保留脾、胰手術(shù)治療胰體尾部損傷(附21例報(bào)告)Spleen and pancreas-preserving operation for the treatment of pancreatic body and tail trauma: a report of 21 cases

陳文斌，弓戌冬，李居劍，王　瑞，劉　燕，王燕芳

作者單位： 030001 山西 太原,解放軍264醫(yī)院普通外科

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保留脾、胰手術(shù)治療胰體尾部損傷(附21例報(bào)告)Spleen and pancreas-preserving operation for the treatment of pancreatic body and tail trauma: a report of 21 cases

陳文斌，弓戌冬，李居劍，王瑞，劉燕，王燕芳

作者單位： 030001 山西 太原,解放軍264醫(yī)院普通外科

【摘要】對(duì)21例胰體尾部橫斷傷患者行手術(shù)治療，術(shù)中均明確為胰腺Ⅲ～Ⅳ級(jí)損傷，行胰腺近端縫扎，袖套式遠(yuǎn)端胰-腸Roux-Y吻合，保留了脾臟及胰體尾部。21例均治愈，無(wú)二次手術(shù)，隨訪1～7年，患者血糖水平正常，未發(fā)生“脾切除術(shù)后兇險(xiǎn)感染(OPSI)”。袖套式遠(yuǎn)端胰-腸Roux-en-Y吻合術(shù)治療胰腺Ⅲ～Ⅳ級(jí)損傷保留脾臟免疫功能及胰腺內(nèi)分泌功能；中上腹部局限性閉合性創(chuàng)傷史對(duì)診斷胰腺體尾部損傷有重要參考價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】胰腺損傷； 內(nèi)分泌； 免疫； 診治

【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.02.015

胰腺為腹膜后器官，固定于脊柱前方，椎體位置較隱蔽，上腹部創(chuàng)傷易造成其損傷，且術(shù)前明確診斷較為困難。閉合性損傷因素導(dǎo)致的單純性胰腺體尾橫斷傷比較少見(jiàn)。筆者回顧分析2006～2013年收治的21例該類(lèi)型傷情患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1一般資料本組21例(部分患者合并有易于處置的肝臟、胃、結(jié)腸、小腸挫裂傷)，其中男性19例，女性2例；年齡18～59歲，平均32.6歲。均為局限性、閉合性上中腹部損傷。致傷原因：擊打、擠壓、撞擊傷16例，道路交通傷(減速時(shí)方向盤(pán)、前排靠背撞擊)5例。按美國(guó)創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)(AAST)分級(jí)[1]：Ⅲ級(jí)13例，Ⅳ級(jí)8例。

2治療與結(jié)果胰腺遠(yuǎn)端行袖套式胰-腸Roux-en-Y吻合術(shù)；近端胰腺殘端行褥式絞鎖縫合，如果近端主胰管易于顯露則單獨(dú)縫扎。胰床放置引流管。其他手術(shù)處置：肝破裂修補(bǔ)，胃、結(jié)腸、小腸修補(bǔ)。術(shù)后禁食、胃腸減壓、營(yíng)養(yǎng)支持、預(yù)防性應(yīng)用抗生素、應(yīng)用生長(zhǎng)抑素(0.25mg/h持續(xù)靜脈泵入，連續(xù)5d)等；腹腔引流管在恢復(fù)飲食后無(wú)明顯胰瘺，同時(shí)影像學(xué)檢查無(wú)異常后拔除。

全組病例均恢復(fù)順利，無(wú)胰瘺等并發(fā)癥，出院前及隨訪期間(1～7年)血糖水平正常，無(wú)脾切除術(shù)后兇險(xiǎn)感染(OPSI)發(fā)生。

討論

1診斷本組病例有明確中上腹部創(chuàng)傷史，傷后一般生命體征均較平穩(wěn)，5例上腹部皮膚不同程度瘀斑及挫傷。術(shù)前均行B超、CT或MRI檢查(僅4例明確診斷)及淀粉酶(血、尿、腹腔液)檢查(8例出現(xiàn)不同程度升高)。未明確胰腺損傷者行非手術(shù)治療，次日均因腹痛加劇及急腹癥體征明顯行剖腹探查術(shù)而確診。如果這種情況下不果斷手術(shù)探查，則可能導(dǎo)致局部炎性水腫進(jìn)一步加重，對(duì)手術(shù)操作、術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生負(fù)面影響。所以筆者認(rèn)為胰腺Ⅲ～Ⅳ級(jí)損傷的診斷依據(jù)有以下特點(diǎn)： (1) 中上腹部局限性直接撞擊、擊打傷史； (2) B超及CT等影像學(xué)結(jié)合淀粉酶檢查可以明確部分傷者診斷； (3) 即使淀粉酶正常或影像學(xué)檢查無(wú)特殊發(fā)現(xiàn)，但非手術(shù)觀察過(guò)程中出現(xiàn)腹痛或腹膜炎癥狀加劇的情況； (4) 血清、尿及腹腔積液淀粉酶增高可作為胰腺損傷重要參考指標(biāo)，但其特異性及敏感性均不高。在腹部損傷的患者中， 淀粉酶增高并不都有胰腺損傷，且約30%胰腺損傷患者淀粉酶不升高[2]。

可以發(fā)現(xiàn)本組病例并未行較為復(fù)雜的檢查，如內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)等，有報(bào)道ERCP能準(zhǔn)確判斷主胰管是否損傷，對(duì)手術(shù)方案的制定有重要價(jià)值[3]，但筆者認(rèn)為ERCP易受設(shè)備、技術(shù)等條件的限制，特別是在基層醫(yī)院難以實(shí)現(xiàn)，其次ERCP本身常見(jiàn)并發(fā)癥也應(yīng)該給予權(quán)衡。因此，該項(xiàng)措施未必實(shí)用。

2處理方式本組病例均行胰腺近端縫扎，遠(yuǎn)端行袖套式胰-腸Roux-en-Y吻合術(shù)。理由如下： (1) 此種傷情下，由于胰管通常不擴(kuò)張，尤其在局部挫裂傷及水腫明顯時(shí)尋找主胰管非常困難，胰管空腸黏膜-黏膜端端吻合幾乎不可能，且病情較重也不允許長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)操作，故選擇袖套式吻合較胰管-腸黏膜端-側(cè)吻合更為實(shí)用、可行； (2) 避免了胰腺體尾部切除，保留了胰腺內(nèi)分泌功能，同時(shí)也避免了可能的一并脾臟切除。事實(shí)證明本組病例無(wú)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。同時(shí)，腹腔引流、術(shù)后預(yù)防感染及抑制胰腺外分泌也是提高救治成功率不可或缺的綜合治療措施。

不可否認(rèn)，Ⅲ、Ⅳ級(jí)胰腺損傷行胰尾切除也不失為一種可行的選擇[4]，此種方式有兩種結(jié)果： (1) 保留了脾臟； (2) 一并切除了脾臟。此兩種結(jié)局有以下弊端: (1) 切除胰腺尾部可能會(huì)影響其內(nèi)分泌功能，Ⅳ級(jí)胰腺損傷時(shí)切除胰腺遠(yuǎn)端組織較多，其內(nèi)分泌功能受到影響會(huì)更明顯； (2) 如果行脾切除術(shù)，則不可避免影響免疫功能，尤其是對(duì)年輕患者脾切除的后果可能會(huì)更嚴(yán)重； (3) 如果保脾，就必須游離脾蒂血管，則有增加手術(shù)難度和脾蒂血管與胰腺之間交通血管出血之慮，而袖套式遠(yuǎn)端胰-腸Roux-en-Y吻合術(shù)則避免了前述弊端。也有作者提出在胰腺Ⅳ級(jí)損傷時(shí)，采用近端胰腺斷端縫合、遠(yuǎn)斷端胰管置入引流管后引出體外的治療措施[5-6]，但此方式的主要缺點(diǎn)是需要行二期手術(shù)。

綜上，具備典型的中上腹部鈍性擊打、撞擊傷史及非手術(shù)治療觀察過(guò)程中腹痛或腹膜炎癥狀加重的情況，即使其他輔助檢查結(jié)果陰性也要高度考慮胰腺體尾損傷的可能性并及時(shí)行手術(shù)探查。采用袖套式遠(yuǎn)端胰-腸Roux-en-Y吻合術(shù)治療Ⅲ、Ⅳ級(jí)胰腺損傷既保留了脾臟免疫功能又保證了胰腺內(nèi)分泌功能，該法是治療Ⅲ、Ⅳ級(jí)胰腺損傷較為合理、安全可行的手術(shù)方式。

參考文獻(xiàn)：

[1] Moore EE,Cog bill TH,Malangoni MA,et al.Organ injury scaling II: pancreas, duodenum, small bowel, colon and rectum[J].Trauma,1990,30(11):1427-1429.

[2] 姜洪池.胰腺損傷//吳在德.外科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:407.

[3] 趙銘寧，吳文廣，陶怡箐,等.內(nèi)鏡逆行胰膽管造影在閉合性胰腺損傷診療中的應(yīng)用(附10例報(bào)告)[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2014,34(6)：552-555.

[4] 陳孝平.外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:540-541.

[5] 金崇田,董米連,楊永龍,等.閉合性胰腺損傷49例診治分析[J].肝膽胰外科雜志,2011,15(5):221-222.

[6] 曾錦生,吳安濤,李勇,等.閉合性胰腺損傷的診斷和外科治療[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2012,22(18):80-82.

(本文編輯： 郭衛(wèi))

(收稿日期：2015-04-01； 修回日期： 2015-09-07)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R 657.5

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

文章編號(hào)：1009-4237(2016)02-0114-02