數字化內窺鏡松解隆乳術后包膜攣縮20例

李京，龔連生，劉磊，趙黎花，章鏵予（.中南大學湘雅醫院，湖南長沙40008；.廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院，廣西南寧5300）

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數字化內窺鏡松解隆乳術后包膜攣縮20例

李京1，龔連生1，劉磊2，趙黎花2，章鏵予2
（1.中南大學湘雅醫院，湖南長沙410008；2.廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院，廣西南寧530011）

摘要：目的探討隆乳術后數字化內窺鏡松解包膜攣縮的臨床體會和手術方法。方法該科室從2013年6月-2014年12月應用內窺鏡經腋下切口松解隆乳術后包膜攣縮20例，觀察其手術情況。結果20例患者均順利完成手術，術后門診隨訪時間分別為3個月、6個月和1年，患者包膜攣縮完全改善，乳房外形形態良好，手感柔軟，活動度好，無明顯假體移位和雙峰畸形，無乳頭乳暈的感覺缺失。結論數字化內窺鏡下的包膜松解，它可以通過設備的引導，放大視野，定位準確，止血徹底，利用精確的解剖分離，實現直視下的包膜攣縮完全松解，減少了盲視下手術的眾多并發癥，值得臨床推廣。

關鍵詞：包膜攣縮；內窺鏡；隆乳

隆乳術后的纖維包膜攣縮是隆乳二次手術的主要因素，給求美者帶來了巨大的身心痛苦，也是每一名乳房整形外科醫師不得不面對的棘手難題。纖維包膜攣縮的程度目前仍根據經典的Baker分級法：Ⅰ級：乳房完全自然，觸摸不到假體的存在；Ⅱ級：包膜輕度收縮，有經驗的醫師可觸及存在，受術者不能；Ⅲ級：包膜中度收縮，患者可感覺或觸及質硬的乳房；Ⅳ級：包膜明顯收縮，外觀即可看到乳房形態牽拉改變，患者感覺疼痛，觸壓有不適感[1]。對于纖維包膜攣縮目前的處理方法主要是包膜形成后的松解治療。筆者對隆乳術后的乳腺纖維包膜攣縮在數字化內鏡下進行了松解并假體再置入，效果滿意。現報道如下：

1　資料和方法

1.1臨床資料

于2013年6月-2014年12月共收治隆乳術后纖維包膜攣縮患者20例，年齡20～42歲，平均30歲。所有患者均為Baker分級Ⅲ、Ⅳ級，均訴自覺胸部不適感，乳房外形形態欠佳（圖1），要求重置假體。其中，術中探查發現12例曾行乳腺下平面隆乳術，8例行胸大肌下平面隆乳術。

圖1　術前情況

1.2手術設備

數字化內窺鏡系統顯示器，攝像機，光源，電凝器和圖像視頻存儲設備，10 mm 30°硬質內鏡，內窺鏡隆胸專用U形拉鉤，內鏡抓持器，內鏡電鉤，負壓吸引器。

1.3手術方法

囑患者先取站立位，重新設計放置假體所需的剝離范圍。按照乳腺腺體能覆蓋胸大肌斷端為原則，假體上極達第2肋間水平，外側部分越過胸大肌外側緣在前鋸肌上達腋前線，內側部分達胸骨旁中線1.5cm左右，胸大肌離斷高度為乳房下皺襞上方1.0 cm左右。患者采用全身麻醉，仰臥位，雙上肢外展90°，沿皮紋方向切開腋窩皮膚長度約為5.0 cm，若患者既往行腋窩切口隆乳，則按原切口進刀，順便切除瘢痕組織。在腋窩脂肪墊層面以上分離至胸大肌外側緣，在胸大肌下間隙置入10 mm 30°的內窺鏡，采用此大口徑內鏡可以增加大視腔的透光量，另外，它們不太容易在操作過程中被損壞[2]，會發現灰白色的纖維包膜（圖2），用抓持器提起包膜，用電鉤剝離一個口，然后抓持器和電鉤配合分離包膜和假體的粘連，完整取出假體。置入電鉤，打開纖維包膜組織，腔隙剝離至術前設計范圍，殘余的包膜予放射狀切開，打斷包膜的連續性。檢查腔隙是否完全松解，無明顯活動性出血后，重新置入在慶大霉素鹽水中浸泡過的假體。術后留置負壓引流管，并行切口內縫合，加壓包扎。術后1個月內指導患者胸部按摩。

圖2　術中電鉤松解包膜攣縮

2　結果

所有患者均順利完成手術，手術時間為90～120min，平均時間為106 min，術中出血量25～50 ml；術后引流2～3 d，平均術后第1天單側乳房引流量為30 ml。術后門診隨訪時間分別為3個月、6個月和1年。患者乳房外形形態良好，手感柔軟，活動度好，無明顯假體移位和雙峰畸形（圖3），無乳頭乳暈的感覺缺失。

圖3　術后情況

3　討論

嚴格意義上說，纖維包膜攣縮屬于人體正常的機體對外來異物的免疫反應，它給隆乳求美者帶來了巨大的身心傷害，對于它的發生，目前仍無很明確的機制，主要認為與假體的類型、假體置入的層次、局部的炎癥和血腫有關。有學者認為在預防纖維包膜攣縮形成上，假體的選擇應為毛面假體，因為高質量的毛面假體可以避免硅膠顆粒的外滲，同時凹凸不平的表面在某種程度上打斷了纖維包膜的連續性，減少了纖維包膜的形成[3]。手術操作上遵循無菌原則，同時因為血腫可以刺激包膜形成，數字化內窺鏡輔助下進行隆乳手術應成為首選，因其能在直視下手術，止血徹底，且術后應常規放置引流管。另外，有學者認為假體放置的層次在胸大肌和乳腺的雙平面，能很大程度減少包膜攣縮的發生，因為它綜合考慮了假體位置及軟組織覆蓋的相對關系，優化了腺體-肌肉-假體三者間的動力學關系，它適用于各種類型乳房，能避免“雙峰”畸形，術后乳房下部形態美觀，同時解除了肌肉對假體的壓迫，原理上提供了纖維包膜的攣縮的空間，使包膜與假體間有一定的空間。放置假體的同時，有的人推薦在腔隙內注入類固醇激素，可以抑制炎癥反應，減少術后假體周圍纖維和膠原的形成。在操作上相對傳統纖維包膜攣縮松解術，數字化內窺鏡輔助下隆乳術感染、血腫的發生率較低，術中止血徹底，直視下視野清楚，損傷血管、神經的幾率較低，最大程度地減少了術后包膜攣縮等并發癥的發生。其局限性在于雖然可對深部組織進行切除但懸吊操作上比較困難。如何解決于腔內進行組織縫合固定的問題，尚需進一步研究與探討[4]。

對于已形成的纖維包膜，有的人認為乳房包膜殘留會產生乳房硬結，有影響日后乳腺檢查的可能，并且是日后滋養細菌的潛在高危因素。因此，建議將包膜完整取出[5]。但由于包膜剝離過程會出血較多，完整取出包膜必然會損失部分皮下脂肪組織，對于那些皮下脂肪較薄的患者來說，下極假體的覆蓋會更加不足，而且纖維包膜形成是機體的免疫反應的必然過程，即使把包膜剝離干凈，術后仍會再發，從以上意義上看，筆者推薦單純的松解攣縮的包膜，擴大腔隙，重置假體即可，沒必要再進行包膜的完整切除。在預防包膜形成上，國外的Hardwicke的Meta分析認為沒有足夠的證據證明預防性使用抗生素有降低隆乳術后的感染的機會，但是他同時也承認在包膜形成上，由于例數太少而無法進行分析。因此，筆者仍認為隆乳術應預防性使用抗生素[6]。而有術者實行的是腔內注射抗生素[7]，一般是將假體在體外浸泡在慶大霉素鹽水中，這樣可使假體表面比較均勻的布滿抗生素，避免了死角的出現。術后的常規按摩，可防止包膜的過度攣縮，保持假體與包膜之間的間隙。申志惠等[8]在家兔上進行了假體埋置后膠原酶注射實驗，膠原酶能有效降解包膜組織的膠原纖維，可以減少包膜的形成，從而對包膜攣縮有一定的防治意義。

隆乳術后的纖維包膜攣縮松解，并不是為了減少和預防包膜的形成，而是在已知包膜必定會形成的情況下，盡量為假體創造一個合適的腔隙，減少包膜攣縮的程度。內窺鏡下的包膜松解，使“盲視”操作轉變成了“直視”操作，易于控制剝離程度及進行精細的止血而不改變手術的基本性質[9]，它可以通過設備的引導，放大視野，定位準確，止血徹底，實現直視下的包膜攣縮松解，減少了盲視下手術的眾多并發癥。因為出血少，剝離精細，組織損傷小，減輕了患者術后的不適，與國外報告的病例情況一致[10]，術后效果良好，值得臨床推廣。

參考文獻：

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（吳靜編輯）

Digital endoscopic release after breast augmentation capsular contracture (20 cases)

Jing Li1,Lian-sheng Gong1,Lei Liu2,Li-hua Zhao2,Hua-yu Zhang2
(1.Xiangya Hospital,Central South University,Changsha,Hunan 410008,China; 2.Ruikang Hospital Affiliated to Guangxi University of Traditional Chinese Medicine,Nanning,Guangxi 530011,China)

Abstract:Objective To investigate the complications after breast augmentation with endoscope pine clinical experience and operation method of capsular contracture.Methods From 2013 June to 2014 December from the application of endoscopic transaxillary incision 20 cases of capsular contracture release long after breast conservative surgery.Results 20 patients were successfully completed the operation,postoperative follow-up time was 3 months,6 months,1 year,patients with capsular contracture improve breast shape,good appearance,soft,good activity,no obvious deformity prosthesis displacement,without loss of sensation of nipple and areola.Conclusion Release capsule endoscope under,it can be a boot device,expand their horizons,accurate positioning,complete hemostasis,the use of precise dissection,under direct vision to achieve complete capsular contracture release,reducing blind surgeries many complications,worthy of promotion.

Keywords:capsular contracture; endoscope; breast augmentation

收稿日期：2015-04-03

文章編號：1007-1989（2016）01-0093-03

DOI:10.3969/j.issn.1007-1989.2016.01.023

中圖分類號：R655.8

文獻標識碼：B