半髖關節置換與防旋型股骨近端髓內釘治療高齡不穩定型股骨粗隆間骨折的效果比較

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半髖關節置換與防旋型股骨近端髓內釘治療高齡不穩定型股骨粗隆間骨折的效果比較

蘇世先, 劉前前, 劉真

(山東省青島市城陽區人民醫院, 山東 青島, 266109)

關鍵詞:半髖關節置換術; 防旋型股骨近端髓內釘; 高齡不穩定型股骨粗隆間骨折

股骨粗隆間骨折常見于老年人。由于粗隆部血運豐富，骨折后極少不愈合，但很易發生髖內翻[1]。高齡患者長期臥床引起的并發癥較多，褥瘡、泌尿道感染、肺部感染、深靜脈血栓可能導致基礎疾病[2]。股骨粗隆間骨折多為間接外力引起，受直接外力撞擊均可發生，骨折多為粉碎性[3]。老年人骨質疏松，當下肢突然扭轉、跌倒可造成骨折，有時髖外側可見皮下淤血斑，傷后患肢活動受限，不能站立、行走。大粗隆部腫脹、壓痛、傷肢有短縮，遠側骨折段處于極度外旋位，還可伴有內收畸形[4]。近年來，手術治療已成為目前治療股骨粗隆間骨折的基本原則，如外固定支架、多根針釘固定、釘板系統、髓內固定系統(PFNA等)，人工關節置換術等[5]。本研究比較半髖關節置換和PFNA治療高齡不穩定型股骨粗隆間骨折的效果，報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2011年1月—2013年12月本院收治的經影像學檢查確診的老年不穩定型股骨粗隆間骨折患者90例。患者年齡66～82歲，其中男53例，女37例。運用隨機數字表將其分為Ⅰ組45例和Ⅱ組45例。Ⅰ組男25例，女20例，平均年齡(73.00±2.62)歲；損傷原因：跌倒損傷30例，車禍損傷15例；左側損傷33例，右側損傷12例；Evans分型：Ⅲa型20例，Ⅲb型10例，Ⅳ型15例。Ⅱ組男28例，女17例，平均年齡(75.00±3.12)歲；損傷原因：跌倒損傷31例，車禍損傷14例；左側損傷27例，右側損傷28例；Evans分型：Ⅲa型21例，Ⅲb型9例，Ⅳ型15例。2組患者性別、年齡、致傷原因、損傷部位、病情、Evans分型等一般情況比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.2方法

Ⅰ組實施半髖關節置換術，患者取仰臥位，采用聯合阻滯麻醉，行髖關節后外側切口，逐層切開皮膚、皮下組織、闊筋膜張肌，鈍性分離部分臀大肌，臀中肌牽開并暴露后側關節囊，充分顯露出股骨頸，將股骨頸截斷，取出股骨頭，保留大小粗隆，使用鋼絲及捆綁帶將小粗隆進行臨時固定。隨后逐步擴髓，采用標準骨水泥假體柄置入技術置入假體柄，注意前傾角為10°左右，將大粗隆骨塊復位，收緊鋼絲及捆綁帶，固定大小粗隆。隨后置入股骨頭假體，人工關節活動滿意且無移位后，沖洗切口，并逐層縫合，留置引流管。

Ⅱ組患者行PFNA治療。麻醉后，患者仰臥于骨科手術牽引床上。先將患側肢體外展縱向牽引恢復肢體長度，隨后內旋、內收，糾正前傾角，避免過度牽引。在C臂X線透視下進行髖關節復位，以股骨大轉子上方8 cm為起點做5 cm的縱向切口，分開臀中、小肌，直至股骨大粗隆頂點。從大粗隆頂點外進針，插入導針，沿導針擴髓，放入PFNA主釘，X線透視下調整到滿意深度后把導針打入股骨頸，使導針位于股骨頭中下1/3位置，側位處于股骨頸中央，測量旋轉刀片的長度并將其打入，鎖入尾帽。根據需要，將股骨干處鎖釘采用靜力或動力方式置入，切口逐層縫合并放置引流管。

2組患者在手術后使用抗生素治療1周以預防感染，處理內科系統疾病，對有并發癥者給予支持治療，手術后2～3 d拔除引流管，術后3 d左右指導患者坐起，術后7 d開始進行髖關節及膝關節的鍛煉，然后根據患者的X線表現指導患者逐漸進行肢體活動。

1.3觀察指標

記錄2組患者術中情況(手術時間、術中出血量)，術后引流量，患肢開始負重時間。術后隨訪患者1年，術后2周觀察感染、血栓、坐骨神經損傷、內科疾病加重等早期并發癥，術后8個月觀察固定物松動、異位骨化、髖內翻等晚期并發癥。術后1年按Harris評定標準評價髖關節功能，90分以上為優，80～89分為良好，70～79分為尚可，70分以下為差。

1.4統計學分析

使用SPSS 19.0進行統計分析，計量資料比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，髖關節功能優良率比較采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.12組患者手術情況、引流量及負重時間

及術后1年髖關節功能的比較

Ⅱ組手術時間、出血量、術后引流量以及早期并發癥發生率均顯著優于Ⅰ組，差異有統計學意義(P<0.05)。Ⅰ組患肢負重時間顯著優于Ⅱ組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。Ⅰ組髖關節功能優良率為83.91%，顯著優于Ⅱ組的63.05%(P<0.05)

2.22組術后早期和晚期并發癥發生率的比較

早期并發癥方面，Ⅰ組感染10例，血栓8例，坐骨神經損傷4例，內科疾病加重4例，共26例，早期并發癥發生率為57.78%。Ⅱ組感染5例，血栓3例，坐骨神經損傷1例，內科疾病加重0例，共9例，早期并發癥發生率為20.00%。晚期并發癥方面，Ⅰ組固定物松動1例，異位骨化3例，髖內翻6例，共10例，晚期并發癥發生率為22.22%。Ⅱ組固定物松動11例，異位骨化9例，髖內翻15例，共35例，晚期并發癥發生率為77.78%。Ⅰ組晚期并發癥發生率顯著低于Ⅱ組(P<0.05)，Ⅱ組早期并發癥發生率顯著低于Ⅰ組 (P<0.05)。

表1　2組患者手術情況、引流量及負重時間比較

與Ⅱ組比較, *P<0.05。

3討論

高齡不穩定型股骨粗隆間骨折在老年患者中較為常見，其多合并有多種內科疾病，如糖尿病、高血壓、腎功能不全、腦血管病等，對麻醉及較大手術的耐受性差，風險較大，且高齡患者多伴有骨質疏松，骨折多碎裂、嚴重，內固定實施較為困難，骨折愈合過程較遲緩[6]。因此，選擇手術方式需要充分地估計患者的情況，如年齡、身體承受情況、內科疾病等綜合因素[7]。高齡患者治療的目的是改善患者的生活質量，能夠早期進行功能鍛煉，恢復肢體功能，從而避免長期臥床帶來的并發癥。因此，治療方法首先要做到創傷小、內固定牢固，并要縮短手術時間，促進患者早期進行功能鍛煉，減少各種并發癥的發生[8]。與釘板、外固定架等髓外固定方式相比，PFNA、人工關節置換術更適于高齡患者[9]。

本研究結果顯示，半髖關節置換組手術時間長，術中出血量多，術后引流量大，如出現感染、假體松動下沉、假體脫位等并發癥，處理極為困難。但該方法可以早期負重，患者功能恢復更快。而PFNA組患者的手術時間、手術出血量、術后引流量等均顯著優于半髖關節置換組，且其早期并發癥較少。但是，PFNA出現了內固定松動或者斷裂、股骨頸鎖釘切割脫出、異位骨化、髖內翻等多種晚期并發癥。

PFNA是目前應用較多的髓內固定系統，其螺旋刀片為方形，改變了傳統的旋轉進入骨質，為敲擊進入。刀片有較大表面積和芯內徑，可以保證理想的骨質填壓，抗旋轉穩定性高[10]。PFNA主釘外翻角設計便于插入骨髓腔，手術方式簡便，減少了手術時間，減少閉合復位的出血量[11]。由于患者常為粉碎性骨折，復位不穩定，髓外系統固定方式難以達到合適的固定強度。髓內系統有力臂短、中心固定、組織損傷小等優點[12]，但仍有內固定松動斷裂、骨折不愈合、絞刀切割脫出等并發癥。

半髓關節置換手術可以對粗隆骨折進行有效的固定，重建股骨距。同時，假體還可以較早地促進粗隆間骨折塊的穩定，有效地恢復股骨近端骨皮質的完整性，對股骨完整性恢復更好，可達到有效的近端支撐效果[13]。其長柄股骨假體還能夠分散應力，降低假體單位面積的承載負荷，促進早期關節的活動和負重[14]。

參考文獻

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收稿日期:2015-10-25

中圖分類號:R 683

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)03-118-03

DOI:10.7619/jcmp.201603039