VSD技術結合游離股前外側皮瓣修復四肢大面積皮膚缺損的療效研究Application of VSD technology combined with free anterolateral femoral flaps to repair widespread defects of soft tissue in extremities

劉　軍，陳　峰，楊　辰，艾名洋

作者單位： 518000 廣東，深圳市寶安區松崗人民醫院手足外科(劉軍，陳峰，艾名洋)； 100035 北京，北京積水潭醫院手外科(楊辰)

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·經驗交流·

VSD技術結合游離股前外側皮瓣修復四肢大面積皮膚缺損的療效研究Application of VSD technology combined with free anterolateral femoral flaps to repair widespread defects of soft tissue in extremities

劉軍，陳峰，楊辰，艾名洋

作者單位： 518000 廣東，深圳市寶安區松崗人民醫院手足外科(劉軍，陳峰，艾名洋)； 100035 北京，北京積水潭醫院手外科(楊辰)

【摘要】對12例四肢大面積皮膚缺損傷患者急診清創，創面應用負壓封閉引流(VSD)材料覆蓋，二期行股前外側皮瓣修復，切取皮瓣面積20cm×9cm～28cm×11cm。皮瓣全部存活，無壞死病例，隨訪6～18個月，平均12個月，皮瓣外形恢復良好，獲得良好的臨床效果。

【關鍵詞】皮膚缺損； VSD； 四肢皮瓣； 四肢顯微技術

【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.02.18

隨著負壓封閉引流(VSD)技術的引進、推廣及外科顯微技術的發展，自2011年3月～2014年5月，筆者應用VSD技術結合游離股前外側皮瓣修復四肢大面積皮膚缺損12例，取得了滿意效果。

臨床資料

1一般資料本組12例四肢大面積皮膚缺損，均伴有不同程度深部組織損傷，如骨質、神經、血管以及關節等重要組織外露，其中男性8例，女性4例；年齡18～42歲，平均29.5歲。上肢損傷7例，下肢損傷5例；手腕并前臂5例，肘部2例，足背、踝前4例，右脛前1例。7例為機器操作時受傷，2例道路交通傷，2例燒傷，1例脛骨骨折術后脛前皮膚壞死鋼板外露。7例傷區伴有不同程度骨折，9例存在相應肌腱毀損，組織缺損面積最大18cm×7cm～26cm×10cm。

2治療方法

2.1一期創面處理首先進行徹底清創，骨折、肌腱、血管神經損傷者均一期修復，以周圍組織筋膜瓣覆蓋，維持關節處于適當位置，使修復后的血管、神經、肌腱處于松弛位，避免影響二期皮瓣的修復；然后于創面近端標記相應條件下近心處的動靜脈，以備二期手術所用；最后松止血帶創面止血，根據創面大小、形狀修整VSD護創材料，周緣間斷縫合以利材料與創面充分緊密敷貼，安裝生物半透明膜密封，接持續負壓(120～400mmHg)，5～7d后拆除。根據創面情況，若創面仍有部分壞死組織，則再次擴創重新加做一次VSD負壓封閉引流，直至創面干結、肉芽組織生長良好。

2.2二期皮瓣修復全麻下創面再次清創止血，根據標記傷緣近心處的動靜脈再在顯微條件下向近心端游離，其游離長度應根據皮瓣血管蒂的長度及血管吻合條件適宜取舍。根據清創后創面大小設計皮瓣，以髂前上棘至髕骨外緣連線為軸，其中點與腹股溝中點做一連線，此線下2/3為股外側動旋脈降支的體表投影。以髂前上棘至髕骨外緣連線中點上1/3、下2/3、內1/3、外2/3設計皮瓣。皮瓣切取時在股外側肌和股直肌間隙可見1～3條穿支進入皮瓣，斷血管前先判斷皮瓣血運，創緣滲血活躍，再在旋股外側動脈降支處，根據所需蒂的長短決定血管的長短。皮瓣游離后植于受區，對合傷緣，縫合固定，與標記的近心處動靜脈端端吻合，供區創面由對側大腿刃厚皮片移植，加壓包扎。

3結果12例皮瓣均順利存活，術后無血管危象發生，皮瓣血運良好，移植成功，2例皮瓣吻合處發生感染，經分泌物培養，換用敏感抗生素和感染區換藥后傷口愈合。經6～18個月隨訪，皮瓣外形飽滿，色澤紅潤，5例二期行肌腱移植或轉位等功能重建手術，患肢功能均得到不同程度的恢復。

討論

1VSD技術的優點VSD技術首先由Fleisehmann等[1]創造使用，其原理主要是依靠持續負壓吸引充分引流創面炎性滲出液，降低組織液充溢度、血管后負荷、組織間壓，改善毛細血管循環及血運狀況，提高局部血液中的含氧量，促進肉芽組織生長。創面持續處于高負壓封閉狀態，可較徹底引流出創面的滲出液、壞死液化組織以及細菌等，同時該裝置將普通引流的點狀吸引變為面狀吸引，達到引流徹底[2]。創面VSD覆蓋周期5～7d，不需頻繁更換，不僅減輕患者的痛苦，降低醫生的勞動強度，更重要的是大大降低了每日換藥引起感染或感染加重的風險。

2股前外側皮瓣修復的優點四肢大面積軟組織壞死、缺損，致骨質、神經、血管以及關節等重要組織外露，選用帶蒂皮瓣修復不能完全滿足創面的需要。隨著顯微外科的深入發展，對應用游離皮瓣移植進行組織缺損修復大家已有共識[3-4]。股前外側皮瓣在修復四肢軟組織缺損方面與其他皮瓣比較，具有較大的優勢，越來越多的學者認為股前外側皮瓣應作為肢體創面修復的首選皮瓣[5]。其優點： (1) 旋股外側動脈降支的穿支較為恒定，變異較少; (2) 該降支發出數支穿支進入皮瓣，營養的皮瓣面積大，可滿足大面積組織缺損修復的需求； (3) 與近端動靜脈吻合的血管較粗，皮瓣血管危象發生率低，存活概率大。

3VSD結合游離皮瓣修復創面的優點大面積皮膚缺損若一期清創后立即行皮瓣修復可能出現： (1) 創傷常導致創面周圍組織潛行損傷，急診期手術清創時對組織是否能存活的判斷難度增加； (2) 創傷區腫脹明顯，且3～5d至腫脹高峰，會造成血管吻合處及皮瓣蒂部的壓迫，增加血管危象的發生率； (3) 急診清創往往難以徹底，遺留的壞死組織成為細菌良好的培養基，其代謝所產生的物質刺激皮瓣蒂部血管，導致血管痙攣，影響血液循環； (4) 局部的炎癥反應大大增加感染的風險，導致炎癥向深部組織蔓延，引起關節炎、骨髓炎等更為復雜的并發癥。以上均能影響皮瓣存活，直接導致皮瓣修復失敗。而一期清創后使用VSD護創材料覆蓋創面，可徹底清除創面的炎性滲液，保證創面干潔，組織腫脹消退，改善局部血液循環，增強局部抗感染能力，創面很快為新生肉芽組織替代，為二期創面的修復創造了良好的條件，從而減小皮瓣壞死的風險和發生率。

4手術的要點創面的處理是皮瓣移植成功與否的基礎，而VSD技術只是外科引流技術的一種，有助于外科治療，卻不能替代必要的外科治療手段，適度的清創仍是必要的[6]。處理的要點是： (1) 創面清創必須徹底，包括清除壞死組織、炎性肉芽組織、死骨等，必要時術前進行分泌物培養+藥敏以指導臨床用藥； (2) 骨折復位內固定物盡量避免使用鋼板等較大型器物，使用克氏針+外固定架或直接用外固定架可以盡可能避開或減少創面異物存留的機會，降低感染風險； (3) 外露的神經、血管、肌腱在VSD材料使用前需用周圍組織或局部轉移筋膜瓣覆蓋； (4) VSD材料使用前需松止血帶，對創面進行徹底止血； (5) VSD材料大小需與缺損創面一致，不能覆蓋正常皮膚組織，用半透明膜前需再次清潔創周皮膚，保持VSD材料的持久密封狀態； (6) 術后在病房應觀察VSD的負壓狀態，比如材料的塌陷、引流管的管型及負壓源的工作壓力，發現問題及時處理； (7) 還應觀察引流液的顏色，一旦發現持續鮮紅血液，應及時拆開止血。

術中解剖皮瓣時發現多條穿支進皮瓣，逆行分離均來自旋股外側動脈降支，利用近端較粗管徑與肱動脈端側吻合，既可不影響前臂的血供，又保證皮瓣血供，還不需在顯微鏡下操作。此手術的要點是： (1) 皮瓣修復的時機應選在創面潔凈、關節腔、骨髓腔已為肉芽組織閉合情況下進行； (2) 皮瓣實際切除范圍較受區(創面)實際測量面積放大20%左右； (3) 術中先游離皮瓣4周，完成后應判斷皮瓣的血運；(4)逆行游離血管蒂時，操作應仔細； (5) 血管蒂越往近心端越粗，便于吻合，于近端應處理好旋股外側血管的升支和橫支，防止術后大出血； (6) 血管吻合處應遠離受區創面，以減少感染發生的機會，以及避免血管痙攣的發生; (7) 術后仍然應用抗炎、抗凝、抗痙攣“三抗”治療，并密切觀察皮瓣血供(皮瓣色澤、溫度及毛細血管反應)，如有異常應及時手術探查。

參考文獻：

[1] Fleisehmann W,Strecker W,Bombelli M,et al.Vacuum sealing as treatment of soft tissue damage in open fractures[J].Unfallchirurg,1993,96(9):488-492.

[2] Banwell PE,Musgrave M.Topical negative pressure therapy:mechanisms and indications[J].Int Wound J,2004,1(2):95-106.

[3] 邱勛永，周鋼，王和駒，等.股前外側皮瓣聯合足背伸肌腱移植修復腕背復合組織缺損[J].中華手外科雜志，2011，27(3)：144.

[4] 向永孝，吳定慶，鄧立東，等.游離股前外側皮瓣治療足踝部毀損傷[J].實用手外科雜志，2013，27(1)：71-73.

[5] 扈克治，甘干達，韓健.應用股前外側穿支皮瓣修復手足軟組織缺損[J].實用手外科雜志，2012，26(3)：235-236.

[6] 唐林峰，巨積輝，侯瑞興.VSD技術聯合游離股前外側穿支皮瓣修復手部橈側半缺損[J].實用手外科雜志，2013，27(4)：348-350.

(本文編輯： 黃利萍)

(收稿日期：2014-10-30； 修回日期： 2015-09-08)

【中圖分類號】R683.42

【文獻標識碼】B

文章編號：1009-4237(2016)02-0118-02