腹腔鏡手術治療老年腹股溝疝患者的療效及優勢

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腹腔鏡手術治療老年腹股溝疝患者的療效及優勢

戴繼平

(湖北省咸寧市咸安區婦幼保健院, 湖北 咸寧, 437000)

關鍵詞:老年腹股溝疝; 腹腔鏡; 疝修補術

腹股溝疝是外科常見、多發病，老年人多見[1]。近年來，隨著人口老齡化的不斷加劇，老年患者比率增加。據國內文獻[2-3]顯示，腹股溝疝在60～79歲人群中的患病率占53.68%左右。傳統開放式疝修補術由于手術張力大、術后并發癥多、復發率高、術后疼痛重等缺點，其臨床應用受到限制。近年來，隨著腔鏡診療技術的發展，采用腔鏡手術治療腹股溝疝具有創傷小、術后恢復快、并發癥低等優勢，因而廣泛應用于臨床[4]。本文采用隨機對照研究的方法，比較腹腔鏡下完全腹膜外疝修補術(TEP)在老年腹股溝疝中的治療效果及優勢。

1資料與方法

1.1臨床資料

選擇本院2010年2月—2014年5月收治的98例腹股溝疝患者，采用數字表法分為觀察組48例和對照組50例。觀察組男45例，女3例，年齡65～76歲，平均(68.5±3.7)歲；類型：單側斜疝37例，雙側斜疝例，直疝7例；分型：Ⅰ型20例，Ⅱ型15例，Ⅲ型10例，Ⅳ型3例；合并高血壓15例，糖尿病10例，慢性膽囊炎4例，慢阻肺20例。對照組男45例，女5例，年齡65～73歲，平均(68.8±3.6)歲；類型：單側斜疝39例，雙側斜疝5例，直疝6例；分型：Ⅰ型21例，Ⅱ型14例，Ⅲ型11例，Ⅳ型4例；合并高血壓16例，糖尿病12例，慢性膽囊炎5例，慢阻肺22例。2組患者均無嚴重心、腦、肝、腎以及血液系統疾病。本研究報請醫院倫理委員會批準，且所有患者均簽署知情同意書。2組患者性別、年齡、類型、分型、合并疾病等資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2方法

觀察組采用TEP術治療：氣管插管全麻后留置導尿管，患者取仰臥位，頭低足高位20°，做好消毒措施后，于臍緣下1.2 cm位置做一弧形切口，切開直至腹直肌后鞘，沿其間隙向下進行扇形鈍性分離，切口穿刺將10 mm Trocar插入，建立氣腹，壓力維持在13 mmHg。插入腹腔鏡，分離擴大腹膜前間隙，將5 mm Trocar插入到臍、恥骨結節連線上中1/3位置；對Retzius、Bogros間隙進行鈍性分離，然后建立能夠放置補片的腹膜前空間。將第2枚Trocar插入到患者的臍下腹直肌外緣位置。對腹膜前間隙予以擴大分離，辨認腹壁下動脈，單純游離出疝囊，對于過大者可斷其頸部，對其遠端進行曠置，斷端止血。將規格為15 cm×10 cm 的聚丙烯補片通過10 mm的Trocar置入，調整補片，至其完整覆蓋恥骨肌孔，注意調整疝環的位置在補片中心。拔出各Trocar進行放氣，以便腹膜、前腹壁能夠自然貼緊補片。

對照組行開放式無張力修補術治療：氣管插管全麻后留置導尿管。體位同前。根據Bassini修補法對皮膚切口、腹股溝管壁進行準確分離。切開筋膜后游離腹膜前間隙，充分剝離疝囊，橫斷疝囊近端縫合，封閉完全后再從內環口推回至患者腹腔，網塞填至疝環下，縫2～3針進行有效固定，游離精索，將剪好的聚丙烯補片覆于腹橫筋膜前、精索后方，對四周進行有效縫合，固定于腹直肌鞘深面、恥骨結節及Cooper韌帶下，對腹橫筋膜進行手術縫合，剪開疝環處網片，包繞精索，對剪開的網片進行縫合，注意精索所經間隙不能過緊。對于周圍腹橫筋膜變薄無張力者，可以采用雙層網片進行修補。

1.3觀察指標

1.3.1手術指標：包括2組切口長度、手術時間、術中出血量、住院時間、術后恢復時間、住院費用等。手術時間是指從麻醉開始至切口縫合完成時間，術后恢復時間是指從手術到恢復正常生活的時間，住院時間是指從手術后至出院時間。

1.3.2疼痛評分：術后8、24 h, 采用VAS疼痛評分評估患者疼痛程度，賦值0～10分，分值越高，疼痛程度越強烈。

1.3.3并發癥與復發率：并發癥包括切開感染、陰囊血腫、尿潴留、切開愈合不良、異物感硬結等。

1.4統計學方法

采用SPSS17.0軟件對觀察指標進行統計分析，計量資料以均數±標準差表示，采用t值檢驗，計數資料以[n(%)]表示，采用卡方檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2組手術均順利完成，觀察組無中轉開放手術者，2組手術治愈率均達100%。觀察組切口長度、術中出血量、住院時間、術后恢復時間均顯著低于對照組(P<0.05), 手術時間、住院費用顯著高于對照組(P<0.05)。見表1。觀察組術后8、12 h疼痛評分分別為(3.46±1.13)和(2.24±1.12), 均顯著低于對照組的(4.79±1.12)和(3.35±1.15)(P<0.05)。

表1　2組手術相關指標比較

與對照組比較，*P<0.05。

觀察組術后發生陰囊血腫、切開愈合不良、異物感硬結各1例，尿潴留3例，并發癥明顯少于對照組(P<0.05); 隨訪1年，2組復發率比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2　2組術后并發癥及隨訪1年復發率比較[n(%)]

與對照組比較，*P<0.05。

3討論

隨著中國人口老齡化的加劇，老年腹股溝疝的發病率逐年增高。疝的發病受先天缺陷及后天病理因素改變的影響，而在SIH發病中，后天因素起著舉足輕重的作用。腹股溝疝發病主要是因內環處腹橫筋膜平面上出現病理損傷，又加之老年人腹股溝區出現退行性變，從而引起腹肌、腹橫筋膜的萎縮松弛，導致腹股溝管后壁出現缺損性改變[5]。老年人常合并有前列腺增生、慢性支氣管炎、便秘等，引起腹腔內壓增高性疾病，致腹股溝疝的發病率增高。

傳統腹股溝疝的手術治療方法是將患者不同部位組織予以強行牽拉縫合，不符合腹股溝正常的生理解剖結構，致使愈合、恢復速度減慢，部分患者甚至術后長期會存在局部不適感[6]。據統計[7]，其臨床復發率可高達10%～15%，并不適合腹腔內壓增高、腹壁肌肉松弛萎縮病變的腹股溝疝患者。近年來，在臨床應用較為廣泛的無張力疝修補術，克服了傳統手術的諸多缺點，更符合人體生理解剖，是目前治療腹股溝疝的主流術式，但該術式需要在皮膚做一切口，術后會遺留癜痕，也可能引發補片感染、切口感染、陰囊血腫等并發癥[8]。也有學者[9]發現，無張力修補術在腹股溝疝治療中術后并發癥有所增高，主要有陰囊血腫、漿液腫，切口感染，切口異物感，切口愈合不良，疝復發，皮下氣腫，肺部感染等。本文對照組50例實施無張力修補手術的患者中，出現并發癥共19例，主要為異物感硬結、切口感染、切口愈合不良，而觀察組僅有6例發生術后并發癥。

隨著近年來臨床腹腔鏡技術的不斷發展和普及，國內外報道了多種應用腹腔鏡進行疝修補的術式，中國腹腔鏡疝修補術主要分3種，即腹腔內補片覆蓋(IPOM)、TEP及經腹腹膜前修補術(TAPP)[10]。TEP將腹腔鏡技術完美地與無張力修補術相結合，顯現出了更好的治療效果。TEP手術經臍下進入腹股溝疝發生初始部位，將大網片植入患者腹膜前間隙，覆蓋恥骨肌孔，廣泛修補此區域，因此能有效治愈、預防腹股溝疝，且治療效果不會受到腹股溝管條件的影響，尤其適用于復發疝、巨大疝修補，療效更為顯著[11]。TEP手術即遵循了無張力修補原則以及符合工程力學原理，又是一種微創手術方式，創傷小、疼痛輕、恢復

快，具有不遺留疤痕的美容效果，并可同時發現及治療并發疝和雙側疝[12-13]。

本研究結果顯示, TEP手術時間長于無張力疝修補術，這可能與TEP手術操作精細、術者操作經驗不足等因素有關。隨著術者操作技術的不斷熟練，手術時間有望縮短。在手術切口、術中出血量、術后疼痛緩解、住院時間等方面, TEP手術顯示出微創手術的優勢。由此可見，完全腹膜外腹腔鏡疝修補術有助于減少手術創傷，降低術后并發癥，促進患者術后早日恢復。

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收稿日期:2015-10-20

中圖分類號:R 656.2

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)03-116-02

DOI:10.7619/jcmp.201603038