張聲生診治胃痛的臨證經驗薈萃

張恒鈺 王躍旗 趙魯卿 李培彩

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·名醫心鑒·

張聲生診治胃痛的臨證經驗薈萃

張恒鈺 王躍旗 趙魯卿 李培彩

胃痛是脾胃病中常見病癥，反復發作，嚴重影響患者生活質量。張聲生教授臨證將辨別虛實寒熱作為胃痛診療基石。治療上把握病機，治病求本：飲食傷胃，治胃為先，包括降胃、溫胃、和胃、養胃、清胃、開胃、護胃等法；素體虛弱，治脾為本，包括補脾、升脾、運脾、悅脾、祛濕等法；肝氣犯胃，治肝為要，包括疏肝、清肝、平肝、柔肝、滋肝等法。胃痛經久不愈，根據胃為多氣多血之腑的理論，治宜氣血同調。證屬虛實夾雜，當消(通)補兼施。依據三因制宜原則靈活調整處方用藥；并囑托病人注意日常生活調攝。

胃痛； 肝脾胃； 臨證經驗

胃痛多因憂思郁怒、飲食不節、勞倦過度、感受外邪等導致胃氣阻滯，不通則痛；或因脾胃虛弱，絡脈失養，不榮則痛[1]。中華中醫藥學會脾胃病分會主任委員、北京中醫醫院首席專家張聲生教授博古通今、醫術精湛，診治脾胃病經驗豐富，認為胃痛雖病位在胃，但與肝脾密切相關，通過治肝、治脾、治胃三個靶點入手，恢復肝司疏泄、脾主運化、胃主和降之職，每能藥到病除，為廣大患者解除病痛。筆者有幸侍診于側，獲益匪淺，今將張師治療胃痛經驗作一探析，以饗讀者。

1 首辨虛實寒熱

胃痛多伴有胃脹、嘔吐，分清虛實是其首要目的。“百病之生，皆有虛實”，張師根據疼痛喜按拒按、脹滿減與不減、進食后癥狀減輕或加重、嘔吐的緩急、病程長短、形體盛衰、脈象無力與有力判定虛實。此外寒熱辨證是辨證中不可忽略之處，根據飲食喜惡、嘔吐物酸腐或清稀無臭、平素怕寒怕熱、口臭或口淡、口渴與否、尿色清長或短黃、大便稀薄或干結辨別寒熱。此即“一病之虛實，全在有汗無汗、胸腹脹痛與否、痛之拒按與喜按、病之新久、稟之厚薄、脈之虛實以分之”以及“一病之寒熱，全在口渴與不渴，渴而消水與不消水，飲食喜熱與喜冷，煩躁厥逆，溺之長短赤白，便之溏結，脈之遲數以分之”[2]在胃痛辨證中的應用與延伸。

2 把握病機，治病求本

2.1 飲食傷胃，治胃為先

“飲食自倍，腸胃乃傷”，因暴飲暴食、過食生冷、嗜食辛辣誘發或加重的胃痛多從胃論治。胃主受納、腐熟水谷，以降為用，以通為順。治療上包括降胃、溫胃、和胃、養胃、清胃、開胃、護胃。降胃法：用于胃氣阻滯不降而上逆，癥見胃痛伴惡心嘔吐、呃逆、噯氣，張師認為反酸、口臭亦為胃氣上逆之表現。常用方如旋覆代赭湯、橘皮竹茹湯，喜用藥對如噯氣不除、酸水上泛用旋覆花與代赭石(代赭石質重沉降，常用劑量10～15 g，不可過大以免損傷胃氣)，呃逆不止用丁香與柿蒂，惡心嘔吐用竹茹與枇杷葉、姜半夏與陳皮、紫蘇梗與木香。溫胃法：用于寒邪凝滯胃脘，癥見胃痛遇寒痛甚、得溫痛減、口淡不渴。常以良附丸加味，藥對如香附與高良姜、白豆蔻與蓽撥、干姜與紫蘇葉。和胃法：用于肝胃不和，癥見胃脘隱痛不舒或嘈雜。常與疏肝法(見下文)同用，藥對如佛手與陳皮、香櫞與枳殼。養胃法：用于胃陰不足，癥見胃脘隱痛不舒、饑不欲食、口干欲飲、苔薄少津。方選益胃湯、沙參麥門冬湯，藥對如石斛與北沙參、麥冬與天花粉。清胃法：用于胃熱壅盛，癥見胃脘燒灼、消谷善饑、口干欲飲冷水、口舌生瘡、牙齦腫痛。以清胃散加味，藥對如黃連與浙貝母、連翹與蒲公英或半枝蓮、石膏與知母、白花蛇舌草與蜂房。亦用于胃黏膜病理提示慢性炎癥基礎上出現急性炎癥、慢性萎縮性胃炎伴癌前病變之熱毒較盛者，且現代藥理證實連翹[3]、蒲公英[4]具有消炎作用，白花蛇舌草[5]、半枝蓮[6]和蜂房[7]具有防癌、抗癌作用。開胃法：用于暴飲暴食后出現的胃痛、噯氣酸腐、不思飲食。取保和丸之意，藥對如雞內金與金蕎麥、連翹與焦三仙以開胃散結消食積。護胃法：用于胃鏡下伴見胃黏膜糜爛、潰瘍，藥如白及、三七面、鳳凰衣、刺猬皮、煅瓦楞子。

2.2 素體虛弱，治脾為本

張師認為民以食為天，人以脾為本，“脾勞”則百病由生[8]。臨證若見素體虛弱、勞則病復者從脾論治。脾為后天之本，主運化，在體合肉，喜燥惡濕，治脾包括補脾、升脾、運脾、悅脾、祛濕。補脾法：用于脾氣虛弱、運化無力，癥見食少納呆、神疲乏力、腹脹便溏等，多選四君子湯。張師常說用藥如用兵，講究排兵布陣，此時當甘溫益氣之品作為先鋒，藥如黃芪、黨參、白術、炒薏苡仁，其中黃芪補益之性最強，但用之不慎易致中氣壅滯，而黨參次之，白術補益之中尚祛濕，薏米藥食兩用，炒用后專于健脾。升脾法：用于中氣下陷，癥見胃下垂，或表現胃脘墜痛。方如補中益氣湯、升陷湯，藥對如黃芪與木香、黃芪與枳殼。張師謂木香可升(升脾氣)可降(降胃氣)，需看與何藥相配伍，木香與黃芪相配則健脾益氣升提，與厚樸相配則通降胃氣。運脾法、悅脾法、祛濕法多不單獨使用，常與健脾法同施。區別在于當病機以濕濁困阻中焦為主時，運脾與健脾同施應以運脾為主，健脾為佐。方以平胃散加味，用藥多為味苦溫燥之品，以應脾“喜燥惡濕”之性，藥對如蒼術與厚樸、蒼術與石菖蒲。病機以脾氣虛弱為主時，悅脾與健脾同施應以健脾為主，悅脾為佐，悅脾藥如砂仁為醒脾開胃之要藥，蠶砂重在化濁，藿香偏溫兼可解表，佩蘭性平和不傷陰。病機以脾虛濕盛為主時，當健脾與祛濕同施，祛濕有淡滲利濕、行氣化濕、健脾祛濕、苦以燥濕、芳香化濕之別，淡滲利濕多用于下肢水腫或眼瞼浮腫者，藥用茯苓、萆薢、六一散、玉米須；行氣化濕用于氣滯中焦水濕運化不利，藥用陳皮、佛手、大腹皮、焦檳榔；健脾祛濕多用脾虛泄瀉，取參苓白術散之意，常用山藥、生薏苡仁、白扁豆；苦燥分苦溫與苦寒兩類，苦溫燥濕如前所述之運脾法，苦寒燥濕用于濕熱中阻見口中黏膩或口氣重、苔黃膩，藥如黃連、黃芩、龍膽草、苦參，黃連偏于清脾胃大腸濕熱止瀉痢，黃芩清中上焦濕熱愈口瘡，龍膽草清肝膽濕熱除口苦，苦參能清濕熱止瘙癢；芳香化濕法同悅脾法。

2.3 肝氣犯胃，治肝為要

張師認為肝與胃關系密切，生理上肝之疏泄有助于胃之受納腐熟，病理上肝木過盛則橫逆犯胃、疏泄不及則胃納受阻。臨證見因情志失調、肝氣犯胃導致胃痛從肝論治。隨著社會發展節奏加快，人們生活壓力與日俱增，“生物——心理——社會醫學模式”[9]已得到廣泛認可，心身疾病發病率逐年增高，已有學者[10]將胃病中的肝氣犯胃證、肝胃郁熱證納入心身病癥范疇。張師行醫近三十載，勤求古訓，運用肝主情志、“形神一體觀”理念，及 “肝為起病之源，胃為傳病之所”，從肝論治脾胃病治法達十五種[11]。從肝論治包括疏肝、清肝、平肝、柔肝、滋肝。疏肝法：用于肝氣郁結、疏泄不及影響胃受納腐熟，癥見胃脘脹滿疼痛、伴兩脅脹痛、善太息、心情抑郁、不思飲食、脈弦。方選柴胡疏肝散加味，藥如北柴胡、延胡索、郁金、香附、合歡花、佛手、香櫞、八月札、白蒺藜。清肝法：用于肝氣郁而化火，癥見胃脘脹痛、吞酸、口干口苦、急躁易怒、面紅目赤、舌紅、脈弦數。因肝氣疏泄正常自不郁而化火，常在疏肝基礎上予以清肝，藥如牡丹皮、珍珠母、梔子、黃連、夏枯草。平肝法：用于肝陽上亢，癥見頭暈目眩，喜用藥對如天麻與鉤藤、珍珠母與白蒺藜。柔肝法常與疏肝同用，在疏肝基礎上加入白芍、當歸，體現剛柔并濟之意。滋肝法：用于肝陰不足，癥見脅肋脘腹隱痛、雙目干澀。因乙癸同源，故肝腎同補，選一貫煎加減，藥對如枸杞子與山茱萸、女貞子與墨旱蓮。

3 胃痛經久不愈，治宜氣血同調

胃屬陽明，多氣多血。“病初氣結在經”，可見脹滿疼痛，以脹為主，痛處不定；“久病則血傷入絡”，可見刺痛或隱痛，痛處固定，夜間尤甚。張師臨證通過氣血同調，“疏其血氣，令其條達”，使多數頑疾得以康復。“血之運行上下，全賴乎脾”“氣為血之帥”及“瘀血不去，新血不生”，故常采取健脾益氣活血法、行氣活血散結法、養血活血通絡法。諸血屬心，心生血、肝藏血、脾統血，根據藥物性味歸經，常選用歸心、肝、脾經之藥。藥對如炙黃芪與香附相伍，炙黃芪補中壯脾胃，氣旺血自行；香附乃氣病之總司，即可調氣開郁，又可活血以推陳出新，二者合用，補中有行，行中有補；活血藥雖種類繁多，但各有側重，如三七粉具有止血不留瘀，活血不破血之性；丹參偏于活血安神；酒大黃偏于活血通便；當歸養血活血而不傷血，行血中之氣，使氣血各有所歸，常用劑量10～15 g，以防量大滑腸。郁金入心，專治血(行滯氣，亦不損正氣；破瘀血，亦能生新血)[12]；姜黃入脾兼入肝經，理血中之氣；延胡索入肝，能行血中滯氣，氣中滯血；此外，亦用絲瓜絡、九香蟲、地龍等活血通絡藥深入絡脈以除頑疾。應用活血法不拘泥于癥狀上刺痛、痛處固定、夜間尤甚，或面色黧黑、肌膚甲錯，或舌質紫黯、有瘀斑瘀點，臨床上部分患者瘀血表現并不典型，但胃鏡檢查提示黏膜出血、增生等，運用活血化瘀法治療亦有效。

4 證見虛實夾雜，當消(通)補兼施

針對“虛中夾實”之候，純補則壅滯，純消則傷正，采用消補兼施，以期補而不滯，常用炒白術與雞內金相配伍，張師謂“雞內金乃雞之脾胃，消積又可健脾胃，以形補形”，與白術同用健脾胃消飲食。因脾胃互為表里，脾以升為健，胃以降為和，張師認為胃以通為順，順其氣亦為補，多通補兼施，常用藥對如黨參與厚樸、黨參與萊菔子，古人云萊菔子不可與參類同用，恐其影響參類補益作用，張師見解獨到，認為脾胃同居中焦，針對中虛氣滯者，通過黨參健脾益氣、萊菔子理氣通腑，二者相得益彰，使得補氣而不壅滯，行氣而不破氣。

5 三因制宜，靈活用藥

“人以天地之氣生”，在整體觀念指導下，張師臨證亦根據發病季節變化、所處地域、患者個體特點的不同靈活用藥。

5.1 因時制宜

春季少陽之氣始生，肝氣升發喜調達，且“肝木可疏脾土”，多用柴胡配白芍、柴胡配五味子，一散一收，一疏一斂，補肝體助肝用；長夏多暑濕，困遏脾陽、壅滯中焦，多用藿香、佩蘭、砂仁芳香化濁以運脾；冬季嚴寒，多數病人本有畏寒肢冷陽氣不足之象，受涼后又胃痛加重，此“陽虛寒凝”所致，多用杜仲、狗脊、益智仁、桂枝補腎助元陽，且張師認為杜仲補陽而不助火，狗脊補陽之力強于杜仲，益智仁可補先后天之陽，桂枝可溫陽達于四肢，尚可配合香附、蓽撥、白豆蔻、干姜溫中散寒。

5.2 因地制宜

西北方易臟寒生滿病，針對久居嚴寒之地表現出陽氣不足的病人，重用溫中散寒藥如香附、蓽撥、白豆蔻、吳茱萸等，少加黃連、生地黃以反佐，以防藥物過于溫熱導致病人出現牙齦腫痛、口舌生瘡等。東南潮濕之地多濕邪，祛濕雖有淡滲利濕、苦以燥濕、行氣化濕、健脾勝濕、芳香化濕之不同，但針對久處濕地者仍以健脾勝濕為要。

5.3 因人制宜

婦人易憂慮者加合歡花、玫瑰花疏肝解郁，兼見月經不調、痛經有血塊者用香附(謂婦科之仙藥)、益母草、桃仁、紅花；性情易急躁或高血壓肝陽上亢者加珍珠母、夏枯草清肝平肝；好飲酒者多生濕熱加玉米須、六一散；嗜食辛辣者易生火熱加蒲公英、連翹；“胃不和則臥不安”，反之夜寐難安亦會加重胃脘不適，可加合歡花、柏子仁、酸棗仁、首烏藤養心安神，張師常說此時兼用柏子仁最優，因補脾藥性多燥烈，柏子仁辛甘而潤，故能在諸燥烈藥中發揮悅脾的作用。

6 生活調攝，不容小覷

張師臨證每每關注患者日常生活，有無相關誘因導致癥狀復發或加重，常說胃病 “三分靠治，七分靠養”。“養”就是日常生活調攝，包括飲食調攝、情志調攝、運動調攝、起居調攝。飲食調攝：指導病人在藥物治療基礎上，勿過飽、貪涼飲冷、嗜食辛辣刺激之物、過食油膩，當三餐準時、細嚼慢咽、七分飽為好，應均衡營養，切忌偏食，此亦內經“谷肉果菜，食養盡之”的詮釋。情志調攝：遇到思想負擔重的病人常細心開導勸說，幫助病人樹立戰勝疾病的信心。囑托病人“雖人生不如意之事十有八九，但應常想一二”，豁達面對生活；運動調攝：適當運動可強健體魄，正氣充足自可御邪，還可增加生活樂趣，建議患者根據個人喜好選擇慢走、氣功、太極拳、健身操、平板支撐等，保持勞逸適度。起居調攝：建議患者慎起居，作息規律，避免熬夜。

7 結語

張師深諳診療胃痛之法，在準確辨證基礎上，抓住從胃、從脾、從肝論治的主線，常常效如桴鼓。根據導致胃痛的不同原因提出三大法則：病起于飲食不調，從胃論治；病起于稟賦薄弱，從脾論治；病起于情志內傷，從肝論治，為廣大基層工作者撥開云霧。同時施治時亦不忘順從胃、脾、肝的生理特性及從整體觀念出發，靈活化裁處方。

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(本文編輯： 韓虹娟)

國家自然科學基金(81473644)；北京市科委課題(Z131100002513012)；北京市衛生系統高層次衛生技術人才培養計劃(2011-2-13)

100010 首都醫科大學附屬北京中醫醫院消化病科[張恒鈺(碩士研究生)、王躍旗、趙魯卿、李培彩]

張恒鈺(1991- )，女，2013級在讀碩士研究生。研究方向：中醫脾胃病診斷及治療。E-mail：1136391086@qq.com

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10.3969/j.issn.1674-1749.2016.12.022

2016-02-28)