早期機械通氣對慢性阻塞性肺疾病急性發作合并重度呼吸衰竭患者的效果及預后的影響

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技術與方法

早期機械通氣對慢性阻塞性肺疾病急性發作合并重度呼吸衰竭患者的效果及預后的影響

吉王琦, 鄧小龍

(解放軍第455醫院 急診科, 上海, 200052)

關鍵詞:機械通氣; 慢性阻塞性肺疾病

慢性阻塞性肺疾病(COPD)被認為是由多因素引起，多發于老年人，并發癥多，預后極差、死亡率較高的一種多發性、進行性發展的伴有氣流阻塞的呼吸疾病[1-2]。如果在患者自然病程中出現咳嗽、氣短、呼吸加重且痰增多，并出現伴有發燒等癥狀時，被稱為慢性阻塞性肺疾病急性發作加重期[3]。隨著病情的加重，易發展成為重度呼吸衰竭，死亡率高，大多數患者需要輔助機械通氣進行治療。目前，機械通氣已經成為治療慢性阻塞性肺疾病的一種重要手段[4]。本研究通過對進行機械通氣時間不同的2組患者進行研究，明確及早使用機械通氣對患者的康復治療非常有利，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

以2013年12月—2014年12月本院收治的600例病例為研究對象，整個研究均在患者知情的情況下，經院倫理會的批準。入選標準[5]: ① 符合中華醫學會頒發的關于慢性阻塞性肺疾病的診治指南，急性發作的COPD會導致重度呼吸衰竭的發生; ② 動脈血的二氧化碳分壓>60 mmHg, 動脈血氧分壓<60 mmHg[6]; ③ 符合通氣應用特征。6 h以內進行機械通氣的為早期機械通氣組，即觀察組；超過6 h未及時進行機械通氣的為延遲組，即對照組。采取隨機分組的原則，每組300例，2組患者的基本資料均無顯著差異(P>0.05), 具有可比性。見表1。

1.2方法

所有患者均進行酸堿平衡紊亂、祛痰、抗感染、糾正水電解質等常規治療，輔助進行機械通氣。觀察組的患者在6 h以內進行機械通氣，對照組由于某些原因6 h以后進行機械通氣。機械通氣應注意：在進行機械通氣之前對患者行心理疏導，減小對機械通氣的害怕和抵制，使患者保持輕松的狀態進行治療；隨后調節口鼻綁帶的松緊給患者連接口鼻面罩，直至患者感覺舒服，同時保證面罩能夠固定，對面罩進行氣密性的檢驗，隨后連接好輸氧管，打開呼吸機；進行參數的調整，成人的潮氣量為500～800 mL, 呼吸頻率為14～18次/min, 進氣壓力為15～20 mmH2O, 在1︰1.5～3對患者的呼吸時間比進行調節，并對供氧濃度進行調節，根據患者的病況以及數據分析的結果及時對呼吸機的參數做出調整，如果患者的低氧血癥狀況沒有明顯改善，需要增加呼氣末正壓通氣，根據患者的承受能力對通氣時間做相應的調整，直到患者的通氣狀況得到明顯的改善。在進行機械通氣期間，每天保證4～8 h的上機時間, 2～4 h休息1次。在這期間，患者可以進食、進水、吐痰等，也可以減輕通氣面罩對患者面部的擠壓，醫生可以根據患者恢復的情況，調節通氣時間，觀察5 d。

表1　2組患者一般資料對比

1.3觀察指標

根據相關文獻[7-9], 對患者機械通氣后的時間做以下的臨床記錄：心率、呼吸頻率、p(CO2)、p(O2)、pH值、白細胞計數(WBC)、中性粒細胞的百分比(N%)、C反應蛋白(CRP)、血清蛋白(ALB)、慢性健康與急性生理評分(APACHEII評分)、呼吸機相關性肺炎(VAP)、入住ICU時間、機械通氣時間。患者康復情況根據相關文獻的評定進行，利用自制問卷進行調查分析，調查包括相關的10個問題，每個問題設置答案，分別為良、健康、差，分別計分為3、2、1。收集問卷后進行分析總結，25～30分為良，20～24分為健康，0～19分為差，健康率=(良+健康)/總患者數×100%。

1.4統計學分析

選擇SPSS 18.0進行數據分析，用均數±標準差的形式表示計量資料，并用t檢驗進行其檢驗，用率的形式表示計數資料，并用χ2檢驗對其進行檢驗，用秩和檢驗(Wilcoxon兩樣本比較法)的方法，對等級資料進行檢驗，當P<0.05為差異統計學有意義。

2結果

觀察組患者的心率、呼吸頻率、p(CO2)、pH值等指標明顯低于對照組患者(P<0.05), 而p(O2)指標明顯高于對照組(P<0.05)，見表2。觀察組患者治療后的N值明顯高于對照組(P<0.05), 而CRP、WBC等指標值明顯低于對照組(P<0.05), 見表3。觀察組治療后的VAP、APACHEII評分、入住ICU時間、機械通氣時間等指標明顯低于對照組(P<0.05), 而ALB水平明顯高于對照組(P<0.05), 見表4。

表2　2組治療前后呼吸頻率、心率、pH、血氣的結果對比

與治療前相比，*P<0.05；與同期對照組比較， #P<0.05。

表3　2組治療前后血液分析結果的對比

與同期對照組比較，*P<0.05。

表4　2組患者治療后的臨床指標比較

與對照組比較，*P<0.05。

觀察組術后良180例，健康60例，差48例，健康率為80%；對照組術后良90例，健康90例，差93例，健康率為60%。觀察組健康率明顯高于對照組(P<0.05)。對照組死亡27例，死亡率為9%, 明顯高于觀察組的3%(死亡12例)。對照組住院時間為(19.3±0.51) d, 明顯長于觀察組的(11.0±0.30) d (P<0.05)。

3討論

慢性阻塞性肺疾病急性發作合并呼吸衰竭已經成為慢性阻塞性肺疾病致死的重要病因，隨著病情的加重，易發展成為重度呼吸衰竭，死亡率高，大多數患者需要輔助機械通氣進行輔助治療。目前，機械通氣已經成為治療慢性阻塞性肺疾病的一種重要手段[10]。及時發現病情，并輔助于機械通氣對于患者的治療和康復具有非常重要的作用。研究[11-12]顯示，進行通氣時間的早晚也會對恢復的預后產生影響，通氣時間過晚對患者的健康和恢復都會產生不利影響。

在實際的生活和治療中，由于某些不可避免的原因，如醫療條件的限制等[13], 未能及時對患者的病情進行發現和治療，對患者后期的治愈和康復產生了不利影響，患者臨床特征得不到明顯的改善，住院的時間較長，而且預后的效果較差。在本次研究中，由于某些原因致延遲機械通氣的患者術后一些指標不是很理想，患者心率次數較快，達到(94.58±12.31)次/min；呼吸頻率高，達到(24.05±6.32)次/min; p(CO2)偏高，達到(60.05±7.13) mmHg; p(O2)值偏低，只有(65.25±7.56 ) mmHg; 白細胞計數(WBC)偏高，達到(8.05±0.40) ×109/L; 中性粒細胞的百分比(N%)為(74.20±11.19)%, C反應蛋白(CRP)為(80.16±17.09) mg/L, 血清蛋白(ALB)達到(26.3±8.3) g/L, 慢性健康與急性生理評分(APACHEII評分)為(30.0±4.6), 出現一些并發癥，呼吸機相關性肺炎(VAP)為50%, 入住ICU時間(16.5±8.3) d, 機械通氣時間(16.5±8.0) d。雖然患者比未進行機械通氣前病情得到明顯好轉，但是患者還是在治愈的過程中表現出極度的痛苦和許多因延遲治療而導致的并發癥，死亡率較高，達到了9%, 而且患者的術后恢復的健康狀態不是很好，健康率達到60%，住院時間較長，達到(19.3±0.51) d, 得到了與臨床相近的結果。因此，進行及時的輔助性機械通氣對患者的康復非常重要。

有臨床研究[14]表明，及時進行機械通氣的患者較短時間內患者恢復的狀況較好。在本次研究中，及時對患者進行短暫的機械通氣后，患者術后恢復的健康狀態良好，各項指標恢復較好，對以后的恢復治療產生重要的影響。及時進行機械通氣的患者的心率次數為(90.09±10.36)次/min，呼吸頻率為(20.52±5.56)次/min, p(CO2)為(57.39±6.92) mmHg, p(O2)為(70.21±8.25) mmHg, 白細胞計數(WBC)為(7.46±0.72) ×109/L, 中性粒細胞的百分比(N%)為(75.19±12.56)%，C反應蛋白(CRP)為(63.01±20.98) mg/L, 血清蛋白(ALB)達到(26.3±8.3) g/L, 慢性健康與急性生理評分(APACHEⅡ評分)(25.7±3.1), 入住ICU時間(9.4±4) d, 而且，術后患者的并發癥發生率較低，呼吸機相關性肺炎(VAP)為10%，死亡率較低，只有3%，患者的療程較短，機械通氣時間(7.3±2.5)d，住院時間只有(11.0±0.30) d, 患者恢復的較好，健康率達到80%，患者術后的恢復比未進行機械呼吸的患者要好，得到與臨床相似的結果。

但是在進行治療的過程中應注意以下事項，防止并發癥的發生[15]: ① 注意與患者進行手術前的溝通和交流，減輕患者的焦慮和恐懼心理; ② 及時調整通氣面罩的舒適度，既不能使通氣面罩漏氣，也不能因防止漏氣而壓傷患者的面部; ③ 及時調整呼吸機的各項參數指標，使患者始終保持舒適的狀態。

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收稿日期:2015-10-26

中圖分類號:R 441.8

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)03-098-03

DOI:10.7619/jcmp.201603030