論《傷寒論》大黃黃連瀉心湯應無黃芩

王文華 王明炯

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·爭鳴·

論《傷寒論》大黃黃連瀉心湯應無黃芩

王文華 王明炯

筆者在讀宋版《傷寒論》第154條原文之時，發現歷代諸多醫家都認為“大黃黃連瀉心湯”之中應有黃芩，但此結論顯然與方后的藥物位數“上二味”矛盾，如果是錯箋造成黃芩的缺失，為何連藥物的位數都錯？這樣的情況在《傷寒論》其他的條文中極為罕見。所以筆者又仔細研讀《傷寒論》和《金匱要略》，通過文獻考證以及仲景對黃芩的用藥規律研究，最終得出結論：大黃黃連瀉心湯之中應無黃芩，《傷寒論》中的大黃黃連瀉心湯和《金匱要略》中的瀉心湯為兩首不同的經方。

傷寒論； 大黃黃連瀉心湯； 金匱要略； 瀉心湯； 黃芩

宋版《傷寒論》[1]第154條云：“心下痞，按之濡，其脈關上浮者，大黃黃連瀉心湯主之。大黃黃連瀉心湯方，大黃二兩，黃連一兩，上二味，以麻沸湯二升漬之，須臾絞去滓。分溫再服。”其方后有云：“臣億等看詳大黃黃連瀉心湯，諸本皆二味，又后附子瀉心湯，用大黃、黃連、黃芩、附子，恐是前方中亦有黃芩，后但加附子也，故后云附子瀉心湯，本云加附子也。”而在宋版《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治第十六》[2]中第17條有云：“心氣不足，吐血、衄血、瀉心湯主之。瀉心湯方：亦治霍亂。大黃二兩，黃連、黃芩各一兩。上三味，以水三升，煮取一升，頓服之。”如果按林億所言“大黃黃連瀉心湯”之中有黃芩，此方和《金匱》“瀉心湯”方藥一致，那么“大黃黃連瀉心湯”方后注為“上三味”才對，而不是當年林億等所看到的“諸本皆二味”。如果154條中“無黃芩”是錯箋，那么后面的藥物位數也同錯的概率并不大，這也是林億萬分疑惑之處(從林億的行文可以看出)，而千百年來諸多注家對于《傷寒論》154條是否有黃芩無人能夠給出肯定的答案，堪稱千古疑案；筆者查閱歷代文獻并進行醫理推論對此難題有見解一二，現報道如下。

1 關于“大黃黃連瀉心湯”相關的文獻論述

查《千金翼方》[3]云：“心下痞，按之自濡，關上脈浮者，大黃黃連瀉心湯主之方。大黃二兩，黃連一兩，上二味，以麻沸湯二升漬之，須臾去滓，分溫再服。此方必有黃芩。”《金匱玉函經》[4]云：“大黃瀉心湯方第五十八，大黃二兩，黃連一兩，右二味(口父)咀，以麻沸湯二升漬之，須臾去滓，分溫再服。”《傷寒論講本》[5]云：“林億又辨之<醫方類聚>五十四引<南陽活人書>，今本逸。<伊尹湯液論>大黃黃連黃芩湯三味，今監本無黃芩，脫落之也。”《康治本·康平本傷寒論》[6]云：“大黃黃連瀉心湯方，大黃二兩，黃連、黃芩各一兩，上三味，以麻沸湯二升，漬之，須臾絞去滓，分溫再服。”從以上文獻考證中可知關于大黃黃連瀉心湯中有無黃芩，歷代醫家爭論不已，百口難辨；有關《傷寒論》中條文的爭論，筆者始終認為應當從文獻和醫理兩個方面去尋找答案，而對于154條的原文，從現有文獻的考證顯然不能夠得出肯定的答案，只能從醫理的角度進行分析；筆者認為可以從《傷寒論》原文第96條小柴胡湯中黃芩的加減法和原文第333條入手考證。

2 《傷寒論》中黃芩的用藥禁忌

張仲景對于小柴胡湯中黃芩的加減及原文333條明確地表達了黃芩的用藥禁忌，現分析如下。

2.1 小柴胡湯的加減法中為何去黃芩

《傷寒論》原文第96條云：“傷寒五六日中風，往來寒熱……或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利……小柴胡湯主之……。若胸中煩而不嘔……若腹中痛者，去黃芩，加芍藥三兩；若脅下痞硬，去大棗，加牡蠣四兩；若心下悸，小便不利者，去黃芩，加茯苓四兩……”《神農本草經》認為黃芩：“主諸熱黃疸，腸澼泄痢，逐水，下血閉，惡瘡疽蝕火瘍。”《名醫別錄》又云：“療痰熱，胃中熱，小腹絞痛，消谷，利小腸，女子血閉，淋露下血，小兒腹痛。”從歷代本草的論述來看，黃芩可以治由熱導致的腹痛和小便不利。而在小柴胡湯中當患者出現腹痛和心下悸，小便不利時仲景卻去掉了黃芩，可知此“腹痛和心下悸，小便不利”并非由實熱所起，筆者認為小柴胡湯出現腹痛是由于氣血虛弱，風邪克伐所致，如仲景在原文97條所云：“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結于脅下，正邪分爭，往來寒熱，休作有時……”去黃芩因其苦寒傷脾胃之陽，改用白芍于土中泄木，養血即可。又《金匱要略》有云“水在腎，則心下悸”，所以小柴胡湯出現的或然證“心下悸，小便不利”因為中焦氣血虛弱，陽氣氣化失司而導致了“聚水而從其類也”，可是仲景并沒有用溫陽利水法，只是去黃芩改用茯苓以健脾、淡滲利水以通其陽，由此可得出結論：若中焦陽氣虛，仲景不用黃芩，因黃芩苦寒更傷中焦脾胃之陽。此結論不但從96條中可論知，而且還可以從《傷寒論》第333條中推知。

2.2 虛熱誤用黃芩而致“除中”

《傷寒論》第333條云：“傷寒脈遲六七日，而反與黃芩湯徹其熱。脈遲為寒，今與黃芩湯復除其熱，腹中應冷，當不能食；今反能食，此名除中，必死。”病入厥陰脈雖遲，陰寒之極，卻也有厥陰來復，陰病出陽之機。而醫者寒熱不辨，誤用黃芩湯而撤陽復之熱，使患者陽氣衰敗而“除中”致死，不可不慎矣。由此可知，顧護中焦脾胃之陽，是療虛熱證的一大法門，而此虛熱實乃中焦脾胃陽氣虛的表現。此時萬不可用黃芩湯以療虛熱，徒傷中焦之陽，所以黃芩雖可治“瀉痢”，但烏梅丸之中仲景絕不用此。

從以上的論述可知，在經方之中用藥十分嚴謹，根據《論經方研究的三個重要規律》[7]之二經方中相同的癥狀所用的藥物和禁忌是固定的可知，若不顧護中焦陽氣，當中焦脾胃陽氣虛或者出現了虛熱之癥時，就不能用黃芩。

3 大黃黃連瀉心湯之中無黃芩

3.1 大黃黃連瀉心湯之中無黃芩

筆者連讀《傷寒論》第153條、154條和155條時發現，153條實以闡明了大黃黃連瀉心湯和附子瀉心湯的成因。153條有云：“太陽病，醫發汗，遂發熱、惡寒；因復下之，心下痞。表里俱虛，陰陽氣并竭，無陽則陰獨。復加燒針，因胸煩、面色青黃、膚瞤者，難治；今色微黃；手足溫者，易愈。”此“心下痞”繼發于發汗與誤下之后。太陽病本應發汗而愈，而此條太陽病發汗后卻出現了“發熱、惡寒”。由此可知此發汗以傷表陽，又復誤下，徒傷脾胃之陰而致虛熱內生，結而成痞。此是表里俱虛之癥無疑。若再加燒針迫汗則更重傷陰損陽，重者木傷土敗而致“胸煩、面色青黃、膚瞤”為難治。輕者雖表里陰陽俱虛，但中焦脾胃陽氣尚存，尚可愈。面對表里俱虛，陰陽兩傷的心下痞患者，如若再用黃芩撤其虛熱，更損其中焦之陽，那豈不誤治？對于辨證和用藥一向精準的仲景，定不會犯此大忌。

所以宋版《傷寒論》第154條云：“心下痞，按之濡，其脈關上浮者，大黃黃連瀉心湯主之。大黃黃連瀉心湯方：大黃二兩， 黃連一兩， 上二味，以麻沸湯二升漬之，須臾絞去滓。分溫再服。”其方后注寫明“上二味”，并無黃芩。不光如此，大黃黃連瀉心湯的服法亦相當特殊，“以麻沸湯二升漬之，須臾絞去滓，分溫再服”。仲景怕大黃、黃連兩藥重傷中焦脾胃之陽，所以對此二藥去味存性，就連“漬之”都僅僅是“須臾”，仲景如此意深，令后學之輩望塵莫及。這就解釋了當年林億等在校正《傷寒論》之時看到的大黃黃連瀉心湯為何全是“諸本皆二味”。今日當筆者再去查閱《千金翼方》之時，著的同樣是“上二味”，方中并無黃芩，其方后小字卻云“此方必有黃芩”。可知“此方必有黃芩”當不是仲景本意，為后人所加注解而無疑；正是因為孫思邈的《千金翼方》之注解都認為大黃黃連瀉心湯中當有黃芩，加上后賢林億等亦云“所以恐是前方中亦有黃芩”，導致仲景之意被曲解千年。

3.2 “大黃黃連瀉心湯” 非 “瀉心湯”

《傷寒論》中的“大黃黃連瀉心湯”亦非《金匱要略》中的“瀉心湯”。如果“大黃黃連瀉心湯”之中有黃芩，為何《金匱要略》之中方名卻叫“瀉心湯”，而不是“大黃黃連瀉心湯”？《傷寒論》中大黃黃連瀉心湯方后用法寫的是“上二味，以麻沸湯二升漬之，須臾絞去滓，分溫再服”。而在《金匱要略》中瀉心湯方后用法寫的是“上三味，以水三升，煮取一升，頓服之”，顯然二者在用法上又是一別。再者，瀉心湯所治吐血、衄血乃實熱所致，而大黃黃連瀉心湯所治之痞為虛熱可知，兩者迥異，不可認為二者是同一經方。

3.3 為何附子瀉心湯可用黃芩

查原文155條云：“心下痞，而復惡寒、汗出者，附子瀉心湯主之。附子瀉心湯方：大黃二兩，黃連一兩，黃芩一兩，附子一枚(炮，去皮破，別煮取汁)，上四味，切三味，以麻沸湯二升漬之，須臾，絞去滓，內附子汁，分溫再服。”此方因其有炮附子之溫熱以護中焦脾胃之陽，以防苦寒之黃芩傷陽，故用黃芩而無虞。方中附子用至一枚，用量極大，別煮取汁，而黃芩、大黃、黃連僅僅以麻沸湯二升漬之，須臾，絞去滓，用附子溫熱之性制約“三黃”之苦寒，針對陽虛虛熱之痞，此乃佳法也，相似之配伍還可見于黃土湯之中。

4 結論

綜合以上的論述，筆者認為《傷寒論》中大黃黃連瀉心湯之中無黃芩，大黃黃連瀉心湯和瀉心湯為兩首不同的經方。筆者閱讀了眾多傷寒注家的注解，發現1800年里歷代名家研究《傷寒論》都缺乏對于仲景用藥習慣的深入探討和研究，特別是用藥規律系統總結，導致面對《傷寒論》中的疑難之時，便不知從何入手，難以得出確切的結論，《傷寒論》的研究陷入了一個人云亦云的怪圈。事實證明，在研讀《傷寒論》之時，任何結論的得出一方面要深刻理解病因病機，另一方面則需從經方藥學體系的整體性出發，從張仲景自身的用藥規律著眼，深入理解每味藥物的特殊性，才能更深層次的理解《傷寒論》中的精髓，否則仲景之門永難開啟。

[1] 熊曼琪.傷寒學[M].2版．北京:中國中醫藥出版社,2007：118.

[2] 范永升.金匱要略[M].2版．北京:中國中醫藥出版社,2002：240.

[3] 唐·孫思邈.備急千金翼方[M].太原：山西科學技術出版社,2010：1106.

[4] 崔長存.張永泰.注解傷寒論·金匱玉函經(影印本)[M]．北京：人民衛生出版社,2013:209.

[5] 錢超塵.傷寒論講本[M].北京：學苑出版社,2012:99.

[6] 錢超塵.康治本·康平本傷寒論[M].北京：學苑出版社,2012:81.

[7] 王明炯,王文華.論經方研究的三個重要規律[J].國醫論壇,2015,30(4):1-2.

(本文編輯： 韓虹娟)

410219 長沙醫學院中醫學院[王文華(本科生)、王明炯]

王文華(1991- )，2010級在讀本科生。研究方向：中醫針灸經典。E-mail:913320307@qq.com

王明炯(1983- )，碩士，講師。研究方向：中醫內科經典。E-mail:2743049460@qq.com

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10.3969/j.issn.1674-1749.2016.12.028

2015-12-17)