經方術附湯臨證治驗舉隅

張家業 陳常富

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·臨床經驗·

經方術附湯臨證治驗舉隅

張家業 陳常富

《金匱要略》所附《近效方》術附湯，本治“頭重眩苦極、不知食味”之“風虛”證，但其基本病機為脾陽不足、寒濕內困、清陽不升。關于其運用及療效，臨床鮮見相關報道，筆者根據“異病同治”的治療原則，廣泛用于多種疾病的治療，取得了較好療效，現具眩暈、頭痛、頭重、腹瀉等驗案于后，藉以拓展辨證思路，擴大治療范圍，彰顯經方療效。

經方； 術附湯； 臨證治驗； 舉隅

術附湯為東漢·張機之《金匱要略·中風歷節病脈證并治》篇所載附方[1]，藥僅5味，其效不俗“白術二兩、甘草一兩(炙)、附子一枚半，(炮去皮)，上三味，剉，每五錢匕。姜五片、棗一枚，水盞半，煎七分，成；去滓溫服”，其主治功用為“治風虛，頭重眩，苦極，不知食味，暖肌補中益精氣”。另有類方“白術附子湯”，見于原著《痙濕暍病脈證并治》篇，主治風濕體痛、不能自轉側，不嘔不渴，脈浮虛而澀，伴“大便堅，小便自利者”，實由桂枝附子湯去桂加白術化裁而成[白術二兩、附子一枚半(炮去皮)、甘草一兩(炙)、生姜一兩半(切)、大棗六枚]。通過比較可知，前三味，藥量相同，后二藥，劑量略異。雖主治不同，但病機無異，均以脾陽不足、寒濕內困為基本病機，筆者根據“異病同治”的原理，廣泛用于臨床多種疾病的治療，并取得較好療效，現舉臨證驗案于下。

1 頸源性眩暈案

患者，女，44歲，餐飲服務，2016年4月14日以眩暈20天、加重伴嘔吐5天來診。已在西安某三甲醫院門診間斷輸液8天(用藥不詳)，療效不佳，遂回鄉求治。患者形體瘦弱，面白不榮，雙瞼虛浮，眩暈劇烈、目不欲睜、站立不穩，時欲作嘔，頭項強直，需上半身配合方可側頭，否則暈吐加劇。揉按頭頸或頸部著枕則眩暈加重、惡心欲嘔、微汗出；頭重難舉，畏寒肢冷，食欲不振，便溏，溲少，臍下悸動，舌質淡嫩，舌苔水滑，脈沉弦而弱，CT提示：(1)頸椎退行性變，生理曲度僵直；(2)C5/6椎間盤中央后突出；(3)C3/4、C4/5、C5/6椎間盤膨出；(4)C6椎體平面椎管狹窄；(5)甲狀腺雙側葉密度不均勻。血、尿、腎功檢查未見異常。此為現代醫學之頸性眩暈，屬中醫脾腎陽虛、寒風內起之證，方用《近效方》之術附湯合桂枝加葛根湯加減，“暖土以御寒風”[2]，處方：炒白術30 g、附子先煎20 g、炙甘草10 g、葛根20 g、桂枝15 g、白芍20 g、澤瀉20 g、豬苓10 g、茯苓30 g、半夏12 g、陳皮12 g、川芎15 g、大棗3枚、生姜20 g，3劑，水煎服。3天后復診，暈吐基本緩解，浮腫明顯消退，頸項漸轉靈活，繼以術附湯合補中益氣湯調理向愈。

按 本案眩暈，頭重難舉，納差便溏、舌苔水滑，為脾陽不足，清陽不升，土虛木動，寒風內起所致；面白體瘦，吐則汗出，頸項僵直，難于轉動，乃陽虛衛外不固，外寒侵襲太陽，經氣不舒，筋脈拘急之故；臍下悸動，陽虛飲停也。此脾陽不足，濕阻清陽，寒風外襲，陽虛風動之“風虛”證，風為虛寒虛風，虛因脾陽不足，“無虛不作眩，當以治虛為主”[3]，予術附湯“暖土以御寒風”“暖肌補中益精氣”，以治其本；體虛汗出，頸項僵直，合桂枝加葛根湯生津舒經、調和營衛；形羸體弱，臍下悸動，此即“假令瘦人，臍下悸動，吐涎沫而癲眩，此水也，五苓散主之”[1]之癥，更伍五苓散溫陽化水；桂、苓合用，分治其標。葛根、川芎，升清舒筋、行氣活血，為蜀中名醫余國俊先生治頸性眩暈常選之品[4]。如此藥中病機，標本皆治，故效如桴鼓。

2 陽虛頭重案

患者，男，34歲，建筑勞務，2016年4年30日以頭重昏沉半月來診。半月前，赴西安務工，突發頭重昏沉，雙目難睜，腰背發緊、酸軟困重，經治罔效，趁五一節假，返鄉求治。刻診，主癥同前，形體中等，喜欠，常每分鐘數發，胸前發涼，飲熱覺舒，心下短氣覺累，溲便正常，無汗、口不苦，微渴、不欲飲，舌淡紅，有齒痕，苔薄白。此太陰陽虛、寒郁太陽證，當溫陽升清、除濕散寒，術附湯合葛根湯化裁，處方：附子12 g、炒白術30 g、炒甘草10 g、葛根30 g、麻黃10 g、川芎15 g、桂枝15 g、白芍20 g、羌活6 g、紫蘇15 g、陳皮15 g、香附15 g、仙鶴草30 g、大棗12 g、生姜20 g，3劑，水煎服。2天后復診，僅服藥2劑，頭重、喜欠、乏力即大為好轉，腰背酸緊困重明顯改善，剩藥1劑，因假滿返程，故求藥善后。附子15 g、炒白術30 g、炒甘草10 g、大棗12 g、生姜15 g、葛根30 g、麻黃10 g、桂枝15 g、白芍30 g、羌活8 g、川芎20 g、紫蘇15 g、陳皮15 g、仙鶴草30 g、薏苡仁30 g、黨參12 g、黃芪15 g、干姜5 g，7劑，調理善后。

按 本案頭重，表實里虛，表里俱寒，表寒為標、里虛為本，太陰太陽，同患其病，經重腑輕。太陰脾陽不足，清陽不升，故胸前發涼、飲熱覺舒，短氣覺累，喜欠，所謂“中寒家，喜欠”[5]也；腰背頭部，為太陽經脈循行之處，陽虛不升，衛外不固，寒濕內困，表寒外襲，內外合邪，則頭重昏沉，腰背酸緊困重。故用術附湯溫里除濕，以固其本；合葛根湯解肌舒筋，外散表寒。寒濕困阻，則氣機不暢，以香蘇散理氣除濕，散寒解表，所謂“氣化則濕化”，故葛香二方，同治其標。如此標本兼治，固療效可期。復診病趨緩解，邪氣漸除，則酌增補氣之品，扶正祛邪，以圖長效。

3 陽虛頭痛案

患者，女，51歲，家政服務，2016年5月14日以頭痛劇烈、沉重難舉2天來診。患者頭痛，反復發作，經年難愈，每遇寒加重或誘發。2天前，因齲齒疼痛行拔牙術后，恰值陰雨天寒，遂雙側頭痛劇烈，沉重難舉，如遭棒擊，自服止痛藥，可得須臾緩解，但藥盡痛返，苦不堪言。形體微胖，面白不榮，目瞼虛浮，四肢不溫，大便秘結，3天未解，小便清長，飲食如常，舌質淡黯、胖嫩有齒痕，苔薄白，脈沉弦無力。血壓素高，需服藥控制，刻診血壓140/100 mmHg。此太陰虛寒、寒襲太陽之證，當溫陽除濕、散寒止痛，予術附湯加味，處方：附子15 g、生白術30 g、炒甘草10 g、大棗15 g、生姜20 g、羌活6 g、川芎15 g、葛根20 g，2劑。電話隨訪，述重痛之苦，1劑大減，2劑盡除，大便已解。

按 本案頭痛為素體脾陽虧虛、清陽不升，寒濕內困、復感外寒所致，太陰陽虛為本，太陽感寒為標。脾陽不足，寒濕內停，氣化不利，故體胖面白、虛浮肢冷，大便秘結，小便清長；寒濕困阻，清陽不升，氣機不暢，復感外寒，則頭痛劇烈，沉重難舉，如遭棒擊；舌脈均為陽虛濕困寒凝之征，陽虛易感外寒，故以術附湯加味，升清除濕、溫陽散寒。藥雖八味，但藥中病機，固內達外，標本兼治，亦覆杯而效。

4 陽虛腹瀉案

患者，男，41歲，農民，2016年5月16日診。腹瀉5天，每日瀉下3、4次，時達5、6次，里急后重，便意頻作必速速蹲廁，欲拉不出，而肛門灼熱，先溏后稀，后直下如水，便如青菜汁，其出如噴，大腹不適，按之微痛微脹，頭昏沉乏力，白天少神嗜睡，入夜寐差難眠，口干不欲飲。有重肝史，后肝硬化門脈擴張1.5 cm，曾患上消化道大出血住院，病得控制，出院已3月，舌質淡嫩、慘白不榮，苔薄，脈弦而芤。此陽虛泄瀉，乃脾陽不足、氣津不布，清陽不升、濁陰下注。予術附湯加味溫陽除濕，益氣健脾，處方：附子12 g、炒白術20 g、炒甘草10 g、大棗12 g、桂枝15 g、炮姜15 g、黨參20 g、半夏10 g、香附15 g、厚樸15 g、紫蘇15 g、茯苓30 g、龍骨30 g、牡蠣30 g、靈磁石20 g、大黃3 g、陳皮15 g、生姜5 g， 3劑，水煎服。

2016年5月23日復診，服藥2劑時即日便1次，偶解2次，且漸已成形，色褐黃。里急后重基本解除，已不灼熱，腹微脹，矢氣即舒，寐已正常，口已不干，精神轉佳，舌脈如前，繼以前方出入，調理善后。

按 本患者乃大病傷陽之體，脾陽虧虛，寒濕內生，清陽不升則頭昏沉乏力；神失溫養故日見少神嗜睡，入夜寐差難眠；陽虛不運，水濕下注，故腹瀉如注；濕阻氣機，則腹脹不適，里急后重；水津不布故口干不欲飲；“肛門灼熱”一癥，最易惑人，此乃真寒假熱、陽虛欲脫之征，不可誤作濕熱論，病史、舌脈等即是明證，具此若誤用清熱利濕治法，必病至危殆，故用術附湯加味以升陽除濕，補中安神而效。

5 結語

術附湯，本治脾陽虧虛、寒濕內生、清陽不升之方，將其運用于臨床各科，必從其主癥，方能取效：(1)從清陽不升之頭重難舉或昏沉無力等癥而辨其主癥，此陽虛濕困，濕性重著也；(2)從“不知食味”或便秘(陽虛寒凝)、腹瀉等可診其病位，脾主運化也；(3)素體畏寒，手足不溫，臍部悸動、腹動亢進、臥喜疊手冒臍或蜷臥抱枕者，可明其病性，陽失溫煦也。如此辨主癥、診病位、明病性，三大主癥悉俱，病位、病性、主癥無差，則用無不效。而方中白術的選用亦有講究，若寒濕流注關節、肌表，或便秘、苔厚者，選生白術；若腹瀉者，用土炒白術；食欲不振、不知食味者，以麩炒白術為宜。素本陽虛之體，易招外來之邪，臨證又當辨標本寒熱而合方以治。案1眩暈，患者體虛，脾陽不足，清陽不升則重眩；衛外不固，風寒外襲太陽則頭項強直而汗出；濕聚為飲，停聚中焦則臍下悸動而嘔吐。故外合桂枝加葛根湯，內攜五苓散。案2頭重身困，太陰虛寒，寒濕內生，同兼陰寒濕邪郁阻太陽，故以術附湯合葛根湯加味表里兼治。案3頭痛病機相對單一，陽虛每感外寒，故以本方加味而效。案4腹瀉，寒熱錯雜，真假難辨，然病見萬端，病機則一，脾陽不足，濕阻氣機，神失溫陽也，故以術附湯與柴胡加龍骨牡蠣湯化裁而獲良效。

[1] 漢·張仲景.金匱要略[M].2版.陳紀藩，主編.北京：人民衛生出版社，2012.

[2] 劉保和.西溪書屋夜話錄講用與發揮[M].北京：中國中醫藥出版社，2013.

[3] 明·張介賓.景岳全書[M].北京：人民衛生出版社，2007.

[4] 余國俊.中醫師承實錄[M].北京：中國中醫藥出版社，2006.

[5] 漢·張仲景.金匱要略[M].太原：山西科學技術出版社，2010.

(本文編輯： 董歷華)

405400 重慶市開縣安康醫院(張家業)；開縣陳常富診所(陳常富)

張家業(1969- )，大專，主治中醫師。研究方向：眼耳鼻喉病。E-mail:2063831398@qq.com

陳常富(1968- )，大專，主治中醫師。研究方向：婦科病、消化病。E-mail:542943818@qq.com

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10.3969/j.issn.1674-1749.2016.12.031

2016-05-23)