心腎綜合征心腎相交理論的探討與辨析

曹景琳 林陽 仇琪

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心腎綜合征心腎相交理論的探討與辨析

曹景琳 林陽 仇琪

心腎理論是中醫藏象學說中的重要內容之一，心腎綜合征(cardiorenal syndrome，CRS)是心衰或腎功能不全患者的重要臨床表現，目前關于CRS的中西醫病理機制尚不十分清楚。有研究提出心腎不交是CRS的主要病機，心腎相交理論是CRS的辨證基礎。本文從心腎相互關系，心腎相交理論的由來與內涵，西醫心腎與中醫臟象的聯系與區別，交通心腎辨治、治療體會與展望等方面對心腎相交理論進行探討與辨析。

心腎綜合征； 心腎相交； 探討； 辨析

心腎綜合征(cardiorenal syndrome，CRS)指心臟或腎臟其中一個器官的急性或慢性功能障礙導致另外一個器官產生急性或慢性功能障礙，是心衰及腎功能不全患者非常重要的臨床表現[1]。目前CRS的中西醫病理機制尚不十分清楚，西醫認為心衰和腎功能不全之間潛在的相互作用機制十分復雜，包括神經激素和炎癥的激活，血管內皮功能障礙，腺苷的釋放，鐵及微量元素代謝紊亂以及貧血等[2]；中醫臨床學者周育平等[3]提出心腎相交理論是CRS的辨證基礎，心腎不交是其發生的理論核心，因此，交通心腎法可以作為防治CRS的一種有效方法[4]。本文擬從心腎相互關系，心腎相交理論的由來與內涵，西醫心腎與中醫臟象的聯系與區別，交通心腎辨治、治療體會與展望等方面對心腎相交理論進行探討與辨析。

1 心腎相交理論的研究

1.1 心腎相交理論中的心腎關系

心腎相交主要由陰陽水火升降理論發展而來，心腎間精氣、津血的相互資生制約是其實質，對整個機體的生命活動起主導作用[5]。心腎兩臟在正常狀態下，陰陽、水火之間升降有序，可以保證心主血脈、主神明，腎主藏精、主生殖等功能的正常發揮。

心腎相交理論中的心腎關系主要體現在以下三個方面：(1)精血同源，相互資生。中醫理論認為心屬火，主藏神、主血脈，鼓動血液流注周身以發揮營養、滋潤的作用；腎屬水，主水液、主藏精，使精氣在體內充盈以推動人體正常的生命活動。精與血同出于脾胃所化生的水谷精微，且腎精循經上注于心，與心血化合而為血，故心血可化生為腎所藏之精，腎精亦可轉化為心所主之血，因此精血同源。正如巢元方在《諸病源候論》中所云：“腎藏精，精者血之所成也。”更加突出了心腎精血同源，相互資生的關系。(2)水火相濟，升降相依。《備急千金要方》曰：“夫心者，火也；腎者，水也；水火相濟。”強調心與腎水火相濟的密切關系。《慎齋遺書》也強調：“心腎相交，全憑升降……腎屬水，水性潤下，如何而升？蓋因水中有真陽，故水亦隨陽而升至于心，則生心中之火。心屬火，火性炎上。如何而降？蓋因火中有真陰，故火亦隨陰而降至于腎，則生腎中之水。升降者水火，其所以使之升降者，水火中之真陰真陽也。”(3)經絡互聯，坎離互濟。心、腎二臟同屬少陰經，以經絡相連。《靈樞·經脈》云：“腎足少陰之脈，起于小指之下，……其直者，從腎上貫肝膈，入肺中，循喉嚨，挾舌本；其支者，從肺出絡心，注肺中。”故腎經與心相連，且舌為心之苗，腎之直者循喉嚨，挾舌本，再次把腎與心聯絡在一起，說明了心腎二臟的密切關系。八卦中坎離代表水火，人體的腎心兩臟屬性為水火。坎在下，離在上，相互會合，相互為用，心在上，其象火，以陽為主，然火中有水；腎在下，其象水，以陰為主，但水中有火。心火下降，以溫腎水，則腎水不致于沉寒；腎水上承，以制心火，則心火不致于亢旺。經絡互聯，坎離互濟，人的生長發育、五臟六腑的功能才能正常[6]。

1.2 心腎相交理論的由來及內涵

心腎相交理論來源于《周易》，到唐宋有所發揮，明代逐漸形成了完整的理論體系，包涵了陰陽水火升降、五行水火生克制化理論。《黃帝內經》和《傷寒論》對“心腎相交”雖然沒有明確的立論，但《內經》中已用陰陽水火升降、五行生克制化理論來闡述“心腎相交”的對立互用關系，如《素問·六微旨大論》曰：“相火之下，水氣承之 ；君火之下，陰精承之。”《素問·問宣明五氣篇》曰：“咸走血，……苦走腎。”《素問·問五臟生成篇》云：“心之合脈也，其榮色也，其主腎也。”《傷寒論》少陰病的立方論治開心腎同治先河：“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之。”用以治療心腎不足，陰虛火旺證，堪稱交通心腎第一良方，至今仍廣泛應用[4]。另《傷寒論》中還記載用真武湯治療腎陽虛衰：“水氣凌心之心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲僻地者，真武湯主之。”至唐代孫思邈于《備急千金要方》中明確提出了“心腎相交”的理論：“夫心者火也，腎者水也，心腎相交，水火相濟。”至明代周慎齋對心腎相交的機理作了更準確的闡釋，《慎齋遺書》中提出“心腎相交，全憑升降。而心氣之降，由于腎氣之升；腎氣之升，由于心氣之降。”至此，“心腎相交”理論得以確立并形成完整的體系[7]。心腎相交涵蓋了心腎兩臟之間幾乎所有的協調關系，可以理解為是對心腎陰陽、水火精神、氣血全面交感的高度概括[8]。

2 心腎綜合征心腎與中醫藏象的關系

由于文化差異，西方思想注重現實理論和直觀感受，而東方思想則注重哲學思考和自我感知，故而西醫通過解剖實體來探討研究人體的臟腑功用，著重于對人實體進行研究，因此西醫臟腑有名有實。

鑒于歷史、民俗等因素限制，中醫對人體解剖層面的研究受到了極大的束縛，對人體功能方面的研究則較為深入，因此，中醫所謂人體之臟腑并不局限于解剖所見之臟，是既有實質器官又包括生理機能的整體功能單位，即藏于體內的內臟表現于外的征象，故稱為“藏象”[4，9-10]。

2.1 有關“心”的中西醫論述

中醫認為心位于胸腔之中，有心包保護，居肺下膈上。關于心的解剖結構《黃帝內經》中并無明確的記載，《靈樞·脹論》載：“膻中者，心主之宮城也”；《靈樞·師傳》云：“五藏六府，心為之主，缺盆為之道。”至《難經·三十二難》明確指出心的位置：“心肺獨居鬲上”，元代滑伯仁的《十四經發揮》載：“心形如未敷蓮花，居肺下膈上，附著于脊之第五椎。”與現代醫學“心臟形似倒置且前后略扁的圓錐體，左上方鄰左肺葉，下方鄰橫膈，右下方鄰肝臟，后方平第5～8 胸椎”描述相近[11]。《難經·四十二難》又謂：“心合重十二兩，中有七孔三毛，盛精汁三合。”直觀描述了心的重量、形態以及功用，其中“七孔三毛”與“心臟上有主動脈孔、肺動脈孔、肺靜脈孔、上腔靜脈孔、下腔靜脈孔、左房室孔、右房室孔；連結房室瓣與乳頭肌有三支較大的羽狀腱索”的現代醫學描述驚人的相合[11]。明代王圻在《三才圖會·心神》中言：“心之狀……象如蓮花下垂，色如縞映絳”；明代趙獻可的《醫貫》曰：“其象尖長而圓，其色赤，……心之下有心包絡，即膻中也，象如仰盂，心即居其中”；清代王清任在《醫林改錯·親見改正臟腑圖》又說：“心在氣管之下，心與肺葉上棱齊。”這些論述都充分體現了古代醫家對心臟解剖結構的深刻認識。

2.2 有關“腎”的中西醫論述

《素問·脈要精微論》載：“腰者，腎之府。”《靈樞·背腧篇》云：“腎俞在十四椎之間，皆挾脊相去三寸所……灸之則可，刺之則不可。”說明腎臟在人體腰部兩側十四椎之間，此處禁針，以防刺傷腎臟，與“腎臟位于腹后壁，脊柱兩側(第11胸椎至第3腰椎間)， 左腎前上部與胃底后面相鄰”的解剖學描述相合[11]。《難經·四十二難》說：“腎有兩枚，重一斤一兩。”指出了腎是成對器官以及腎的重量，與西醫介紹的，腎位于腹腔后上部，左右各一相符[12]。宋元以后，對腎的形象描述更為詳盡。《歐希范五臟圖》記載：“腎則有二，一在肝之右，微下，一在脾之左，微上。”現代醫學發現“右腎前上部與肝臟相鄰，左腎左上方與脾臟相鄰”[11]；《醫貫》載：“形如豇豆相并，而曲附于脊，外有黃脂包裹，里白外黑。”與現代解剖學描述“腎臟形似蠶豆，呈紅褐色；左右各一，纖維囊外周包裹有黃色脂肪層。腎皮質為紅褐色，腎髓質為淡紅色；外緣隆凸，內緣中部凹陷”相近[11]。《難經正義》補充：腎“長約三寸，闊約半寸，厚約七、八分……，人高腎大，人矮腎小”。這些描述同現代解剖所見基本相符。

綜上所述，中醫解剖知識關于心腎的毗鄰關系和形態結構的描述與西醫解剖學的同名組織器官是基本一致的[13-14]。因此可以明確，中西醫在臟腑的研究上都有解剖基礎，這可以看作是中西醫的一致性。但中醫一臟一腑的生理功能往往概括了西醫解剖多個系統器官的生理功能，反之，西醫解剖一個臟器的生理功能又往往分散在多個中醫臟腑的生理功能之中[15]，因此中醫對臟腑功能的研究大大超出了西醫學的生理功能研究。中醫學中的心、腎可以分別看作眾多功能的集合，西醫心、腎可以看作中醫“功能集合”的一個或幾個“元素”[16]。

3 從交通心腎辨治心腎綜合征的理論實踐

心與腎之間，在生理狀態下，是以陰陽、水火、氣血的動態平衡為首要條件，當動態平衡被打破，心腎兩臟之間正常的陰陽、水火升降既濟失調所表現出的一系列病理變化及臨床癥狀統稱心腎不交[4]。心腎相交、水火相濟發展到心腎不交，出現CRS的臨床表現，主要體現在陰陽虧衰、氣血失調、水火不濟等方面。周育平等[3]提出心腎不交是CRS的發病關鍵，交通心腎法為治療CRS的基本治法。《傷寒論》用黃連阿膠湯治療心腎不足，陰虛火旺證；用真武湯治療腎陽虛衰，水氣凌心證；《韓氏醫通》中用交泰丸調和寒熱交通心腎；《醫法圓通》使用補坎益離丹補先天之火以壯君火，使真水隨真火上騰，以交于心；《辨證錄》中則用心腎兩資湯以補水火，達到心腎同治的目的；《濟生方》中載芡實丸一方，用于“治思慮傷心，疲勞傷腎，心腎不交，精元不固”的病證。《慎齋遺書》中言：“心腎相交，全憑升降。而心氣之降，由于腎氣之升；腎氣之升，又因心氣之降。”并以“六味丸”中牡丹皮、茯苓與熟地黃、山藥的用藥配伍為例，論述了“交心腎”的用藥方法，對臨床治療CRS具有一定的借鑒意義。

4 中醫治療心腎共病的體會與展望

歷代中醫典籍中關于心、腎并病的治療記載有很多，當代醫家在治療心腎共病方面也有很多經驗[17]，目前中醫干預CRS的原則主要是交通心腎，具體治法集中于溫陽、益氣、活血、利水等方面。當代醫家在治療心腎共病方面也有很多經驗，如北京中醫藥大學東直門醫院王顯教授提出動脈粥樣硬化“絡風內動”病機學說，其課題組將此病機學說在CRS治療領域進行了延伸，并研制出絡風寧2號，在益氣溫陽、活血利水的基礎上強調使用祛風除濕之法治療心腎共病[18]。盧金萍等[19]的研究顯示，芪藶強心膠囊能明顯改善老年慢性心腎綜合征患者的心腎功能，提高生活質量，并且無不良反應發生。該研究對于水腫較明顯的心腎綜合征患者普遍療效較好，一般用藥1周臨床癥狀可獲明顯改善，持續服藥1～3個月臨床癥狀可獲最大程度改善，且客觀檢查上心腎功能明顯改善。絕大部分患者可逐漸減少利尿劑和(或)洋地黃用量，部分患者甚至可停用利尿劑和(或)洋地黃類，可以減輕利尿劑抵抗，值得臨床推廣應用。上海中醫藥大學附屬曙光醫院的一項研究發現[20]，鹿角方從腎論治心衰，能改善患者癥狀，如降低血漿腦鈉肽、血漿腎素活性腎素、血管緊張素Ⅱ，提高肌酐清除率，改善左室射血分數，證明鹿角方在治療慢性心衰合并腎功能不全、心腎陽虛型方面有著廣闊的前景。

5 小結

現有理論研究及臨床實踐研究均提示，“心腎相交理論”具備一定的中西醫結合理論基礎和臨床實踐證據，對CRS的病機研究和臨床治療均具有指導意義。該理論是對現代臨床醫學的補充和延伸，是現代中醫不斷發展的理論結晶。心腎相交理論在中西醫結合防治心腎綜合征的理論研究、基礎研究和臨床實踐中，均可能起到非常重要的作用。充分運用該理論的基本原理，將其與中西醫結合心腎綜合征的臨床治療相結合，將有助于盡早探明CRS的發病機制，并為CRS的防治提供明確的循證醫學依據，為臨床診療提供更加豐富的路徑和資源，最終實現提高疾病治療效果，改善患者生活質量的目的。

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(本文編輯： 韓虹娟)

國家自然科學基金青年項目(81403200)；北京市醫院管理局“青苗”計劃(QML20150603)

100029 首都醫科大學附屬北京安貞醫院臨床藥理中心 北京市心肺血管疾病研究所[曹景琳(碩士研究生)、林陽、仇琪]

曹景琳(1989- )，女，2014級在讀碩士研究生。研究方向：心血管藥理學的應用基礎研究。E-mail：caojinglin1991@126.com

仇琪(1981- )，女，博士，副主任藥師，副教授，碩士生導師。研究方向：中西醫結合防治心血管疾病的應用基礎研究。E-mail：qiuqi@anzhengcp.com

R277.5

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10.3969/j.issn.1674-1749.2016.12.009

2016-07-11)