內科胸腔鏡對348例不明原因胸腔積液的診斷價值

張文平，秦金利，馬利軍，吳紀珍，龔智泉，馬蕓，李玉光，趙麗敏，張曉宇，孫貝貝，劉豹，曹帆，程劍劍，劉紅梅，陳獻亮（.鄭州大學人民醫院呼吸與危重癥醫學科，河南鄭州45000；.河南省方城縣人民醫院呼吸科，河南方城4700；.鄭州大學人民醫院病理科，河南鄭州45000）

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內科胸腔鏡對348例不明原因胸腔積液的診斷價值

張文平1，秦金利2，馬利軍1，吳紀珍1，龔智泉3，馬蕓1，李玉光1，趙麗敏1，張曉宇1，孫貝貝1，劉豹1，曹帆1，程劍劍1，劉紅梅1，陳獻亮1
（1.鄭州大學人民醫院呼吸與危重癥醫學科，河南鄭州450002；2.河南省方城縣人民醫院呼吸科，河南方城473200；3.鄭州大學人民醫院病理科，河南鄭州450002）

摘要：目的研究內科胸腔鏡在原因不明胸腔積液診斷方面的價值，了解不明原因胸腔積液的疾病譜，評估手術的安全性。方法篩選通過胸水檢查及其他臨床情況綜合判斷病因不明的滲出性胸腔積液的患者，行內科胸腔鏡檢查。結果共348例患者，以最終臨床診斷為金標準，內科胸腔鏡診斷不明原因胸腔積液敏感性為99.2％，特異性為95.3％。不同年齡組間，胸腔積液病因構成比差異有統計學意義。胸腔鏡檢查術后發熱（52例，15.0％）及大面積皮下氣腫（49例，14.1％）常見，嚴重不良反應少見（3例，0.9％）。結論內科胸腔鏡檢查對原因不明胸腔積液診斷敏感性及特異性均較高，嚴重并發癥發生率較低，安全、有效。

關鍵詞：內科胸腔鏡；胸腔積液；診斷

胸腔積液為臨床常見疾病，病因繁多。內科胸腔鏡適用于胸腔積液的診斷及治療、自發性氣胸的治療[1]，近來有報道在超聲引導下進行內科胸腔鏡術診斷無胸水的胸膜疾病[2]。國內學者研究內科胸腔鏡對胸腔積液診斷率約為90.0％[3-4]。本研究對348例不明原因胸腔積液患者行內科胸腔鏡檢查，總結分析病因，同時評價內科胸腔鏡的應用價值及安全性。

1　資料和方法

1.1一般資料

本院2010年5月-2014年5月住院診治的胸腔積液患者，經胸水常規、生化、培養、腫瘤標記物、胸膜盲檢及其他臨床資料仍未能明確診斷者。348例患者中，男210例，女138例，年齡16～86歲，平均52.8歲。單側胸腔積液302例（86.8％），雙側胸腔積液46例（13.2％）。348例胸水均為滲出液，其中血性胸水56例，黃色渾濁胸水292例。合并其他基礎疾病者占20.1％（70例），常見合并癥為冠心病（36例，10.3％）、慢性阻塞性肺疾病（17例，4.9％）、房顫（5例，1.4％）、糖尿病（11例，3.2％）及其他。235例患者術前行人工氣胸，占67.5％。1例包裹性胸腔積液的患者在人工氣胸過程中出現嚴重胸膜反應，1例出現心跳驟停，復蘇90 min成功。

1.2儀器

Olympus LTF240可彎曲內科電子胸腔鏡及電視系統、Trocar、切開縫合器械及硅膠引流管、水封瓶和監護系統。

1.3內科胸腔鏡手術方法

術前行血常規、凝血功能、心電圖、胸水超聲定位，詢問基礎疾病，評估有無檢查禁忌證。術前常規予哌替啶50 mg肌注鎮靜。監測心電圖、血壓、血氧飽和度。如健側臥位時患側胸壁腋中線第5～7肋間無胸水，則行人工氣胸，于患側胸腔注入500 ml過濾空氣。患者取健側臥位暴露患側胸壁，常規消毒鋪巾，2％利多卡因針局部逐層浸潤麻醉至胸膜。于定位范圍內選肋間隙較寬的一處沿肋間隙走向切開皮膚約1.5 cm，鈍性分離皮下軟組織并突破胸膜。隨后經切口置入胸腔鏡Trocar，拔出Trocar內芯后插入胸腔鏡。抽出胸水便于全面觀察胸腔、臟層及壁層胸膜。于病變部位直視下活檢、留取胸水標本后，退出胸腔鏡及Trocar，留置胸腔閉式引流管，無菌縫合包扎。如胸水引流量<100 ml/d，可拔除引流管或惡性胸水時實施胸膜固定。

1.4結果判定

在惡性疾病的診斷中，內科胸腔鏡所取病理學（含免疫組化、特殊染色及分子檢測）任一檢查陽性者為胸腔鏡活檢診斷陽性；在良性疾病的診斷中病理學檢查陽性者為胸腔鏡活檢診斷陽性；對于未明確診斷者，經臨床觀察、隨訪或行手術以明確。綜合內科胸腔鏡結果、術后病理、影像學（含PET-CT）及臨床隨訪結果建立最終診斷。計算內科胸腔鏡檢查的敏感性（％）=真陽性/（真陽性+假陰性），特異性（％）=真陰性/（真陰性+假陽性），準確性（％）=（真陽性+真陰性）/總數，陽性預測值（％）=真陽性/（真陽性+假陽性），陰性預測值（％）=真陰性/（真陰性+假陰性）。

1.5統計學方法

采用SPSS 22.0統計軟件進行分析。計數資料比較采用χ2檢驗，P<0.05差異有統計學意義。

2　結果

2.1診斷結果

經內科胸腔鏡直接確診結核性胸膜炎93例（26.7％），惡性腫瘤105例（30.2％），胸膜病理提示肉芽腫性炎87例（25.0％），胸膜非特異性病理診斷63例（18.1％）。最終臨床診斷結核性胸膜炎177例（50.9％），惡性腫瘤110例（31.6％），30例（8.6％）診斷為感染性或與系統性疾病相關，31例（8.9％）例原因不明。見表1。

2.2敏感性和特異性

以最終臨床診斷為標準，內科胸腔鏡診斷不明原因胸腔積液敏感性為99.2％，特異性為95.3％，準確性為98.5％，陽性預測值為98.9％，陰性預測值為96.8％。診斷惡性病變符合率為95.4％，良性病變符合率為86.9％。

表1　內科胸腔鏡診斷與最終臨床診斷符合率比較　例（％）

2.3不同年齡組疾病構成比

348例患者以不同年齡分組，統計各組患者最終臨床診斷疾病的構成比。各年齡組之間疾病的構成差異有統計學意義（χ2=82.44，P=0.000）。16～30歲組與31～50歲組（χ2=42.44，P=0.000）、51～64歲組（χ2=68.51，P=0.000）、65～86歲組（χ2=66.57，P=0.000）分別比較，疾病的構成差異有統計學意義。31～50歲組與51～64歲組（χ2=4.60，P = 0.100）、65～86歲組（χ2=5.32，P=0.070）分別比較，疾病的構成比差異無統計學意義。51～64歲組與65～86歲組（χ2=1.77，P=0.412）比較，疾病的構成比差異無統計學意義。見表2。

表2　不同年齡組疾病構成比

2.4并發癥

本組胸腔鏡檢查術后出現發熱52例（15.0％），大面積皮下氣腫49例（14.1％），1例包裹性胸腔積液在人造氣胸過程中出現嚴重胸膜反應，1例出現心跳驟停，發生在胸腔注入氣體60 ml時，復蘇90 min成功。1例在手術過程中發生急性心肌梗死。上述并發癥經治療后均痊愈。

3　討論

近年來內科胸腔鏡檢查技術應用于臨床，大大提高了胸膜疾病的診斷率。比較初期應用支氣管鏡代胸腔鏡，內科胸腔鏡分為硬質桿部和可彎曲部，硬質桿部具有普通硬質胸腔鏡的易操作性，而前端可彎曲部分可多方向觀察胸腔內改變，這使得內科胸腔鏡具有更好的操控性能。由呼吸內科臨床醫師開展內科胸腔鏡技術在內科醫師介入診療史上是又一進步，對于胸膜疾病的診斷及治療，意義重大。目前內科胸腔鏡為胸腔積液病因學診斷的金標準。

本研究中，內科胸腔鏡檢查的陽性率為81.9％（285/348），敏感性和特異性均很高。與常用的胸膜活檢方法：閉式胸膜活檢和CT引導下胸膜活檢的比較，近期國外研究報道內科胸腔鏡診斷胸腔積液陽性率明顯高于閉式胸膜活檢（86.2％ vs 62.1％），并發癥發生率較低（10.3％ vs 17.2％）[5]。與CT引導下胸膜活檢相比，兩者對胸水細胞學未能明確診斷的胸腔積液診斷率相當（94.1％ vs 87.5％）[6]。本研究中，348例胸腔積液患者最終臨床診斷結核性胸膜炎177例（50.9％），胸膜轉移腫瘤95例（27.3％），原發性胸膜間皮瘤11例（3.2％），來源不明的惡性腫瘤4例（1.1％），感染性及系統性疾病所致胸水30例（8.6％），原因不明31例（8.9％）。山東省立醫院呼吸科報道，2 380例胸腔積液患者中，胸腔鏡診斷陽性率為96.8％，胸膜轉移腫瘤899例（37.8％）、原發性胸膜間皮瘤439例（18.4％）；結核性胸膜炎514例（21.6％），非特異性炎癥226例（9.5％）、膿胸190例（8.0％）、肝源性胸腔積液36例（1.5％）、不明原因胸腔積液76例（3.2％）[7]。

本研究中，不同年齡組疾病的構成比不同，16～30歲組與其他年齡組之間疾病構成比均明顯不同，但其他年齡之間比較疾病構成比差異無統計學意義。且16～30歲組所有病例診斷均為結核性胸膜炎，提示此類患者胸腔鏡的必要性值得討論，對于30歲以下單側胸腔積液的患者常規胸膜活檢及診斷性抗癆仍為診療的合理性選擇。

并發癥方面，內科胸腔鏡手術安全性高，在老年患者中也有較好的耐受性[8-9]。有報道1例膿胸患者在行內科胸腔鏡手術時猝死[10]。本研究中嚴重不良反應有心跳驟停及急性心肌梗死，經積極救治未發生死亡病例。

綜上所述，內科胸腔鏡損傷小，安全性高，患者依從性和耐受性好，值得在各臨床中心普遍推廣。

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（吳靜編輯）

Medical thoracoscopy in diagnosis of pleural effusion of unknown aetioloty (348 cases)

Wen-ping Zhang1,Jin-li Qin2,Li-jun Ma1,Ji-zhen Wu1,Zhi-quan Gong3,Yun Ma1,Yu-guang Li1,Li-min Zhao1,Xiao-yu Zhang1,Bei-bei Sun1,Bao Liu1,Fan Cao1,Jian-jian Cheng1,Hong-mei Liu1,Xian-liang Chen1
(1.Department of Respiratory and Critical Care,People's Hospital of Zhengzhou University,Zhengzhou,Henan 450002,China; 2.Department of Respiratory Medicine,Fangcheng People's Hospital,Fangcheng,Henan 473200,China; 3.Department of Pathology,People's Hospital of Zhengzhou University,Zhengzhou,Henan 450002,China)

Abstract:Objective To study the value and evaluate the safety of medical thoracoscopy in diagnosing pleural effusion of unknown aetioloty and identify the disease spectrum.Methods We performed medical thoracoscopy on these patients who were considered diagnosed as pleural effusion of unknown aetioloty which was defined by hydrothorax and other clinical examinations.Results 348 patients were involved.Diagnosis sensitivity of medical thoracoscope was 99.2％,and specificity was 95.3％.Diagnosis were significant different among different age groups.Complications of the patients underwent medical thoracosopy were fever (n = 52,15.0 ％),subcutaneous emphysema (n = 49,14.1 ％),severe complications (n = 3,0.9 ％) were pleural reaction,heart arrest and myocardial infarction.Conclusion Medical thoracoscopy is an standard option for diagnosing pleural effusion of unknown aetiology for its high sensitivity and specificity,but low incidence of severe complications.

Keywords:medical thoracoscopy; pleural effusion; diagnosis

[通信作者]陳獻亮，E-mail：cxl196868@126.com

收稿日期：2015-06-11

文章編號：1007-1989（2016）01-0045-04

DOI:10.3969/j.issn.1007-1989.2016.01.011

中圖分類號：R561.3

文獻標識碼：A