “閉經”、 “不孕癥”等中，《濟陰綱目》云“有未產前乳汁自出者謂之乳泣，生于不育”。目前對其辯證分型暫無統一標準，眾醫家各有觀點：李虹等[6]將本病分為肝郁氣滯證、腎陽虛肝郁證、腎陰虛肝郁證、脾腎陽虛痰阻證及脾虛血瘀證；楊振宇[7]認為其有虛實之分，以虛多見，為肝腎虧損，脾腎氣虛等，實者于氣血瘀滯，痰濕阻滯；有研究認為是腎虛肝郁、肝郁脾虛、肝郁氣滯、肝腎陰虛、脾腎兩虛；段祖珍等[8]將其分為5型：肝郁氣滯證、肝腎虧損證、脾虛濕阻證、肝郁化熱證及腎虛肝郁證；馬仁海等[9]認為是肝郁氣滯證、肝腎不足證及脾虛痰阻證；而李紅英[10]的觀點該病責之虛實兩端，實證可為氣滯血瘀、痰濕阻滯、肝郁化火，虛證則為腎虛肝郁、肝郁脾虛、氣血虧虛，或有虛實夾雜而致沖任失調。名老中醫丁啟后將此分型為肝脾不調、肝腎陰虛及肝郁血瘀[11]。雖各家對證候分型存在爭議和分歧，但總歸離不了肝、脾、腎三臟，且均以郁、虛、痰、瘀、濕而致病[12]。

2.1 中藥對HPRL的干預治療 通過辨證分型其治法大致有疏肝解郁法、調肝補腎活血法、清熱解郁法、滋補肝陰育腎法、及燥濕滌痰法，《滇南本草·七牛膝》云：“蓋郁怒傷肝，肝為血海，又主臟血，沖任之系，寄屬腎肝，沖任傷，則肝血失守，氣盛血逆，是涸血海之波，使滯不流行為病”；唐川容《醫學見能·婦人調經》云：“婦人經血屬于肝，肝血調和病自安”，其《血證論·吐血》中云：“血室者，肝之所司也。沖脈起于血室，故又屬肝。治肝即是治沖。血室，……在女子為子宮”。故治法中當以治肝為主要原則及根本。

2.1.1 疏肝解郁法 孫炳玉等[13]以麥柴四物湯，治療組予湯藥+BCT，對照組單用BCT，結果顯示治療組排卵率，生化妊娠率，臨床妊娠率明顯優于對照組；程麗[14]以疏肝活血湯治療共60例，治療組30例(湯藥+BCT)，對照組30例(單用BCT)，總有效率分別為90.0%、93.3%。

2.1.2 調肝補腎活血法 劉丹等[15]以補腎抑乳湯，經期改為桃紅四物湯加味共治療96例，治療組50例(湯藥+BCT)，對照組46例(單用BCT)，總有效率分別為92%及89.1%。張帆[16]以通經斂乳方+BCT，共 30例，痊愈20例，有效9例，無效1例；特別提出張帆重視月經周期的調整，于月經各周期加減用藥。鄭瑞芹[17]以疏肝補腎退乳湯，共治80例，治療組40例(湯藥+BCT)，對照組40例(單用BCT)，排卵率分別為72.5%及27.5%，妊娠率分別為60%及20%，復發率分別為10%及25%。王浩[18]自擬解郁滋腎散瘀湯，治療共31例，痊愈22例，占70.97%。

2.1.3 清熱解郁法 滕秀香[19]總結柴松巖辨證治療HPRL經驗為清解毒熱，調理氣機，選擇走上，走兩肋之藥物，泌乳治在陽明，若有陽明病變，常以全瓜蔞調理，泌乳以“通”法為治，化瘀行滯，給邪以出路，擅用引經藥，常以葛根、桔梗、川芎引經，載藥上行；黃麗慧[20]以丹梔逍遙散加味結合周期療法治療共60例，治療組30例(湯藥+BCT)，對照組30例(單用BCT)，結果兩組療效相當，但妊娠率治療組高于對照組。

2.1.4 滋補肝陰育腎法 楊桂芹[21]采用從肝腎論治，予當歸地黃飲合柴胡疏肝散加生麥芽治療30例，總有效率90%；王立芝等[22]以疏肝補腎湯共治療64例，治療組32例(湯藥+BCT)，對照組32例(單用BCT)，治療組臨床治療有效率、妊娠率、流產率和停藥后血PRL值變化均明顯優于對照組。

2.1.5 燥濕滌痰法 翁雪松[23]以化痰泄濁法，導水茯苓湯加麥芽治療62例，總有效率92%；趙曉莉等[24]方用葉天士蒼附導痰丸合逍遙散加減，腎陽不足者加右歸丸，補火生土，脾健運，水濕痰濁易化，亦可酌加甘草、白芍、生麥芽，旨在降低泌乳。

各家名醫用方中均喜重用麥芽，《醫學衷中參西錄》認為：“麥芽雖為脾胃之藥，而實善舒肝氣，夫肝之疏泄，為腎行氣，因助肝木疏泄，以行腎氣……至婦人乳汁為血所化，引起善于消化，微兼破血之性，故又善回乳”，現代藥理學亦證實麥芽中含有類似溴隱亭樣物質，具有擬多巴胺激動劑作用，從而抑制PRL的分泌。

2.2 中醫外治法對HPRL的干預治療 研究證實針刺治療本病主要通過使腦內DA、PIF的合成及釋放增加，增強中腦-間腦DA能系統的活動以抑制PRL分泌，使各項激素恢復動態平衡，從而恢復正常生理周期，解除臨床癥狀。而TRH、5-HT、VIP可刺激PRL分泌，針刺又可激活5-HT能系統，有實驗發現電針治療高PRL水平的雌兔使之PRL降至正常后若再繼續治療，PRL卻不再降低，推論出在高PRL狀態下，主要是DA能系統占主導作用降低PRL，而當PRL在正常水平時DA和5-HT能系統同時起作用，共同維持PRL的動態平衡，由此解釋針刺具有雙向調節作用。治療中須辨證，其具體處方如下[10]：主穴：中極、大赫、子宮、關元、次髎、足三里、三陰交。配穴：肝郁氣滯者加太沖、肝俞；肝腎不足者加肝俞、腎俞；脾虛痰阻者加脾俞、豐隆。《針灸甲乙經》中指出：“女子絕子，衃血在內不下，關元主之”，故中極、關元調理沖任為主穴，大赫、次髎、三陰交益腎固精、調經，子宮穴為治療不孕之經驗穴，足三里調補生化之源。上方治療共72例，其中閉經22例，溢乳42例，月經稀發24例，原發不孕20例，繼發不孕15例，5個療程后，痊愈65例，妊娠率68.7%。顏小利等[25]聯合BCT及針灸治療HPRL共60例，治療組30例(針灸加BCT)，對照組30例(單用BCT)，穴位選擇氣海、關元、足三里、三陰交、太沖、太溪、蠡溝，結果發現PRL降低差異不顯著，但血LH、FSH、E、P水平降低率治療組大于對照組；治療組與對照組消化道癥狀分別為6例及15例，頭昏不適分別為1例及4例；治療組及對照組半年后妊娠率分別為43.3%、20%，1年后妊娠率分別為56.66%、26.66%。

《千金要方》中指出：“婦人絕嗣不生，灸氣門穴，在關元旁三寸，各百壯”，故灸法以氣門、關元、腎俞、足三里、太溪為主穴。其中王希琳等[26]治療HPRL不孕，治療組熱敏灸+BCT，對照組單用BCT，結論：妊娠率及流產率分別為59.1%、3.8%，對照組分別為36.6%、26.7%。

劉錦紅等[27]予耳穴貼壓治療，取穴下丘腦、垂體前葉、垂體后葉、卵巢、乳腺、泌尿生殖系、子宮，共120例，治療組60例(耳穴+BCT)，對照組60例(單用BCT)，研究結果治療組總有效率達96.67%，對照組為78.33%。

其中推拿治療亦可圈可點，胡堅[28]運用推拿以疏肝理氣、補中祛瘀為治療原則，以肝經、脾經、腎經為主穴，根據辯證加減取穴。結果繼發性閉經3例月經恢復，月經稀發5例月經正常，溢乳8例停止溢乳，習慣性流產3例足月產，繼發性不孕1例妊娠，均隨訪3年未復發。由此可見針藥結合的方式更能有助提高HPRL的治愈率及受孕成功率。

3 筆者對治療HPRL性不孕的整合觀點

對HPRL性不孕本文筆者認為證型結合月經周期規律施治效果更佳，將辨證施治貫穿于整個月經周期中，起到促卵泡發育、成熟及排出，并使受精卵穩固著床的目的，有效提高受孕率。故在辨證施治的同時應根據月經4期調整治法用藥：行經期(1～4d，早卵泡期)，此時子宮瀉而不藏，呈現“重陽轉陰”，治以活血調經，使經血排泄通暢，可酌加紅花、丹參、益母草等；此時亦屬早卵泡期，促卵泡生長此期便開始配合針灸及耳穴治療，給予其生長源動力，同時降低催乳素。

經后期(5～13d，排卵前期)，此時子宮藏而不瀉，呈現“重陰”，治以滋腎益陰養血為主，可酌加桑葚、黃精、龜膠、紫河車等；經間期(14～15d，排卵期)，氤氳之時，呈現“重陰轉陽、陰盛陽動”，正是種子之時，主以活血化瘀以疏通沖任血氣，并佐以激發腎陽，使之施泄而促排卵，可酌加當歸、川芎、細辛、炮山甲粉等；給予針灸+電針促卵泡順利排出。

經前期(15～18d，黃體期)，呈現“重陽”，此時陰陽俱盛，以備種子育胎，治以陰中求陽，溫腎暖宮，佐以滋育腎陰，可酌加山藥、茺蔚子、吳茱萸、肉桂等。此期加以耳穴壓豆及按摩足浴促使受精卵穩固著床。

加用溴隱亭、氯米芬，自周期第5日始，每天50～150mg，連服5～7d；地屈孕酮片，自周期第14日始，每天10mg，連服10d；并將上述中醫治法參與其中，提高成功受孕率。

4 結 語

近幾年隨著生活工作壓力與日俱增，HPRL患者的診出率亦隨之逐年攀升，成為當今女性不孕的主要原因之一。西醫治療該病途徑單一，主要為溴隱亭口服制劑，雖其對治療HPRL有確切療效，但其不良反應較大，患者常因不能耐受而中斷甚至停止用藥，反跳現象及復發率均較高，且經BCT糾正的HPRL患者仍有相當比例不能正常受孕及妊娠，而經中醫的方法針藥結合并配合月經周期療法參與治療后使治愈率及成功受孕率均有所提高，而不良反應及復發率有所下降。但目前對其針藥結合治療的療效評估仍缺乏規范化的大樣本多中心的臨床研究統計數據，對于此點值得研究者們深入研究及探討，以期更全面有效的治愈HPRL性不孕，為更多因此不孕的育齡期婦女減輕痛苦，帶來福音。

[1]曹澤毅.中華婦產科學[M].2版.北京：人民衛生出版社，2004：2442.

[2]王慧玉，陳麗紅.溴隱亭不同給藥時機對高泌乳素血癥婦女促性腺激素誘導排卵的影響[J].中國臨床藥理學雜志，2015,31(1):3-4.

[3]張放.溴隱亭治療女性高泌乳素血癥性不孕的臨床效果分析[J].中國現代藥物應用,2016,10(5):157-158.

[4]HoaseR，JapersC，SchulteHM，etal.Controlofprolactinsecretingmacroadenomaswithparenteral，long-actingbromocriptinein30patientstreatedforupto3year[J].ClinEndocrinal,1993，38(2)：165-176.

[5]ChansonP，Borson-chazotF，ChabreO，etal.Drugtreatmentofhyperprolactinemia[J].AnnEndocrinol(Paris)，2012，68(2)：113-117.

[6]李虹，苗凌娜.中醫辨證治療高泌乳素血癥臨床觀察 [J].中醫學報,2011,26(8)：1011-1012.

[7]楊振宇.高泌乳素血癥(閉經-泌乳綜合征)辨證要點與用方 [J].光明醫學，2012,36(1)：39-41.

[8]段祖珍，尤昭玲.高催乳素血癥性不孕的中醫藥干預策略[J].中華中醫藥學刊，2016，34(2):441-443.

[9]馬仁海，冀萍，沙桂娥，等.針灸治療高泌乳素血癥的臨床研究[J].中國中醫藥科技,1996，3(4):45-47.

[10]李紅英.高泌乳素血癥發病相關因素及中醫證候[J].醫藥衛生科技,2014，3(1):51.

[11]丁麗仙.丁啟后治療高催乳激素血癥的經驗[J].貴陽中醫學院學報，2015，37(5)：61-63.

[12]苗凌娜.高泌乳素血癥的病因與辯證[J].按摩與康復醫學(中旬刊)，2012,3(3)：177.

[13]孫炳玉，尹繼全，井棟臻.麥柴四物湯佐治肝郁型高泌乳素血癥不孕癥療效觀察[J].中醫臨床研究，2012，4(3)：30-31.

[14]程麗.疏肝活血湯治療肝郁血瘀型高催乳素血癥30例臨床觀察[J].湖南中醫雜志， 2016，35(1)：59-60.

[15]劉丹，楊琳.補腎抑乳湯配合溴隱亭治療高催乳素血癥臨床觀察[J].時珍國醫國藥，2015，26(11):2708-2709.

[16]張帆.通經斂乳方治療高催乳素血癥30例療效觀察[J].新中醫，2001，33(4)：25.

[17]鄭瑞芹.疏肝補腎退乳湯聯合溴隱亭治療特發性高催乳素血癥不孕療效分析[J].中國處方藥，2015，13(8):89-90.

[18]王浩.解郁滋腎散瘀湯治療高泌乳素血癥性不孕癥31例[J].遼寧中醫藥大學學報，2013，15(10):131-132.

[19]滕秀香.柴巖松辨證治療高泌乳素血癥的經驗[J].北京中醫藥，2011，30(5)：340-342.

[20]黃麗慧.丹梔逍遙散加味治療高催乳素血癥30例觀察[J].實用中醫雜志，2015，31(11):1002-1003.

[21]楊桂芹.高泌乳素血癥從肝腎論治臨床觀察30例[J].河南中醫藥學刊，2002，17(1)：29.

[22]王立芝，林杰.中西醫結合治療高泌乳素血癥64例臨床觀察[J].實用婦科內分泌電子雜志，2015(2):118-119.

[23]翁雪松.化痰泄濁法治療高催乳素血癥的臨床研究[J].上海中醫藥雜志，2004，38(1)：24.

[24]趙曉莉，韓玉芬.祛痰排濁法治療高泌乳素血癥[J].中國中醫藥基礎醫學雜志，2012，18(3)：297-300.

[25]顏小利，胡均.聯合應用溴隱亭和針灸法治療特發性高催乳素血癥合并不孕的療效觀察[J].當代醫藥論叢，2014(14):167-168.

[26]王希琳，衛義蘭，嚴莉.熱敏灸配合藥物治療高泌乳素血癥所致不孕療效觀察[J].上海針灸雜志，2013,32(7)：563-564.

[27]劉錦紅，屈亞靜，李鈺慧，等.耳穴貼壓聯合溴隱亭治療高催乳素血癥的臨床研究[J].河北醫藥，2016，38(4):565-567.

[28]胡堅.推拿治療高催乳素血癥的療效觀察及護理體會[J].中國民族民間醫藥，2013，2(10)：161.

湯鍶鍶(1985-)，本科，主治醫師，主要從事中醫婦科方面的研究。

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.31.043

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1671-8348(2016)31-4438-03

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