股骨近端防旋髓內釘與加壓滑動鋼板治療老年股骨粗隆間骨折的療效觀察

李繼慶,張林村，散軍成，羅　文，王　帥，譚　侃

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·論著·

股骨近端防旋髓內釘與加壓滑動鋼板治療老年股骨粗隆間骨折的療效觀察

李繼慶,張林村，散軍成，羅文，王帥，譚侃

【摘要】目的通過股骨近端防旋髓內釘(PFNA)系統與加壓滑動鋼板(DHS)系統治療老年股骨粗隆間骨折，對比兩種內固定方法的療效并進行分析。方法筆者回顧性分析2010年3月～2014年11月治療的52例老年股骨粗隆間骨折臨床資料，男性19例，女性33例；年齡62～88歲，平均73.6歲。受傷原因：摔傷43例，道路交通傷5例，墜落傷4例。27例行PFNA治療，25例行DHS內固定治療。比較兩組手術時間、傷口長度、出血量、傷口愈合時間、骨折愈合時間、功能鍛煉時間等指標。結果隨訪10～26個月。按照Harris評分，PFNA內固定組優良率91.6%，DHS內固定優良率84.5%。PFNA組1例傷口感染，1例術后深靜脈栓塞，1例髖內翻畸形愈合；DHS組出現2例主釘退至皮下，1例骨不連再次手術，1例螺絲釘斷裂畸形愈合。PFNA組在手術時間、出血量、傷口愈合時間、骨折愈合時間、功能鍛煉時間等方面均優于DHS組，差異有顯著統計學意義(P<0.05)。結論PFNA內固定系統在手術創傷、手術時間、出血量、骨折愈合、功能恢復等方面明顯優于DHS內固定。PFNA安全有效，是治療老年股骨粗隆間骨折的理想方法。

【關鍵詞】股骨粗隆間骨折； 髓內釘； 內固定； 老年

作者單位： 410210 湖北 襄陽,解放軍477醫院骨科

老年粗隆間骨折較為常見，治療方法多樣，由于老年人長時間臥床會引發多種并發癥，死亡率高達15%～20%[1-2]。手術內固定治療能夠降低并發癥及長期臥床的痛苦，明顯提升患者的生存質量。為進一步探討股骨近端防旋髓內釘(PFNA)系統與加壓滑動鋼板(DHS)固定術對老年股骨粗隆間骨折的臨床治療效果，筆者回顧性分析2010年3月～2014年11月收治的52例老年股骨粗隆間骨折病例資料，具體結果報告如下。

臨床資料

1一般資料

本組52例老年股骨粗隆間骨折，男性19例，女性33例；年齡62～88歲，平均73.6歲。受傷原因：摔傷43例，道路交通傷5例，墜落傷4例。所有患者術前均進行三維CT及X線檢查，明確診斷為股骨粗隆間骨折，按照AO分型均為31-A1和31-A2型。根據治療方法不同隨機分為PFNA組(27例)及DHS組(25例)，比較兩組患者的年齡、性別、骨折分型、住院時間等基本信息，差異無統計學意義(P>0.05)。

2治療方法

兩組均采用椎管內或局部神經阻滯麻醉，平臥于牽引床上，將患側髖部墊高約15°。(1) PFNA組：健側下肢外展，患側下肢內收及內旋15°，C型臂X線機透視下閉合復位滿意后，在股骨大粗隆上緣向上縱行切口4.0～6.0cm。切開皮下及筋膜，鈍性分離觸及大粗隆頂端，在其前中1/3稍偏內側為進針點置入導針，擴髓后在C型臂X線機透視下插入髓內釘。通過近端套筒向股骨頸鉆入直徑2.5mm導針，正側位透視下導針位于股骨頸中心，鉆孔后緩慢擊入合適長度的防旋刀片并加壓鎖定。最后擰入遠端鎖定螺釘和近端尾帽。(2) DHS組：患肢外展15°及內旋25°，如果閉合復位困難可在切開后直視下復位。在股骨近端外側作長10～15cm縱行切口。在大粗隆下2～3 cm處鉆孔定位，安置135°導針定位器，鉆入直徑2.0mm導針，正位在頭頸中下1/3處，側位在股骨頸中央處，深度在股骨頭軟骨下5.0mm處，測深、擴孔、攻絲，擰入適當長度拉力釘，套入動力髖接骨板并擰入皮質骨螺釘，置入尾帽。兩組均透視位置滿意后，沖洗、放置引流管、逐層縫合切口。

3術后處理

應用12～24h抗生素預防感染，并應用綜合措施預防血栓形成。術后下肢行持續被動運動(CPM)功能鍛煉及下肢主動功能訓練，術后3d復查X線片并開始在保護下離床活動。PFNA組術后3～4周即扶拐部分負重，DHS組術后6～8周扶拐部分負重，骨折愈合后棄拐行走。

4觀察指標療效評定

隨訪10～26個月。4、10、15、20周分別拍X線片復查，記錄兩組的手術時間、術中出血量、骨折臨床愈合時間、并發癥及髖關節功能評分。髖關節參考Harris髖關節功能評分方法[3]，從疼痛、功能恢復、髖關節活動范圍及骨折處是否畸形等4個方面進行病情的綜合評估，滿分100分， 90～100分為優，80～89分為良，70～79分為可，<70分為差。

5統計學方法

結果

PFNA組在手術時間、術中出血量及骨折愈合時間方面明顯優于DHS組(P<0.01)，差異均有統計學意義；而術后Harris評分兩組無明顯差異(表1)。

PFNA內固定組優良率91.6%，DHS內固定優良率84.5%。PFNA組1例傷口感染，1例術后深靜脈栓塞，1例髖內翻畸形愈合；DHS組2例主釘退至皮下、髖內翻畸形愈合，1例動力加壓螺釘切割出股骨頭、骨不連再次手術，1例螺絲釘斷裂畸形愈合。傷口感染、下肢深靜脈血栓經抗感染及溶栓治療好轉。典型病例見圖1、2。

表1　兩組患者術中及術后情況比較

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圖1患者男性，69歲。摔倒致右股骨粗隆間骨折(C3.2型)。a.A1粗隆間骨折術前; b.A2粗隆間骨折DHS固定術后正位，螺絲釘松動斷裂； c.A3粗隆間骨折DHS術后側位，螺絲釘斷裂

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圖2患者女性，71歲。交通事故致左股骨粗隆間粉碎性骨折(C3.3型)。a.B1粗隆間骨折術前; b.B2粗隆間骨折PFFA固定術后正位刀片螺旋釘偏長; c.B3粗隆間骨折PFNA固定術后側位刀片螺旋釘偏長

討論

股骨粗隆間骨折是臨床上老年人常見的髖部骨折，女性多于男性，這與女性骨質疏松較明顯有關系。隨著人口老齡化，股骨粗隆間骨折的發生率呈逐年增高的趨勢，致死率和致殘率也在逐年增加，因此對此病應予以高度關注[4,6]。治療股骨粗隆間骨折主要有PFNA內固定、DHS內固定、動力髁螺釘(DCS)內固定、股骨近端解剖鋼板內固定、股骨近端外固定架固定及長期牽引治療等方法，均能取得較好的臨床療效。在各種治療方法中，手術復位內固定是臨床治療股骨粗隆間骨折的主要方法。常用的方法有髓內固定的PFNA及髓外固定的DHS。

DHS通過加壓滑動套筒鋼板與股骨頸主釘連接，在鋼板上配有加壓螺釘，通過滑動固定螺釘固定，確保股骨頭頸段與股骨干牢固固定，具有加壓和滑動雙重性，維持肢體的活動性能。DHS的適應證為：股骨頸基底部骨折，A1、A2型粗隆間骨折，股骨粗隆下骨折。DHS內固定術屬于髓外固定，有一定的偏心距離，抗旋轉作用差，在骨折斷端難以動力加壓，手術切口長，出血較多，周圍組織剝離范圍大，影響骨折周圍的血液循環，易發延遲愈合、鋼板或螺釘斷裂、骨折部位壓縮導致髖內翻等問題，給手術增加了難度，給患者造成了痛苦。

PFNA是髓內固定系統[5]，生物力學證實[6]：髓內固定系統較髓外系統力臂短，比髓外固定更穩定，髓內固定屬于軸心型固定，受力均勻分散。PFNA的適應證為：股骨頸基底部骨折，A1-A3型粗隆間骨折，股骨粗隆下骨折，尤其是粗隆間不穩定型骨折合并嚴重骨質疏松的高齡患者，加長型適用于粗隆間骨折合并股骨粗隆下骨折、股骨粗隆間病理性骨折。手術過程中將主釘置于髓腔內進行傳導負荷，以膨脹擠壓的方式增加股骨近端的應力，增加內固定穩定性，提高髖部的負重能力，降低股骨距所承受的荷載力，僅用1枚防旋髓內釘就能固定骨折部位，對出現骨質疏松的粗隆部位，股骨頸內的螺旋刀片具有很強的把持力[7-8]。閉合復位避免了對骨折端軟組織及骨膜進行剝離，同時又充分利用骨折周圍軟組織的彈力作用對碎骨片進行復位，既減少出血，又較好地保護了骨折端血液循環，利于骨折愈合，具有良好的臨床療效[9]。有些病例雖然從X線片上觀察復位效果不理想，但骨折愈合仍然較快[10]。本研究中，患者能更快地恢復下床行走，減少了壓瘡、肺部炎癥、肌肉萎縮、關節僵硬等并發癥。PFNA組優良率91.6%，手術時間短、術中損傷小、術后恢復快及術后并發癥少，明顯優于DHS組(P<0.05)，差異具有統計學意義。PFNA組在術后Harris評分上與DHS組相近，差異無統計學意義。

兩種治療方法均有并發癥，主要有傷口感染、深靜脈栓塞、髖內翻畸形愈合、螺絲釘斷裂畸形愈合、主釘退至皮下、骨不連再次手術。并發癥的發生主要與手術前的準備、手術適應證的選擇、手術技巧、熟悉器械的程度、手術后規范化個體化治療、功能鍛煉的早晚及強度以及營養狀況及是否合并基礎疾病有關。早期開展手術時并發癥多于后期手術的并發癥，這與手術適應證的掌握、手術技巧有一定的關系。1例手術后負重過早，致使DHS螺絲釘斷裂拔出畸形愈合(圖1)，另1例手術中螺旋刀片釘過長穿入髖關節腔內(圖2)。

手術前應充分評估手術風險，先治療老年患者的各種基礎疾病[8]，尤其是高血壓、心臟病及糖尿病，提高手術的療效，減少并發癥，降低死亡率和殘疾率。術后隨訪中不間斷地指導患者行積極有效的功能鍛煉，也是取得滿意療效的重要因素。

綜上所述，PFNA內固定系統在手術創傷、手術時間、出血量、功能恢復等方面明顯優于DHS內固定系統，而且創傷小、固定牢靠、并發癥少，是治療股骨粗隆間骨折較為理想的手術治療方法，值得臨床推廣應用。

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(本文編輯： 黃小英)

Effect of proximal femoral anti-rotation nail and dynamic hip screw fixation for treating intertrochanteric fracture in elderly patients

LIJi-qing,ZHANGLin-cun,SANJun-cheng,LUOWen,WANGShuai,TANKan

(Department of Orthopedics,The 477th Hospital of PLA,Xiangyang410210,China)

【Abstract】ObjectiveTo compare the effect of proximal femoral nail anti-rotation (PFNA)and dynamic hip screw(DHS)in the treatment of intertrochanteric fractures and to investigate their clinical effects. MethodsTotally 52 elderly patients (19 males and 33 females aged from 62-88 with an average of 73.6 years) with femoral intertrochanteric fracture from Mar.2010 to Nov.2014 were selected. They were treated with internal fixation with PFNA(n=27) and DHS(n=25). The operation time,bleeding volume,healing time of the wounds,healing time of the fracture and postoperative rehabilitation time of the two groups were compared. ResultsPatients were followed up for 10-26 months. According to Harris score,the total effective rate of the PFNA group was 91.6%,and the total effective rate of the DHS group was 84.5%. Infection occurred in one case,deep venous thrombosis occurred in one case,and deformity in one case in the PFNA group. In the DHS group,nails displaced in two cases, bone union occurred in one case and one case developed nail breakage and malunion. There were statistical differences in surgical wound,average operation time,bleeding volume,healing time of the wounds and healing time of the fracture between the two groups(P<0.05). ConclusionPFNA internal fixation for intertrochanteric fracture of femur in the elderly patients can shorten operation time,lessen bleeding,and improve the prognosis of patients in comparison with DHS. It is safe and effective and is an ideal operation method for treating intertrochanteric fractures in elderly patients.

【Key words】femoral intertrochanteric fracture; intramedullary nail; internal fixation; elderly

(收稿日期：2015-10-10； 修回日期： 2015-10-30)

【中圖分類號】R 683.42

【文獻標識碼】A【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.02.002

文章編號：1009-4237(2016)02-0069-03