甲狀旁腺原位顯露和保護技術在全甲狀腺切除術中的應用

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甲狀旁腺原位顯露和保護技術在全甲狀腺切除術中的應用

李圓, 楊方亮

(南京醫科大學附屬常州第二人民醫院 普外科, 江蘇 常州, 213000)

關鍵詞:全甲狀腺切除術; 甲狀旁腺; 低鈣血癥; 甲狀旁腺功能減退

隨著術中冰凍切片檢查的廣泛開展，術中確診雙側甲狀腺癌或2處以上癌灶的病例較前明顯增多。全甲狀腺切除是治療這種情況的基本手術方式，而在全甲狀腺切除的手術中，甲狀旁腺損傷是最常見的嚴重并發癥之一[1]。本研究探討甲狀旁腺原位顯露和保護技術在全甲狀腺切除術中的應用，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取本院2011年1月—2014年6月經術中快速冰凍切片診斷明確的需行全甲狀腺切除治療的甲狀腺癌121例，其中男22例，女99例，年齡16～77歲，中位年齡39歲。乳頭狀癌103例，濾泡狀癌17例，髓樣癌1例。

1.2手術方式

121例均行全甲狀腺切除+中央區淋巴結清掃術，其中15例加行一側功能性頸淋巴結清掃術，2例行雙側功能性頸淋巴結清掃術。每例手術均常規探查雙側上、下甲狀旁腺。

甲狀旁腺顯露和保護方法：在甲狀腺真假被膜之間銳性游離，離斷甲狀腺中靜脈，緊貼甲狀腺上極離斷，保留甲狀腺上動脈后支。將甲狀腺推向對側，翻起甲狀腺背面，在甲狀軟骨下緣水平仔細辨認上甲狀旁腺及其血管蒂，蚊式鉗輕輕提起甲狀旁腺，游離緣被膜以顯露其與甲狀腺的間隙，在此間隙內用刀片或電刀銳性游離甲狀旁腺至其血管蒂處。將旁腺及其血管由甲狀腺表面輕輕推開，從而原位保護甲狀旁腺及其血管。在成功顯露并保護上甲狀旁腺后，自甲狀腺下極開始向氣管前及上極方向操作，以尋找下甲狀旁腺。下甲狀旁腺異位的可能性較大，約有一半的下甲狀旁腺位于甲狀腺下極的側面，通常在甲狀腺下動脈或中靜脈的下極支附近。通過仔細辨認可以顯露下甲狀旁腺，但此位置下甲狀旁腺可能缺如，而位于胸腺韌帶或胸腺內。因此，應緊貼甲狀腺下極在分支水平結扎處理甲狀腺血管，避免對主干的結扎。最后切除的標本常規檢查是否合并甲狀旁腺的誤切。一旦誤切，采用甲狀旁腺自體移植法，把甲狀旁腺置于冷平衡鹽溶液中，將其剪成0.5 mm的小塊組織，置于切開的胸鎖乳突肌內并縫合切口。有研究[2]表明，自體移植的甲狀旁腺開始恢復功能需2～4周，達到最大功能需8周左右。術后記錄術中認為成功原位保護的甲狀旁腺數目。甲狀旁腺原位保護成功是指甲狀旁腺形態完整，帶血管蒂，無明顯缺血壞死等表現。術后24～48 h復查血PTH和血清鈣。

2結果

所有患者均顯露雙側甲狀旁腺，并至少成功原位保留2枚甲狀旁腺。作者將血清鈣<2.1 mmol/L且有低鈣血癥者診斷為低鈣血癥，甲狀旁腺素(PTH)<8 ng/L診斷為甲狀旁腺功能減退。術中保護甲狀旁腺數量與術后PTH降低、低鈣血癥發生的關系見表1。

表1　原位保留甲狀旁腺數量與術后24～48 h

術中誤切并經快速冰凍切片證實的4枚甲狀旁腺行胸鎖乳突肌內移植。術后經病理檢查，在8例患者的切除標本中發現11枚甲狀旁腺，包括因腫瘤侵犯切除的7枚，誤切的4枚。術后予常規口服補鈣，對出現低鈣血癥或甲狀旁腺功能減退的患者給予聯合靜脈輸注葡萄糖酸鈣，并每2周隨訪監測血清鈣和血PTH。平均隨訪2～12月，未發現永久性甲狀旁腺功能減退。

3討論

甲狀腺全切除術后最常見的并發癥是甲狀旁腺功能低下，尤其是永久性甲狀旁腺功能減退者需長期補鈣治療，不僅給患者帶來痛苦，甚至引發醫療糾紛[3]。

作者在手術中利用上甲狀旁腺較固定的原理，首先離斷甲狀腺上極，將甲狀腺推向對側，在真假被膜之間找到上甲狀旁腺。而下甲狀旁腺由于遷移下降途徑較長，異位的可能較大，約有一半的下甲狀旁腺位于甲狀腺側葉中下外，通常在甲狀腺下動脈或中靜脈的下極支附近，還可位于甲狀腺下極至甲狀腺胸腺韌帶或胸腺內[3]。雖然甲狀旁腺位置變異較大，但真正需要手術保護的僅是甲狀腺假被膜囊以內與甲狀腺關系密切的甲狀旁腺。最容易被誤切的是位于甲狀腺腺體內部的甲狀旁腺，目前被稱為Type G型的甲狀旁腺，但根據現有的研究，這種類型的甲狀旁腺出現的概率極低。此外，Type D型甲狀旁腺解剖位置緊靠喉返神經，手術時若過分強調解剖顯露喉返神經則容易對其造成損傷，需注意避免[4]。另外，“甲狀腺蒂”[1]和Zuckerkandl結節[5]都是幫助識別喉返神經和上甲狀旁腺的重要解剖學標志。盡管如此，對甲狀旁腺的主觀辨認仍無法保證100%正確。本組也不排除可能將Zuckerkandl結節、淋巴結等誤以為是甲狀旁腺而保留，并被統計為甲狀旁腺的。因此，作者除了從解剖位置上進行甲狀旁腺的顯露外，也應與周圍的淋巴、脂肪組織進行鑒別，尤其對于需行頸淋巴結清掃者更為重要。正常甲狀旁腺呈扁平卵圓形，3～6 mm大小，淺黃或棕紅色，有支配血管出入腺體，表面毛細血管豐富，有被膜，缺血后顏色逐漸蒼白，而淤血后顏色漸變深，甚至呈紫黑色，故可與黃色的無血管的脂肪組織鑒別。淋巴結呈灰白色，質地較甲狀旁腺硬而厚，邊界清楚，也可進行鑒別。作者在手術中常規仔細檢查切除的標本，對于疑似甲狀旁腺的組織取其1/3～1/2進行快速病檢，對誤切的甲狀旁腺組織進行自體移植。有研究[6]表明，對于甲狀旁腺功能低下的治療，甲狀旁腺移植是最佳的途徑。本組中，原位保護1、2枚甲狀旁腺患者20例，可能存在異位甲狀旁腺，其中4例誤切甲狀旁腺，5例因腫瘤切除甲狀旁腺，是造成原位保護數量減少的原因。

甲狀旁腺血供的保護是原位顯露和保護技術的關鍵。 長期以來，傳統甲狀腺手術強調“上近下遠”的原則來處理甲狀腺上下動脈，避免神經損傷。近年研究[7]表明，上甲狀旁腺的血液供應由甲狀腺上動脈供應，而其中45%的甲狀旁腺血供來源于上、下甲狀腺動脈的吻合支，有33%的甲狀旁腺有2～3條分支動脈供血，甲狀旁腺動脈多在進入甲狀腺前發出。因此，甲狀腺血管主干的結扎是導致甲狀旁腺血供障礙和功能減退的主要原因。作者在手術中運用局部微解剖的外科操作理念，避免集束結扎甲狀腺血管，緊貼甲狀腺真被膜切斷甲狀腺分支血管，只有這樣才能最大限度地保護甲狀旁腺血供。當然，也有進入甲狀腺后再發出分支的，這是甲狀旁腺血供受損最常見的情況。另外，甲狀旁腺的部分血供還來源于甲狀旁腺與甲狀腺假被膜間的血管蒂，因此在手術分離過程中應輕柔操作，盡量避免損傷甲狀旁腺和假被膜之間的黏附關系。此外，在手術中涉及甲狀旁腺解剖區域的操作，應盡量采用超聲刀及銳性道具進行分離，不使用電刀及強力吸引器，從而避免對甲狀旁腺的人為損傷。

參考文獻

[1]程若川, 艾楊卿, 刁暢, 等. 甲狀腺手術中甲狀旁腺顯露級功能保護的臨床研究[J]. 中國普外基礎與臨床雜志, 2009, 16(5): 351.

[2]Lo CY, Tam SC. Parathyroid autotransplantation during thyroidectomy: documentation of graft function[J]. Arch Surg, 2001, 136(12): 1381.

[3]王宇, 嵇慶海, 黃彩平, 等. Ⅵ區清掃術的潛在風險-甲狀旁腺意外切除[J]. 中國癌癥雜志, 2009, 19(1): 48.

[4]Perrier ND, Edeiken B, Nunez R, et al. A novel nomenclature to classify parathyroid adenomas[J]. World J Surg, 2009, 33: 412.

[5]Yun JS, Lee YS, Jung JJ, et al. The Zuckerkandl’s tubercle: a useful anatomical landmark for detecting both the recurrent laryngeal nerve and the superior parathyroid during thyroid surgery[J]. Endocr J, 2008, 55: 925.

[6]段秀慶, 宋純, 王江濱, 等. 大鼠甲狀旁腺細胞經培養后再移植的實驗研究[J]. 中國普外基礎與臨床雜志, 2004, 11(6): 486.

[7]李新營, 呂新生, 王志明, 等. 外科手術治療甲狀腺手術所致喉返神經損傷[J]. 中國普通外科雜志, 2007: 16(11). 1307.

收稿日期:2015-07-16

中圖分類號:R 581

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)03-108-02

DOI:10.7619/jcmp.201603034