內鏡黏膜下剝離術治療胃固有肌層腫瘤的臨床探討

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內鏡黏膜下剝離術治療胃固有肌層腫瘤的臨床探討

劉國梁1, 徐靜2, 余盈娟1

(江西省鷹潭市人民醫院, 1. 消化內科; 2. 腎內科, 江西 鷹潭, 335000)

關鍵詞:內鏡黏膜下剝離術; 固有肌層; 胃平滑肌瘤; 胃間質瘤

胃固有肌層腫瘤是胃黏膜及其下方各層發生的病變，臨床多無特殊表現[1], 一般為良性腫瘤，但部分腫瘤存在惡性病變的可能[2]。近年來，隨內鏡技術的普遍開展和廣泛應用，內鏡黏膜下剝離術(ESD)逐漸應用于臨床治療胃固有肌層腫瘤，取得了較好的療效[3-4]。本研究選取消化內科收治的58例胃固有肌層腫瘤行ESD的患者進行探討分析，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取江西鷹潭市人民醫院消化內科2013年6月—2014年12月收治的胃固有肌層腫瘤患者58例，其中男37例，女21例；平均年齡(59.34±6.35)歲；平均體質量(61.85±5.61)kg；病變直徑0.8～6.0 cm，平均2.2 cm；病變分布：胃底25例，胃體19例，胃底體交界14例；位于固有肌層淺層26例，深層32例。患者均經超聲內鏡(EUS)檢查確診，且無明顯部位侵犯或遠處組織轉移，排除心、腦、肝、肺等重要器官及凝血方面的病變。術前告知手術風險和并發癥的處理方法，簽署知情同意書。

1.2方法

58例患者術前均鎮靜、解痙，同時行內鏡染色明確病變范圍，確定病灶的大小及浸潤深度，采用Olympus GIF-Q260J電子鏡，ERBE海博刀系統，行氣管插管下全身麻醉。ESD具體操作: ① 用氬氣刀點狀標記病灶范圍; ② 配給1∶10 000的腎上腺素生理鹽水于病灶邊緣標記點外側進行多點黏膜下層注射，至病灶或黏膜明顯凸起，使病變與肌層相分離; ③ 用HOOK刀沿病灶邊緣標記點切開黏膜，遵循先遠端后近端方式切開，顯露固有肌層腫瘤; ④ 使用IT刀、HOOK刀剝離病變黏膜下層組織，完整切除病灶; ⑤ 用金屬止血夾或氬離子血漿凝固術(APC)等處理; ⑥ 采集手術中標本裝入標本瓶送檢。術后禁食24 h，密切觀察腹部情況，給予營養支持、胃腸減壓、抑酸藥物治療，術后第2天可進流食，術后第3天可進軟食，逐漸恢復到正常飲食。

1.3觀察指標

觀察手術的時間，術中并發癥發生情況及出血量，術后恢復情況及有無復發轉移現象等。

2結果

58例患者，除1例患者經二次手術外，其余均一次性順利剝離完全，基底和切緣未見病變累及。標本送檢結果顯示：28例為胃間質瘤，23例胃平滑肌瘤，胃神經鞘瘤4例，胃血管球瘤3例，均未發生惡變。ESD的手術時間30～150 min, 平均(55.23±3.36) min; 治療過程中創面有少量出血，平均(40.17±2.87) mL, 經止血夾、APC等處理成功止血且術后未見出血現象；術中發生穿孔3例，行HX-610-135金屬鈦夾夾閉裂孔，并予營養支持、胃腸減壓、抑酸和抗生素藥物治療得到治愈。術后住院7～16 d, 平均(8.26±1.52) d。術后共獲得隨訪36例，隨訪期1周～6個月，復查病理和胃鏡無局部復發及轉移，無遲發性出血及穿孔現象。

3討論

胃固有肌層腫瘤在上消化道腫瘤中較為常見，其中胃平滑肌瘤和胃間質瘤是胃固有肌層腫瘤中最常見的病理類型，雖這類腫瘤的性質多為良性，但具有一定的生長趨勢，因此建議在早期就積極地切除治療[5-6]。固有肌層腫瘤因其復雜的層次結構被認為是內鏡治療的禁忌證，凡出現這類病癥多采用傳統外科術或腹腔鏡手術。

然而傳統手術創傷較大，術中的并發癥比較多，手術的視野不清晰，出血量也較多，給患者帶來嚴重的負荷[7]。近年來隨著內鏡技術的進步及各界醫護人員改進，內鏡下治療胃固有肌層腫瘤逐漸得到學者及臨床醫生的認可[8-9]。ESD是在內鏡下分片黏膜切除術和內鏡黏膜切除術的基礎上開創的內鏡微創治療的新技術，其技術含量高，操作需仔細精確，現主要用于治療胃黏膜及黏膜下病變。ESD利用其精確的定位，清晰的視野，可在直視下對病灶進行剝離，降低術中創傷，減少并發癥，實現將大塊病灶一次性完全剝除，此外還能提供完整的病理分期，降低術后復發率[10-11]。

充分的術前準備是內鏡下成功治療的首要保證，其中預判腫瘤的位置和侵犯的范圍及精確的術前診斷，在ESD手術時將有效控制并發癥的發生和提升剝離病灶的成功率[12]。研究[13]認為，預防并發癥的重要性更甚于治療并發癥。ESD手術器械的改進和對于各種器械的性能及彼此間配合的熟練掌握也有助于預防并發癥的發生。預防并不等于能夠杜絕并發癥的發生，ESD術中穿孔及出血仍是目前主要的并發癥，大多為少量出血，內鏡下采取電凝等措施一般能有效止血[14-15]。本研究58例患者均為少量出血，在使用血夾、APC等處理后均成功止血。ESD術中出現的穿孔現象，隨著現今技術的不斷發展，穿孔的概率呈現下降趨勢，58例患者術中出現穿孔3例，經HX-610-135金屬鈦夾夾閉裂孔，并予營養支持、胃腸減壓、抑酸和抗生素藥物治療得到治愈。58例患者平均住院時間8 d，術后隨訪的36例患者中均無復發或轉移的情況。ESD對治療胃固有肌層腫瘤具有良好的效果。

手術過程中需注意: ① 對于手術切口的把握，要綜合考慮到病灶的大小、位置，盡量降低創面的損傷; ② 根據手術需要調整患者的體位，一方面有助于清晰的暴露視野，另一方面有助于黏膜層與腫瘤分離; ③ 術中創面的出血會極大影響到手術的視野，因此及時止血和用吸引器清理創面尤為重要; ④ 剝離完腫物之后，應仔細檢查，防止有殘留腫物存在，降低二次手術的概率。

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收稿日期:2015-10-22

中圖分類號:R 735.2

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)03-103-02

DOI:10.7619/jcmp.201603032