安效先教授運用平肝法診治兒科疾病的經驗介紹

張麗 潘璐 芮娜

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·名醫心鑒·

安效先教授運用平肝法診治兒科疾病的經驗介紹

張麗 潘璐 芮娜

小兒肝常有余，臨床易見肝風病證。安效先教授認為小兒為“少陽之體”，故肝氣未盛，易為邪擾，從而表現為夜啼、不寐、躁擾不安、抽動等癥狀，與肝氣不調、心神不安有關。從而選用平肝為大法，配以寧心、化痰、祛風等法治療小兒雜病，取得較好臨床療效。

名老中醫； 安效先； 平肝法； 小兒； 臨床經驗

1 安效先教授有關小兒體質學說

小兒之病種類繁多，與成人有相似之處，但因其生理病理特點均異于成人，故其治療亦與成人有別。有關小兒體質學說影響較大的是兒科專著《顱囟經》中提出的小兒體屬“純陽”的觀點以及清代吳鞠通在《溫病條辨·解兒難》中提出的“稚陰稚陽”的觀點，這兩種學說在解釋小兒體質特點方面都有一定的道理，在臨床實踐中亦有一定的指導價值。在這兩種觀點之外，明代醫家萬全認為“肝屬木，旺于春，春得少陽之氣，萬物之所以發生者也，兒之初生曰芽兒者，謂如草木之芽，受氣之初，其氣方盛，亦少陽之氣方長而未已，故曰肝有余，有余者，乃陽自然有余也”[1]，并且系統提出了心肝常有余，肺脾腎常不足的“三有余，四不足”的學術觀點。安效先教授認為小兒為“少陽之體”[2]，一方面指小兒初生猶如草木方萌之嫩芽，機體內部各種生理功能(陽氣)及其物質基礎(陰精)都處于稚弱狀態，另一方面指的是小兒時期無論是形體還是功能都處于快速生長發育階段，年齡愈小其生長發育愈快。小兒的這種生理特點猶如欣欣向榮、生機勃勃的春天，在天為春，在地為木，萬物蓬勃生長卻易化熱化燥。心肝常有余為相對而言，小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，易為邪擾，邪擾之后心肝癥狀表現較為明顯，可表現為夜啼、不寐、躁擾不安、抽動等癥狀，諸多癥狀與肝氣不調、心神不安有關。安效先教授從事中醫臨床工作近五十年，臨床經驗豐富，擅用調肝寧心法治療小兒雜病，療效頗佳，茲錄于下。

2 平肝寧心法診治夜啼

小兒白天安靜，入夜啼哭，或每夜定時啼哭者稱為夜啼。本病需要與其他疾病所引起的身體不適或護理不當引起的夜啼相鑒別。夜啼為兒科常見病，多發生于1歲以內嬰幼兒，常與“不寐”并存。元代醫家王履曰“小兒夜啼有四癥，一曰寒，二曰熱，三曰口瘡重舌，四曰客忤”，明代醫家萬全按照病因將夜啼歸納為“驚啼、熱煩啼、腹痛啼、神不安啼”四種。安效先教授認為小兒夜啼多與心肝受擾、神魂不安、氣血不調有關，臨床常用桂枝湯加減治療，桂枝湯外能調和營衛，內能調和氣血，桂枝具有調暢肝木的作用，芍藥、甘草酸甘化陰，養肝且能調暢營血；蟬蛻、鉤藤合用清肝經之風熱，加強平肝之功；哭鬧較重，燥擾不眠者，加半夏、夏枯草平肝斂陰，調和陰陽，促進入眠；心神不安，時時驚醒者可加用甘麥大棗湯柔肝寧心。諸藥合用，氣血調和而夜啼止，且能使燥擾之陽氣收斂，使陽入于陰而寐。

驗案舉例：患者，男，4歲2月，初診時間：2012年9月11日。自幼入睡慢，夜間睡眠不實，易醒，哭鬧不安，每夜3小時醒一次，汗多，納食少，食欲欠佳，二便正常。生長發育緩慢，注射生長激素治療，目前身高95.5 cm，體重13 kg，既往先心病手術治療。查體：咽(-)，舌黯紅，苔白，肺心(-)，腹壁脂肪<1 cm。處方：桂枝6 g、白芍10 g、炙甘草3 g、生龍骨先煎20 g、生牡蠣先煎20 g、蟬蛻6 g、鉤藤6 g、首烏藤10 g、浮小麥20 g、大棗6枚、酸棗仁10 g、夏枯草6 g、法半夏3 g，7劑，水煎服，每天1劑。

7日后復診，患兒藥后小便量增加，睡眠較前明顯好轉，夜寐轉安，結合患兒生長發育遲滯，納食少，食欲欠佳，處方以健脾消食為法，促進其開胃進食、生長發育。

按 患兒夜寐不實，時時驚醒，方用桂枝湯調和氣血，甘麥大棗湯養心安神，蟬蛻、鉤藤平肝息風，酸棗仁寧心安神，“半夏得陰而生，夏枯草得陽而長，是陰陽配合之妙”，兩藥合用調和陰陽，平肝斂陰；方中蟬蛻為治療夜啼要藥，蟬蛻藥性甘寒，主入肝經，《本草綱目》云“治頭風眩暈，皮膚風熱、痘疹作癢，破傷風及疔腫毒瘡，大人失音，小兒噤風天吊，驚哭夜啼，陰腫”，張錫純云“蟬之為物飲而不食，有小便而無大便，是以其蛻亦有利小便固大便之力也”。[3]蟬蛻的主要成分為甲殼質，有降低橫紋肌緊張度，又能降低反射反應，并有神經阻斷的作用，有解熱、鎮靜、鎮痙的功效。諸藥合用，心神得寧，肝木得平而能驚悸止，安神入睡。

3 平肝化痰法診治抽動障礙

抽動障礙是指兒童或青少年時期起病，以運動性抽動和(或)發生性抽動為特征的神經精神疾病?；颊呱眢w任何部位肌群出現不自主、重復和快速的收縮動作，抽動癥狀通常從面部開始，逐漸發展到頭、頸、肩部肌肉，而后波及軀干、上肢、下肢，呈現多樣化。抽動形式不斷改變，抽動頻度和輕度在病程中呈現波動性特征。安效先教授認為抽動障礙的基本病機為肝風挾痰，病位主要在肝。風性主動，肝主疏泄，喜條達而惡抑郁，小兒肝常有余，但自身臟腑嬌嫩，生長發育未趨完善，在情志緊張等條件下肝木疏泄不及，而致肝風內作則發為抽動。風木疏泄不及則氣機不能暢達，津液不得正常疏布，蘊而生痰，風痰停滯經絡，則使病情纏綿難愈，或愈而復發。小兒抽動病位主要在肝，但根據其兼夾癥狀，病位可波及心、脾、腎等。抽動患兒若兼有注意力不集中、小動作較多，夜間睡眠不安等心神不寧癥狀，在平肝化痰基礎上常加用梔子豉湯、甘麥大棗湯、酸棗仁、珍珠母等寧心安神之品；若患者平素脾虛，痰多，納食欠佳，大便溏薄，舌淡胖大苔白膩或有齒痕等癥狀臨床常加重茯苓、法半夏用量，同時加用炙黃芪、炒白術、山藥等健脾之品；若痰液較多可加用膽南星、竹茹；若小兒病程纏綿難愈，或小兒素體虧虛，則可用滋水涵木法，合用六味地黃丸加減以滋腎陰平肝木。安效先教授臨床常用方中天麻、鉤藤、蟬蛻、菊花平息肝風，甘寒之品平木但不過度抑遏其生機，生白芍、炙甘草柔肝陰，緩解其痙攣抽動，使其肝木條暢；茯苓、法半夏、石菖蒲等化痰，使其經絡條暢；酸棗仁、生龍牡等養肝、平肝而安神?？傆^其方，使肝木條暢、肝陰得養而風痰不兼夾為患則病痊。

驗案舉例：患者，男，15歲，2012年2月28日初診。肢體抽動，腹肌抽動明顯，喉中發聲，吼叫不能自制2年，時有聳肩、眨眼、搖頭，學習成績差，精力不能集中，睡眠尚可，大便正常。查體：舌紅苔白，肺心(-)，脈弦滑。處方：天麻10 g、鉤藤10 g、蟬蛻10 g、白僵蠶10 g、全蝎6 g、生白芍30 g、炙甘草6 g、法半夏10 g、茯苓10 g、木瓜10 g、葛根10 g、石菖蒲10 g、酸棗仁10 g、生龍骨先煎30 g、生牡蠣先煎30 g，15劑；羚羊角膠囊0.15 g，2次/天，2盒。

2012年3月20日二診：藥后喊叫明顯減輕，偶有發作，肢體抽動仍較明顯，睡眠好。查體：舌質紅，苔薄白，脈弦細。處方：2月28日方加當歸10 g、川芎10 g，15劑，羚羊角膠囊0.15 g，2次/天，2盒。

2012年4月17日三診：病情減輕，抖動輕，喊叫間歇時間長，睡眠好。查體：舌質紅，苔薄白，脈滑弦細。處方：天麻10 g、鉤藤10 g、白僵蠶10 g、蟬蛻10 g、全蝎6 g、法半夏10 g、茯苓10 g、生白芍30 g、炙甘草6 g、木瓜10 g、酸棗仁15 g、伸筋草10 g、當歸10 g、川芎10 g、石菖蒲10 g、生石決明先煎30 g，30劑；羚羊角膠囊0.15 g，2次/天，5盒。

按 患兒為抽動障礙，病位在肝，病機為肝風挾痰，腹肌抽動，吼叫不能自制，“肝其聲為呼”，宜加重其平肝之力，方用天麻、鉤藤、蟬蛻、僵蠶平肝息風，白芍、甘草柔肝緩急，緩解肌肉痙攣，法半夏、茯苓、石菖蒲化痰，當歸、川芎養血活血，屬養血息風之品，患兒抽動癥狀較重，加用搜風之全蝎；諸藥合用共奏平肝化痰息風之功。

4 平肝祛風法診治驚風

驚風不是一個病，而是一個證，臨床上出現抽搐都屬于驚風的范疇，可由多種原因及多種疾病引起。古代把驚風的證候概括為四證八候，四證是指痰、熱、風、驚；八候是指搐、溺、掣、顫、反、引、竄、視。根據驚風發病的急緩，證候的虛實寒熱，可分為急驚風和慢驚風兩類，病勢急暴，臨床表現為實證者，稱之為急驚風；病勢緩慢，臨床表現為虛證者，稱之為慢驚風。急驚風的病位主要在心肝，慢驚風的病位主要在脾胃。小兒陽常有余，生機旺盛，心肝常有余，感受邪氣之后起病急，傳變快，風木易動，心火上炎而發驚風。急驚風可由外感時邪、食積、驚杵等原因引起，安效先教授認為急驚風的病機多為“熱盛生痰，痰盛生驚，驚盛生風，風盛發搐”。急驚風多屬于熱、痰、風、驚四證，四者又為致病因素，相互影響、互為因果，煽動肝風，心火上炎而導致驚風發作，治療以祛風、祛痰、解熱、定驚、平肝、寧心為法，達到肝木平、心火息而風停驚止的目的。臨證時需根據其臨床表現，分清主次，在治法上有所側重，統籌兼顧。

驗案舉例：患者，男，7月齡，2015年2月7日初診?；颊呓鼉稍路磸统榇?，在外院行腦CT、遺傳代謝檢查，診斷為“戊二酸血癥”“腦積水”“大腦發育不全”。目前抽搐每4～5小時發作1次，發作時雙眼直視、唇紫、角弓反張或肢體抖動、身體陣陣發緊，每次持續約30秒～1分鐘左右，無發熱，影響納乳，有痰，大便稀。查體：哭鬧不安，反復抽搐，肢體陣陣抖動，心肺腹查體未見明顯異常。處方：天麻6 g、鉤藤6 g、蟬蛻6 g、白菊花10 g、法半夏3 g、茯苓10 g、生白芍10 g、炙甘草3 g、石菖蒲6 g、川貝母6 g、生龍骨先煎20 g、生牡蠣先煎20 g、木瓜6 g，7劑。

2015年3月2日二診：家長訴抽動哭鬧明顯減輕，納乳好，大便稀，4～5次/天。查體：睡眠狀態，心肺腹查體未見異常。處方天麻6 g、鉤藤6 g、蟬蛻6 g、白菊花6 g、法半夏3 g、茯苓10 g、生白芍6 g、炙甘草3 g、生山藥10 g、芡實10 g、石菖蒲6 g、木瓜6 g、遠志3 g、太子參10 g、川貝母6 g、生龍骨先煎20 g、生牡蠣先煎20 g，7劑；羚羊角膠囊 0.15 g，2次/天，2盒。

按 患兒為戊二酸血癥，戊二酸血癥I型是常染色體隱性遺傳病，因戊二酰輔酶A脫氫酶缺陷，導致賴氨酸、羥基賴氨酸、色氨酸代謝紊亂，從而引起3-羥基戊二酸和戊二酸堆積而引發疾病。大多數患兒在6～18月齡之間可因發熱、嘔吐、腹瀉、預防接種等應激情況而誘發此病，主要表現為腦萎縮、大頭畸形及紋狀體變性所致的急性肌張力障礙?；純喊Y狀表現以驚風為主，屬急驚風范疇，方用天麻、鉤藤平肝息風，蟬蛻平肝清心，菊花疏散肝風，芍藥、甘草柔肝緩急，緩解筋脈肌肉痙攣，法半夏、茯苓化痰，使氣機調達。羚羊角性味咸寒，具有平肝清熱之功，既能消痙又能清熱，使木清痙止?；純捍蟊闫?，方中加用健脾利濕之品，同時減少白芍用量，以平肝息風為主同時加用健脾益腎之品，以健壯其先后天之本。

5 結語

安效先教授認為小兒為“少陽之體”，在天為春，在地為木，蓬勃生長卻易化熱化燥，心肝常相對有余而出現多種病證。安效先教授臨證以小兒少陽之體為基礎，通過分析患兒的癥狀從中把握其主證，進而分析其病因病機，處方用藥清靈、活潑，直切病機，藥簡力專，辨證的同時結合辨病，中西醫互參，對疾病的認識更為全面，臨證處方精確把握理法方藥，驗之臨床常獲佳效。

[1] 萬全. 萬氏家藏育嬰秘訣[M].武漢：湖北科學技術出版社，1986：24-25.

[2] 安效先. 試論小兒為少陽之體[J].中國醫藥學報，1986，1(1)，11-13.

[3] 清·張錫純. 醫學衷中參西錄[M].石家莊：河北科學技術出版社，2007：51.

(本文編輯： 董歷華)

北京中醫藥薪火傳承“3+3”工程安效先名醫傳承工作站

100091 北京，中國中醫科學院西苑醫院兒科

張麗(1988- )，女，碩士，住院醫師。研究方向：中醫兒科。E-mail：zhangli10101@163.com

潘璐(1975- )，女，博士，副主任醫師。研究方向：中西醫結合兒科。E-mail：jiahe522@126.com

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10.3969/j.issn.1674-1749.2016.12.020

2016-01-20)