綜合肝破裂治療71例臨床分析

劉高升　袁煥琴

【摘要】 目的 探討影響肝破裂預后的危險因素及治療方式。方法 回顧性分析71例肝破裂患者的臨床資料。結果 71例患者發生并發癥24例（33.8%）， 其中死亡9例。分析表明， 血壓、發病至院前時間、肝臟損傷分級、失血量對并發癥發生率有著顯著影響。結論 臨床應重視影響肝破裂預后的各項因素， 對病情做出準確判斷， 制定合適的治療方案， 有助于提高肝破裂的救治成功率。

【關鍵詞】 肝破裂；危險因素；治療方式

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.07.040

肝臟位于右側膈下， 是腹腔內最大的實質器官。雖有肋骨及脊柱的保護， 但由于其質地脆， 位置固定， 肝臟仍是腹腔臟器重最易受到損傷的器官[1]。中國肝炎患者基數極大， 約占人口總數10%， 其中發展至肝癌的患者也極多。外傷性及自發性肝破裂在臨床工作中經常會遇到， 病情往往危重兇險， 并發癥多， 病死率高， 搶救難度大。肝臟破裂主要包括外傷性肝破裂和自發性破裂。外傷性肝破裂高發， 且基層縣級醫院多見， 在各種腹部損傷中占15%～20%， 單純性肝破裂死亡率9%， 合并多個臟器損傷和復雜性肝破裂死亡率高達50%[1]；自發性肝破裂包括：肝血管瘤破裂、肝腺瘤破裂和原發性肝癌破裂， 前兩者極其少見， 而原發性肝癌結節破裂出血發生率相當高， 有報道為14%， 多由于腫瘤發展中或治療中， 出現壞死軟化而自性破裂， 也可因外力/腹壓增高發生破裂[2]。本文回顧性分析71例肝破裂患者的臨床資料， 分析影響患者病情的相關因素， 探索更為科學的治療方案及方法， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本院2013年1月～2015年1月收治的71例肝破裂患者。其中男65例， 女16例；年齡13～76歲， 中位年齡44.5歲。創傷性肝破裂62例， 自發性肝破裂9例。按照國內黃志強提出的肝外傷分級：Ⅰ級損傷31例， Ⅱ級損傷23例， Ⅲ級損傷7例。受傷至入院時間≤3 h者13例， >3 h者58例。單純肝破裂22例， 合并其他臟器損傷49例（69.0%）。嚴重多發傷包括：頭、胸、腹、骨傷外傷5例。

1. 2 治療方法 保守藥物治療19例， 手術治療31例， 介入栓塞治療21例， 介入栓塞治療后效果差， 二次手術2例， 肝破裂手術的基本要求徹底清除完全止血， 清除漏膽通暢引流， 先控制出血， 再根據破裂程度可分別采用清創， 止血， 縫合， 肝動脈結扎， 出血部位填塞， 縫合肝葉切除等不同方式處理， 術后均需常規放置引流， 以利引流膽汁和血液[3]。其中單純縫合15例， 清創加縫合術9例， 清創性肝切除5例。同時行肝動脈結扎1例。合并其他臟器損傷， 做相應處理。

1. 3 臨床影響預后的危險因素 選擇可能對肝破裂預后產生影響的臨床相關因素進行分析， 包括年齡、性別、失血量、是否復合傷、臨床反應時間、肝臟原發基礎病和治療方式。

2 結果

2. 1 轉歸及預后 71例患者發生并發癥24例（33.8%）， 其中嚴重并發癥死亡9例。經過資料對比分析表明：性別、年齡、血壓、臨床反應時間、肝臟損傷分級、失血量、復合傷、肝臟原發病是影響并發癥的發生影響因素。高齡， 嚴重復合傷， 肝臟損傷重、失血量大的5例患者全部死亡。

2. 2 治療方式對患者預后的影響 保守治療患者考慮病情輕， 恢復良好， 無并發癥， 單純性縫合術的手術并發癥發生率為20%（3/15）， 清創加縫合術的并發癥發生率為33.3%（3/9）， 清創性肝切除的手術的手術并發癥發生率20.0%（1/5）， 規則性肝葉切除的手術并發癥的發生率57.14%（4/7）， 介入手術的并發癥的發生率19.0%（4/21）。手術時間越長， 手術范圍越大， 患者出現并發癥幾率就越大， 愈合越差。

3 討論

患者的年齡、性別、治療及時與否、術者的手術技巧、家屬的態度、出血量、是否合并其他臟器的嚴重損傷等因素影響患者的預后。本文通過對71例患者進行回顧性研究結果表明：患者的肝臟損傷程度、出血量、臨床反應時間、血壓、是否合并肝臟原發病、年齡是影響肝破裂預后的獨立因素。

3. 1 肝臟損傷程度 創傷分級越高， 機體受創傷的范圍就越大， 出血就越多， 機體缺血也就越重。肝臟遭受創傷后， 肝臟組織受損， 導致肝內膽管、肝臟內血管損傷， 另一方面可同時合并其他重要臟器（如胰腺， 腹部大血管等）的損傷， 因而， 創傷越嚴重， 對機體的危害性越大， 并發癥發生率越高[5]。

本組9例死亡病例， 1例為Ⅱ級肝外傷合并其他臟器嚴重損傷， 5例為Ⅲ級重度肝臟外傷合并其他臟器損傷， 3例晚期肝癌；Ⅲ級肝損傷并發癥發生率遠遠高于Ⅰ級組。文獻研究證實：分級越高， 出血越多， 越可能累及血管的， 并發癥的發生率也越高。對于高級別的肝臟損傷合并其他臟器損傷患者應高度重視， 及早介入， 積極干預， 輸血， 止血， 果斷采取措施， 積極改善機體狀態， 提高療效[6]。

3. 2 出血量 大量失血， 機體有效循環血容量降低， 大量輸血則有引起缺血再灌注損傷風險， 更易發生多臟器功能衰竭。臨床表明， 出血量>3500 ml， 患者愈合差。失血量是影響影響肝破裂患者預后的一個重要因素。手術處理肝破裂主要采取以下幾種手術方式：單純縫合、清創加縫合術和清創性肝臟切除術。研究表明：在嚴重創傷和循環障礙下規則性肝葉切除術具有更高死亡率。最常見的死亡原因是手術出血及凝血障礙[6]。根據損傷程度和患者的具體情況選擇最恰當的手術方式， 迅速止血， 盡可能保留未損傷和涉及的損傷較少的肝葉， 縮短手術時間， 可減輕手術引起的二次打擊損傷， 有利于降低并發癥的發生率[4]。

3. 3 臨床反應時間 研究表明：創傷患者三個死亡高峰[7]。臨床反應時間越長（>3 h）， 同等創傷程度的傷者預后越差。因此， 盡量縮短發病至手術搶救時間， 控制在3 h內。快速有效的抓住黃金時間[8]， 搶在死亡高峰前， 積極處理， 能顯著提高搶救成功率。

3. 4 血壓 血壓反映患者的循環系統情況， 間接反映一般情況。血壓<90/60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 說明機體處于危重休克狀態， 機體各臟器灌注不足， 此時因盡快糾正休克， 改善器官的血壓灌注， 防止多臟器功能不全的發生。臨床已經證實：院前急救循環不穩定者死亡率較高[9]。

3. 5 年齡及性別 外傷性肝破裂組， 年齡年齡≥55歲， 并發癥率（35.7%）， 年齡<55歲， 并發癥率（29.7%）。≥55歲的預后， 較<55歲的差。目前我國已經步入老齡社會， 老齡人口， 特別高齡及超高齡人口大幅增加， 合并基礎疾病， 不能忽視年齡對預后的影響。同齡女性較男性差。自發性肝破裂組無明顯差異。

3. 6 肝臟基礎原發病 肝硬化肝癌合并肝破裂出血死亡率為55.5%（5/9）， 遠高于非肝病者的6.89%（4/58）， 實際工作中要提高警惕治療肝硬化肝癌合并肝破裂患者。

3. 7 手術方式 對于出血量<1000 ml， 肝臟損傷分級<Ⅱ級， 介入栓塞治療較開腹手術并發癥率低， 費用少及住院時間較短， 患者接受程度更高。因此介入栓塞止血不失為一種更好的治療方法[10]。

影響肝破裂預后的因素很多：肝臟損傷分級、失血量、臨床反應時間、血壓、是否復合傷、肝臟基礎疾病及年齡是影響肝破裂預后的獨立的重要的因素。針對上述各項危險因素：①院前急救積極抗休克， 糾正失血；②迅速檢查， 明確肝臟損傷程度， 判斷出血量；③治療方案盡快確定；④恰當治療方式， 盡快止血， 縮短手術時間。而選擇恰當的手術方式， 控制出血， 補充血容量， 改善機體供血是外科醫生處理的關鍵所在。

參考文獻

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[10] 李彥豪， 何曉峰， 陳勇， 等.實用臨床介入診療學圖解（第3版）. 北京：科學出版社， 2012：418-425.

[收稿日期：2015-11-11]