單孔胸腔鏡肺癌根治術的臨床治療體會(附18例報告)

?

單孔胸腔鏡肺癌根治術的臨床治療體會(附18例報告)

吳奇勇, 張明, 張科, 鐘斌, 王燁銘, 王勇

(南京醫科大學附屬常州市第二人民醫院 胸心外科, 江蘇 常州, 213003)

關鍵詞:單孔胸腔鏡; 肺癌; 根治術

近年來，全腔鏡肺癌根治術(cVATS)已逐漸普及，較之傳統開放手術，其具有創傷小、恢復快的優點。本研究探討單孔胸腔鏡肺癌根治術的治療體會，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

18例患者中，男7例，女11例，年齡56～72歲，平均(64.5±3.5)歲。病灶位于右肺下葉5例，右肺中葉3例，右肺上葉3例，左肺下葉5例，左肺上葉2例。病灶均為周圍型腫塊，大小1～3 cm，術前均行血氣分析及心肺功能檢查，提示可以耐受單肺通氣。

1.2手術方法

全麻雙腔氣管插管，健側臥位，單肺通氣，手術切口取患側第5肋腋中線與腋前線之間，手術切口4～5 cm, 置入切口保護套，在此切口置入30°胸腔鏡、電凝鉤、長鉗、可轉頭切割閉合器等器械，游離肺靜脈、肺動脈、葉裂、支氣管，并分別離斷，清掃肺門及縱膈淋巴結，完成手術。

2結果

18例患者均順利完成手術，手術時間90～210 min, 平均(165.8±35.8) min; 平均清掃淋巴結個數(12.5±3.5)枚；術后引流液(350.5±126.5) mL, 術后2～3 d拔除胸管，術后傷口疼痛輕，僅需服用少量鎮痛藥；術后平均住院時間(6.2±1.2) d; 術后病理：18例為腺癌，2例為鱗癌; Ⅰa期4例, Ⅰb期3例，Ⅱa期1例。術后隨訪時間1～9月，患者傷口疼痛輕，活動能力好，自我感覺良好。

3討論

全腔鏡肺癌根治術采用三孔方法，利用鉆石原理進行切口設計，這種菱形構造最大限度地使手術器械覆蓋病灶的各項邊緣，形成一個新的二維視覺平面，但容易在二維顯示器中形成偽像，對視覺造成干擾，需要操作者很長時間的適應過程。單孔環境為直線視野，胸腔鏡通過矢狀平面，使手術器械直接指向靶組織，病灶在同一坐標的影射平面中，代表著無窮的點。對角的無限延伸是單孔VATS的優勢，在影射平面，這種矢狀的方法能在二維空間顯示器中保證手術視野的深度。

單孔cVATS肺葉切除的適應證和禁忌證類似于傳統cVATS肺葉切除術。實際上，由于單孔cVATS通過矢狀面、從尾-頭路徑的操作使得外科醫師在一個類似于最適應的開放手術的層面，眼睛與手在同一平面操作。因此，既往無傳統cVATS(如三孔)操作經驗的外科醫師可以由開放手術或胸腔鏡輔助小切口手術直接成功過渡到單孔肺葉切除，比三孔全腔鏡更容易學習。具備雙孔全腔鏡肺葉切除和前路小切口開放手術經驗的醫師更容易掌握單孔肺葉切除技術。從本組經驗看，初學者可選擇一些周圍性病灶、下葉病灶、葉裂發育較好的患者開展，有利于手術的完成。

單孔cVATS更加強調選擇合適的切口位置，這對于解剖肺門管性結構和縱膈淋巴結清掃至關重要[1]。單孔cVATS切口設計的根本原則要求與切除靶區保持恰當的距離，將手術操作支點移至胸腔內，從而便于展開雙關節操作器械和直線切割器，避免器械手柄在胸腔外部分的擁擠和互相干擾。通常選擇第5肋間，切口大小與雙孔、三孔cVATS相當[2]。肺的充分暴露對于完成手術至關重要。根據手術步驟搖床有助于充分顯露：處理肺門血管，往后搖；游離縱膈淋巴結，往前搖；隆凸下淋巴結，頭低腳高；氣管旁淋巴結，頭高腳低。作者體會到操作器械與30°腔鏡的協調必不可少。肺葉切除和淋巴清掃過程常需要將腔鏡放置在切口的后方。器械最好選擇既長又彎的，腔鏡柄也最好是加長的。單孔視野經前路切口獲得，充分利用胸腔鏡沿切口的運動和30°胸腔鏡光纖的旋轉，從而形成不同角度的視野，實現全景監視。使用內鏡雙關節器械和可旋轉頭直線切割縫合器，最大程度地避免器械間的擁擠和互相干擾[3-7]。

Gonzalez Rivas[8]團隊報道迄今為止規模最大的單孔cVATS肺葉切除數據，他們認為上葉切除、無肺裂技術增加了手術時間、術后拔管時間，提高了并發癥的發生率(主要是術后漏氣)。隨著經驗的積累，單孔手術能夠達到傳統cVATS肺癌系統淋巴結清掃的要求，單孔也并不會必然增加圍術期死亡率。從作者的經驗看，本組18例患者在手術時間、術后住院時間、淋巴結清掃數等與常規手術無顯著差異。

由于全腔鏡肺葉切除術涉及多個肋間，且術中腔鏡對肋間較嚴重的擠壓導致患者術后疼痛較明顯。單孔cVATS肺葉切除的優勢即術后疼痛、胸壁感覺異常明顯緩解，因為其僅影響1個肋間，不使用套管針也最大限度地減少肋間神經損傷的可能性[8]。已有文獻[9]支持單孔氣胸腔鏡手術術后疼痛、胸壁感覺異常比傳統三孔要減輕很多。作者亦觀察到傳統cVATS術后傷口疼痛的主要原因來自于下方腔鏡孔和后方輔助操作孔，且疼痛會持續至術后數月，而單孔腔鏡手術術后疼痛明顯減輕。

參考文獻

[1]Gonzalez R D, Paradela M, Fernandez R, et al. Uniportal video-assisted thoracoscopic lobectomy: two years of experience[J]. Ann Thorac Surg, 2013, 95(2): 426.

[2]Gonzalez R D, Fernandez R, de la Torre M, et al. Thoracoscopic lobectomy through a single incision[J]. Multimed Man Cardiothorac Surg, 2012, 2012: 007.

[3]Gonzalez D, de la Torre M, Paradela M, et al. Video-assisted thoracic surgery lobectomy: 3-year initial experience with 200 cases[J]. Eur J Cardiothorac Surg, 2011, 40(1): e21.

[4]McKenna R J Jr, Houck W, Fuller C B. Video-assisted thoracic surgery lobectomy: experience with 1, 100 cases[J]. Ann Thorac Surg, 2006, 81(2): 421.

[5]Gonzalez D, Paradela M, Garcia J, et al. Single-port video-assisted thoracoscopic lobectomy[J]. Interact Cardiovasc Thorac Surg, 2011, 12(3): 514.

[6]Bertolaccini L, Rizzardi G, Terzi A. Single port video-assisted thoracicsurgery resection: the Copernican revolution of a geometricalapproach in thoracic surgey[J]. Interact Cardiovase ThoracSurg, 2011, 12: 516.

[7]Gonzalez R D, Fieira E, Delgado M, et al. Uniportal video-assisted.thoracoscopic lobeetomy[J]. J Thorac Dis, 2013, 5: 234.

[8]Gonzalez-Rivas D. Single incision video-assisted thoracoscopic anatomic segmentectomy[J]. Ann Cardiothorac Surg, 2014, 3(2): 204.

收稿日期:2015-12-05

中圖分類號:R 734.2

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)03-110-02

DOI:10.7619/jcmp.201603035