血府逐瘀湯加減調節植物神經功能紊亂經驗舉隅

趙銳 王作順

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·臨床經驗·

血府逐瘀湯加減調節植物神經功能紊亂經驗舉隅

趙銳 王作順

植物神經功能紊亂是一組以內臟功能失調為主要表現的癥候群，多為主觀感受，組織結構無相應病理變化。西醫對于該病的治療缺乏治療靶點，效果不甚理想。基于長期臨床實踐，本文從“怪病多瘀”入手，以血府逐瘀湯為基礎方，隨證加減，選取3則病案以示其對植物神經功能紊亂的臨床療效，并加以分析。同時從植物神經功能紊亂的病因病機及血府逐瘀湯的臨床應用經驗方面加以總結，以饗同道。

植物神經功能紊亂； 血府逐瘀湯； 神經官能癥

植物神經功能紊亂是一組以內臟功能失調為主要表現的癥候群。其主要特征是人體部分生理功能暫時性失調、神經內分泌出現相關改變而組織結構并無相應病理變化。臨床常表現為頭暈頭痛、心悸失眠、神疲乏力、記憶力減退、焦慮抑郁、惡心嘔吐、呃逆腹脹、腹痛腹瀉等癥。中醫證屬“頭痛” “心悸” “呃逆” “郁證” “臟躁”等范疇。對于該病的治療，西醫往往缺少治療靶點，難以達到令人滿意的療效。筆者于長期跟師臨床實踐中，發現植物神經功能紊亂乃慢性病，久治不愈，多有瘀血指征，故從“怪病多瘀”論治，以血府逐瘀湯為基礎方，隨證加減，達到滿意效果。現選取3則醫案以示血府逐瘀湯加減治療植物神經功能紊亂的思路。

1 驗案舉隅

1.1 心悸

患者，女，33歲，2015年4月3日初診。主訴：心悸反復發作2年，加重1周。現病史：2年前驚嚇后心悸反復間作，心電圖示竇性心律，24小時動態監測、甲狀腺功能檢測、心臟彩超等相關檢查均未見異常。反復服用谷維素、維生素B1、穩心顆粒及中藥湯劑，癥狀時好時壞。刻診：面色暗滯，精神萎靡，心慌氣短，乏力，動則汗出，渴而不欲飲，自覺雙腿腫脹，怕冷。納寐差，大便秘結，小便可。舌質紫黯，苔薄白水滑，脈弦細略滑。根據患者癥狀、體征及相關檢查，西醫擬診斷：心臟神經官能癥。中醫診斷：心悸，證屬瘀阻心脈、心陽不振；治法：活血化瘀、溫補心陽，方用血府逐瘀湯合桂甘龍牡湯加減；處方：桃仁10 g、紅花10 g、赤芍10 g、川芎10 g、當歸10 g、牛膝10 g、桔梗10 g、北柴胡10 g、枳殼10 g、桂枝10 g、炙甘草20 g、生龍骨30 g、生牡蠣30 g、香附10 g、紫蘇葉10 g、天仙藤10 g、茯苓15 g、生白術30 g，7劑，顆粒劑，開水沖服，每天1劑，早晚分服。10日二診：心悸減輕，汗出減少，夜寐安，雙腿腫脹感好轉，訴咽部不適，咳嗽咳痰，仍怕冷，舌質黯，苔水滑，脈弦細。故原方基礎上去天仙藤、香附，加干姜6 g、浙貝母10 g、半夏10 g、玫瑰花15 g，再服7劑。17日三診，諸癥均有所減輕，效不更方，隨證加減，堅持服藥3月余，后電話隨訪，心悸未再復發。

按 《醫林改錯·血府逐瘀所治證目》：“心跳心慌，用歸脾、安神等方不效，用此方百發百中。”該病患者反復中西醫治療，均療效不顯著。根據四診合參，本病病位在心，乃瘀血阻絡，心陽不足所致，同時兼有肝郁脾虛而致津液運行不暢，故用血府逐瘀湯合桂甘龍牡湯，隨證加減。血府逐瘀湯以桃紅四物湯為基礎，活血化瘀的同時還可理氣，桂枝溫通心陽，炙甘草重用可補心氣以止悸，與桂枝合用，辛甘化陽，陽復而陰濟，使心得以安寧；龍骨、牡蠣生用可潛陽安神，乃止悸要藥。佐以香附、紫蘇理氣寬胸而解郁，天仙藤行氣活血，茯苓、生白術健脾祛濕，全方共奏活血化瘀，溫陽復脈，解郁健脾之功。其中生白術重用以升清降濁，對于脾虛便秘者尤為適宜，為臨床習慣用藥。

1.2 頑固性呃逆

患者，女，60歲，2015年5月8日初診。主訴：頑固性呃逆8個月，伴頭痛耳鳴1月余。現病史：8個月前因強烈精神刺激后出現頑固性呃逆，后呃逆常作，胃鏡、喉鏡檢查未見器質性病變，幽門螺桿菌、胸部X光片、心臟、肝膽及婦科彩色超聲、頭部CT等相關檢查均未見異常。平素善恐易驚，寐差，多惡夢，易醒。刻診：面黃，呃聲連連，煩悶，頭痛耳鳴，胸脅苦滿，胸悶不適，渴不欲飲，飲入即吐，脘腹脹痛，大便黏膩不爽，小便不利。舌質紫黯，苔黃膩，脈弦滑。西醫擬診斷：胃神經官能癥；中醫診斷：呃逆，證屬痰瘀互結；治法：活血祛瘀、理氣化痰，方用血府逐瘀湯合柴胡加龍骨牡蠣湯加減；處方：桃仁6 g、紅花6 g、赤芍10 g、川芎10 g、當歸10 g、牛膝10 g、枳實10 g、厚樸20 g、北柴胡15 g、生龍骨30 g、生牡蠣30 g、黃芩10 g、半夏15 g、茯苓15 g、桂枝10 g、大黃 6 g、竹茹10 g、天竺黃10 g、炙甘草10 g， 7劑，顆粒劑，開水沖服，每天1劑，早晚服用。15日二診，呃逆次數減少，失眠較前減輕，偶有頭部暈沉，舌質紫黯，左關弦，右關實，加玫瑰花15 g、石菖蒲30 g，續服7劑。22日三診，諸癥均有所改善，故仍效不更方，隨證加減，堅持服藥4個月，情況基本穩定。

按 本案患者，因強烈精神刺激，致氣機不暢，痰郁交阻，日久而致痰濕、血瘀互結。上擾清竅則頭痛耳鳴；停滯三焦，則見呃逆、胃脹痛、胸悶不適、大小便不利等癥狀。《醫林改錯·血府逐瘀湯所治之癥目》：“呃逆俗名打咯忒，因血府逐瘀……悶絕而死……古人不知病源，以橘皮竹茹湯、承氣湯、都氣湯……等治之，無一效者……一見呃逆，速投此方，無論輕重，一付即效。”故以血府逐瘀湯活血化瘀，以柴胡加龍骨牡蠣湯和解清熱，鎮靜安神，佐以竹茹、天竺黃清熱化痰，和胃安神。全方痰瘀同治，使氣機暢達，痰消瘀散。二診諸癥均有好轉，頭暈沉，故酌情加玫瑰花疏肝理氣而不傷正，石菖蒲醒腦開竅，王師在治療此癥時常用石菖蒲、天竺黃、竹茹三藥合一，清熱化痰和胃并有醒腦之功，實為有效的組方。

1.3 多汗

患者，男，45歲，2015年6月5日初診。主訴：自汗、盜汗3年余，加重1月。現病史：3年前無明顯誘因出現盜汗，醒后自汗，查心電圖、肝腎功、電解質、血糖、腦CT等均未見異常，反復服用六味地黃丸、金匱腎氣丸、玉屏風散等中成藥，效果均不理想。平素壓力大，煩躁易怒，善恐易驚，頭痛，失眠多夢，脫發，腰腿酸痛，偶有遺精、早泄，乏力，手腳麻木，雙下肢怕冷。刻診：面色暗滯，焦慮，胸悶不適，心悸，汗多，納差，大便干燥，小便可，舌質黯，舌邊有瘀斑，苔薄白，脈沉澀無力。根據患者相關檢查及癥狀體征，西醫擬診斷：植物神經功能紊亂；中醫診斷：汗證，證屬心腎不交、陰陽失調、瘀血阻絡；治法：交通心腎、調和陰陽、化瘀通絡，方用桂枝加龍骨牡蠣湯合血府逐瘀加減；處方：桂枝20 g、白芍10 g、炙甘草10 g、生龍骨30 g、生牡蠣30 g、桃仁10 g、紅花10 g、川芎15 g、生地黃10 g、當歸10 g、牛膝10 g、桔梗10 g、北柴胡10 g、枳殼10 g、淫羊藿15 g、仙鶴草30 g、地龍10 g、雞血藤30 g、附子10 g、生姜10 g，7劑，顆粒劑，開水沖服，每天1劑，早晚分服。12日二診：自汗、盜汗癥狀明顯減輕，訴胃脘部脹悶不適，偶有胃痛，腹脹，舌質紫黯，舌邊仍有瘀斑，苔薄白，脈沉無力，在原方基礎上加入木香10 g、九香蟲10 g，又服7劑。三診諸癥均減輕，故效不更方，隨證加減，堅持服藥3個月，癥狀好轉。

按 本案患者為中年男性，壓力大，勞傷心腎，心腎不交，陰陽失調。病程長，久病入絡，久病多瘀。西醫檢查未見異常，且服用補腎、益氣固表藥，效果不理想，因此考慮患者為植物神經功能紊亂，故而從交通心腎，調和陰陽，化瘀通絡入手。《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》：“夫失精家，少腹弦急，陰頭寒，目眩，發落，脈極虛芤遲，為清谷，亡血失精。脈得諸芤動微緊，男子失精，女子夢交。桂枝加龍骨牡蠣湯主之。”又《醫林改錯》云：“有用補氣、固表、滋陰、降火，服之不效，而反加重者，不知血瘀亦令人自汗、盜汗，用血府逐瘀湯，一兩付而汗止。”故用血府逐瘀湯加減以行氣活血化瘀，以桂枝加龍骨牡蠣湯調和營衛，重鎮潛陽；佐以地龍、雞血藤而通絡，附子、淫羊藿、仙鶴草溫腎陽而補虛，全方主次分明，主證兼證同時兼顧，井然有序。二診針對胃脹痛脹加入木香行氣，九香蟲理氣止痛而溫腎，九香蟲對胃脹胃痛患者療效顯著，為王師門診常用藥。

2 臨床治療體會

2.1 植物神經功能紊亂病因病機分析

植物神經功能紊亂患者多因長期思慮郁憤而致機體氣機郁滯，疏泄失常，氣不行血，若氣滯甚久，導致血運障礙，則瘀血化生。《素問·調經論》言“血氣不和，百病乃變化而生”，又云“久病多虛，久病多瘀，久病入絡”，故一旦血液出現問題，則百病遂生。若瘀血與痰濁、水飲、寒邪、熱邪等病因相結合，作用于機體各臟腑經絡，影響全身氣血津液的運行，則會衍生出多種怪病、怪癥，即“怪病多瘀”。因而活血化瘀法常用于臨床各系統疾病的治療，如鄭文博等[1]人運用活血化瘀法治療腎病綜合征，栗德林教授以益氣養陰，活血通絡為大法，治療糖尿病周圍神經病變等[2]。對于瘀血的治療，當首推王清任的《醫林改錯》，而血府逐瘀湯為其代表方，乃是治療植物神經功能紊亂的利器[3]，正如《醫林改錯》卷上云：“頭痛，胸痛，胸不任物，胸任重物，天亮出汗，食自胸右下，心里熱(名日燈籠病)，瞀悶，急躁，夜睡夢多，呃逆，飲水即嗆，不眠，小兒夜啼，心跳心忙，夜不安，俗言肝氣病，干嘔，晚發一陣熱。”原書描述的這些癥狀乃典型植物神經功能紊亂的表現，癥狀繁多，多為主觀感覺，這與當時的社會背景有深刻聯系，當時戰爭與瘟疫不斷，人心惶惶，精神緊張，情志不舒，故此類病多發。當代社會生活工作壓力大，競爭激烈，植物神經功能紊亂之病亦多發，以古參今，其要一也，故用此方治療此證有卓效。

2.2 血府逐瘀湯運用體會

血府逐瘀湯以桃紅四物湯為基礎，活血化瘀養血，四逆散行氣和血，桔梗、枳殼調理氣機升降，牛膝引血下行，全方不但可行血分之瘀滯，又可解氣分之郁結，活血不耗血，祛瘀而生新，瘀去則氣滯行，為治療氣滯血瘀之名方，被廣泛用于心血管[4-5]、腦血管神經系統[6]、消化系統[7]、婦科[8]等疾病的治療。現代藥理研究[9]表明，血府逐瘀湯能明顯升高應激所致的5-羥色胺(5-hydroxytngptaunine,5-HT)濃度，促進5-HT1A受體表達,從而發揮抗抑郁作用。對于該方，臨床應用中有以下幾點體會：(1)“久病入血”而致瘀血者，它法久治不愈而未見衰弱者，癥狀怪異、主訴復雜之神經癥或精神病有血瘀證者，均可考慮使用本方，但未見瘀血證而有怪癥者長期使用則可會見全身乏力、肌肉無力感；(2)瘀血致病多久積病邪而致，故治療見效后當有方有守，不能立刻更方，欲速則不達；(3)在應用本方過程中，當深研病機，根據病邪深淺，體質強弱，年齡大小等，靈活配伍溫陽、理氣、清熱、健脾等藥物，活血化瘀的同時顧護正氣，以免犯“虛虛之戒”。如病案1中應用桂甘龍牡湯以溫心陽，病案2中柴胡加龍骨牡蠣湯清少陽熱，溫陽化痰；(4)中老年人，尤其伴有心腦血管疾病者，長期應用此方時應注意監測凝血功能。

3 結語

現代社會生活節奏快、壓力大，人們長期處于精神緊張狀態，加之不良心理因素，“多動勞身，多慮勞神”，進而導致生理功能異常，出現一些怪癥、怪病，這些均可屬于植物神經功能紊亂的范疇。本文從植物神經功能紊亂的病因病機分析，從瘀論治，抓住疾病的主要矛盾而綜合治理，于臨床中取得顯著療效。但應注意的是，并非所有植物神經功能紊亂患者都是因瘀血所致，故臨床治療中當明確病因病機，辨證論證，蓋不可以偏概全也。

[1] 鄭文博,陳一川,彭獻代.活血化瘀方治療腎病綜合征瘀血證臨床研究[J].環球中醫藥,2014,7(4):297-299.

[2] 鐘柳娜.栗德林教授治療糖尿病周圍神經病變經驗[J].環球中醫藥,2015,8(6):737-738.

[3] 清·王清任.醫林改錯[M].北京:人民衛生出版社,1963:45.

[4] 陳玲玲.李士懋辨治冠狀動脈粥樣硬化性心臟病合并頑固性噯氣驗案1則[J].環球中醫藥,2012,5(5):367-368.

[5] 閆旭明.生脈血府逐瘀湯加味治療冠心病心絞痛40例臨床觀察[J].中國實用醫藥,2015,10(8):189-190.

[6] 周亮.血府逐瘀湯加減治療卒中后抑郁療效及其對神經功能康復的影響[J].新中醫,2014,46(12):73-74.

[7] 劉玉堯.益氣活血法治療頑固性呃逆40例[J].四川中醫,2011,29(10):79.

[8] 張惠.血府逐瘀湯在中醫婦科中的臨床應用[J].世界最新醫學信息文摘：連續型電子期刊，2015,(27):00058-00059.

[9] 劉英,徐愛軍,張玉蕊，等.血府逐瘀湯對抑郁癥大鼠模型的治療作用及海馬5-羥色胺及5-羥色胺1A受體表達的影響[J].時珍國醫國藥,2015,26(4):867-868.

(本文編輯： 韓虹娟)

300120 天津市中醫藥大學研究生院[趙銳(碩士研究生)]；天津市中醫藥研究院附屬醫院心病科(王作順)

趙銳(1987- )，女，2013級在讀碩士研究生。研究方向：中醫內科。E-mail：1013529494@qq.com

王作順(1966- )，碩士，主任醫師，碩士生導師。研究方向：中醫內科心血管方向。E-mail：tjwzs666@126.com

R277.7

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10.3969/j.issn.1674-1749.2016.12.032

2016-01-26)