異體脫細胞真皮基質聯合自體皮膚移植修復顱骨缺損鈦網片外露創面

羅旭，林才，王欣玲

（1.溫州醫科大學附屬第一醫院　燒傷?傷口中心，浙江　溫州　325015；2.湖北醫學院太和醫院　門診部，湖北　十堰　442000）

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異體脫細胞真皮基質聯合自體皮膚移植修復顱骨缺損鈦網片外露創面

羅旭1，林才1，王欣玲2

（1.溫州醫科大學附屬第一醫院燒傷?傷口中心，浙江溫州325015；2.湖北醫學院太和醫院門診部，湖北十堰442000）

［摘 要］目的：探討采用異體脫細胞真皮基質（ADM）聯合自體皮膚移植（ASG）修復暴露鈦網殘余創面的方法。方法：10例顱骨缺損鈦網片殘余創面患者采用I期異體ADM聯合II期ASG手術，觀察創面愈合情況。結果：術后10例患者ADM和ASG均存活，創面II型切口甲級愈合。平均手術時間為30～45 min，平均出血量為30～50 mL。隨訪3個月后觀察，術區移植皮膚彈性良好，無破損。結論：異體ADM聯合ASG修復暴露鈦網殘余創面的新方法在一定程度可以避免其他手術如局部穿支皮瓣及游離皮瓣手術的需要更多的工作時間、特殊設備和足夠的訓練等復雜的術前準備要求。

［關鍵詞］鈦網；脫細胞真皮基質；顱骨外露；自體皮片移植

鈦網片目前是顱骨修補的主流材料，采用顳肌外覆蓋的修補方法，手術更安全簡單［1-2］，但臨床常常看到局部皮膚缺損或術后感染發生慢性潰瘍，鈦網片部分暴露，創面不愈，同時又不具備頭皮擴張器的適用條件。對于這類晚期難愈創面，我科應用異體脫細胞真皮基質（acellular dermal matrix，ADM）聯合II期自體皮膚移植（autologous skin graft，ASG）修復顱骨缺損鈦網片外露殘余創面，效果良好。現報告如下：

1　資料和方法

1.1一般資料 收集自2011年1月至2014年5月在溫州醫科大學附屬第一醫院燒傷?傷口中心應用異體ADM聯合II期ASG修復顱骨缺損鈦網片外露殘余創面的患者共10例，其中男6例，女4例；年齡23～51歲，平均（38±4.2）歲。顱骨缺損原因：腦外傷術后減壓6例；粉碎性顱骨骨折碎骨片清除術后4例。手術時張力下縫合創口術后切口裂開8例，輕度腦膨出2例，皮膚局部感染性潰瘍皮膚缺損，鈦網外露。局部皮膚缺損鈦網外露時間：3～9個月，平均（5.7± 1.5）個月。鈦網外露皮膚缺損大小：3.75～18.00 cm2，平均（10.98±4.30）cm2。對10例顱骨缺損患者采用顳肌外鈦網（博納公司）修補術。

1.2方法

1.2.1取出鈦網片：沿原手術切口或潰瘍邊緣延長切口形成皮瓣或根據骨窗位置適當調整切口。頭皮下注入加入1/20萬腎上腺素的0.9%氯化鈉溶液，以利于皮瓣的游離，減少出血。沿暴露鈦網片表面鈍性分離，皮下粘連較緊時采用銳性分離。沿鈦網片前、后邊緣1～1.5 cm處分離顳肌，顯露整個鈦網片，用配套鈦自攻螺釘將鈦網固定于骨窗邊緣的螺釘完整取出，鈦網片內側面有黃白色分泌物和豐富的肉芽組織穿出肽網網眼；部分黑色干痂殘留附著肽網片下硬腦膜或軟腦膜表面，向外彈性輕度膨出，術中分離仔細，細心分離去除表面污染物，均未見假性腦膜破裂。電凝止血滿意。

1.2.2移植ADM，封閉式負壓引流：10例患者均在原硬腦膜或軟腦膜肉芽組織上I期移植異體ADM植入物（北京桀亞），5-0吸收絲線間斷直接縫合四角固定于陳舊肉芽板樣組織上，外用封閉式負壓（武漢負壓封閉引流技術）引流覆蓋，回病房后放置1周，持續負壓固定，持續引流，壓力30～40 mmHg，術后1～2 d均引流出5～10 mL淡血性液體。必要時行負壓封閉引流技術沖管治療，保證負壓狀態持續有效。

1.2.3II期ASG，修復殘余創面：1周后去除外覆蓋材料，移植的異體ADM泛紅，表面光澤度良好，滾軸刀或電動取皮刀切取斷層頭皮皮片，厚度約0.30 mm，大小如前創面描述。移植在泛紅ADM上，打包固定。7～8 d后首次打開固定，移植皮片完全存活，色澤粉紅，粗網凡士林氯霉素紗布外覆，換藥1次，愈合良好，第10天拆線。

2　結果

10例患者鈦網片摘除后，移植ADM及ASG均存活愈合。每次平均手術時間30～45 min，術中出血平均30～50 mL，均未輸血。2例術后發熱，經過阿莫西林克拉維酸鉀針治療后痊愈。平均隨訪2個月，未發現移植皮片處再次破損。

3　討論

去骨瓣減壓術是神經外科治療高顱壓的常用方法，患者在度過高顱壓期后，面臨顱骨缺損問題，鈦網成為目前顱骨修補的主流材料［3-4］。頭皮下積液為顱骨修補術的常見并發癥之一，一旦發生，常需要多次反復抽液，容易誘發感染致創口難愈，臨床上內置的鈦網片也常因皮膚感染變薄而逐漸顯現外露的征象。

我們對其中的10例患者采用了異體ADM聯合II 期ASG解決了顱骨缺損鈦網片外露殘余創面的修復。采用如上的兩步術式，其一是因為固定于顳肌的異體ADM材料自身具備低免疫原性、易血管化的異體天然結構同質優勢［5-7］，可有效為II期ASG提供良好創基；其二因填充了一定厚度的真皮組織，強化了對局部腦組織的保護作用。臨床結果證實，這種手術方式不僅有效地修復了創面，而且可有效改善單純植皮片后易再次破潰，不耐摩擦的不足，在一定程度上安全有效降低了硬腦膜、軟腦膜感染外露的風險。

異體ADM聯合ASG修復暴露鈦網殘余創面的新方法在一定程度可以避免其他手術如局部穿支皮瓣及游離皮瓣手術，需要更多的工作時間、特殊設備和足夠的訓練等復雜的術前準備要求。我們使用的體會是留置負壓持續引流對預防皮下積液的發生效果好，而且方法簡便、安全，值得在顱骨修補術及其殘余創面中結合選擇使用。

參考文獻：

［1］ 張曙光， 潘天鴻， 周金方. 顳肌外鈦網修補額顳區顱骨缺損［J］. 臨床神經外科雜志， 2007， 4（1）︰ 43-45.

［2］ 王新功， 張健， 李冰. 不同顱骨修補材料術后并發癥的防治策略［J］. 中國傷殘醫學， 2008， 16（2）︰ 45-46.

［3］ 季慶， 李佳， 郝繼山， 等. 計算機輔助設計的個體化塑形鈦網用于顱骨修補的臨床研究［J］. 中華創傷雜志， 2007，23（4）︰ 250-252.

［4］ 陳治強， 董偉， 張雷， 等. 顱骨修補用鈦網與有機玻璃的臨床比較［J］. 重慶醫學， 2004， 33（11）︰ 3.

［5］ 林才， 羅旭， 王平， 等. 激光微孔豬脫細胞真皮基質的制備及生物相容性評價［J］. 中華燒傷雜志， 2011， 27（6）︰ 432-435.

［6］ 羅旭， 辛國華， 曾逃方， 等. 微孔化豬脫細胞真皮基質與大鼠骨髓間充質細胞對裸鼠皮膚附件細胞再生的作用［J］.中華燒傷雜志， 2013， 29（6）︰ 541-547.

［7］ 萬麗， 羅旭， 辛國華， 等. 骨髓間充質干細胞接種微孔化脫細胞真皮基質復合自體刃厚皮移植修復裸鼠皮膚缺損的實驗研究［J］. 溫州醫學院學報， 2013， 43（3）︰ 148-150.

（本文編輯：趙翠翠，丁敏嬌）

Effects of heterologous acellular dermal matrix combined with autologous skin grafts on the residual wounds with titanium mesh in skull defects

LUO Xu1， LIN Cai1， WANG Xinling2. 1.Department of Wounds and Burns Center， the First Affi liated Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou， 325015； 2.Department of Outpatient Services Center， the Taihe Hospital of Hubei Medical College， Shiyan， 442000

Abstract：Objective： To explore the therapeutic means of heterologous acellular dermal matrix （ADM）combined with autologous skin graft （ASG） to repair the residual skull defective wounds with titanium mesh exposed. Methods： Heterologous acellular dermal matrix （phase I） combined with autologous skin graft （phase II） transplantation operation was used in 10 patients of titanium mesh skull defect with exposed residual wound. The wound heal situation was observed. Results： ADM and ASG were all alive in 10 patients. Healing of type II incision on the wound was in grade I. The average operation duration was 30-45 min， while the average volume of blood loss was 30-50 mL. After follow-up observation for three months， skin elasticity at the surgical transplantation area was good without damage. Conclusion： The new therapeutic method for repairing the residual wound with exposure titanium mesh by means of ADM combined with ASG transplantation can avoid to some extent requiring more working time than other operations， such as regional perforating branch fl ap and free fl ap transplantation， and needn’t special equipment， adequate train and the complex preoperative preparation.

Key words：titanium mesh； acellular dermal matrix； skull exposure； autologous skin graft

［中圖分類號］R641

［文獻標志碼］B

DOI：10.3969/j.issn.2095-9400.2016.04.012

收稿日期：2015-07-02

基金項目：浙江省自然科學基金資助項目（LY16H110002）。

作者簡介：羅旭（1975-），男，四川廣安人，主治醫師，在職博士生。

通信作者：林才，副主任醫師，Email：lx0577@hotmail.com。