基于不同辨證體系的功能失調性子宮出血病中醫病機探析

李紹林 張云晶

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基于不同辨證體系的功能失調性子宮出血病中醫病機探析

李紹林 張云晶

功能失調性子宮出血病，指除外器質性疾病，由于丘腦下部—垂體—卵巢軸的調節反饋功能失調而發生的異常子宮出血，以月經失調和子宮異常出血為主要臨床特征。其病機表述復雜多樣，古人認為多與臟腑損傷、氣血失調、沖任虛損有關。現代醫家借助現代科技，通過實驗探索及臨床研究，在古人對本病病機認識的基礎上，對本病的發病機制理論進行了不斷深入地研究，分別從臟腑辨證、氣血辨證、經脈辨證等方面，闡述了功能性子宮出血的病機，并在西醫“下丘腦—垂體—卵巢”軸的影響下，提出了“腎—天癸—沖任—胞宮”生殖軸理論，豐富和發展了中醫理論體系。

功能失調性子宮出血病； 崩漏； 辨證體系； 中醫病機

功能失調性子宮出血病[1](以下簡稱“功血”)指除外器質性疾病，由于丘腦下部—垂體—卵巢軸的調節反饋功能失調而發生的異常子宮出血，是一種常見的婦科疾病；以月經失調和子宮異常出血為主要臨床特征，經診查后未發現全身及生殖器官器質性病變，而是由于神經內分泌系統功能失調所致。在中醫古籍中，類似該病的記載散見于崩漏、月經過多、經期延長、經間期出血等月經病篇章中。人們在認識功血病機理論時，采用了不同的辨證體系，且各有側重，從而形成了功血病機表述復雜多樣的現狀。筆者通過收集古代文獻和現代文獻中的相關資料，梳理不同辨證體系下功血的病機理論，以期更好指導臨床，提高療效。

1 從臟腑辨證論治功血

女子以血為本，血的生化來源于脾胃，藏受在肝，統屬于心，循行全身。臟腑損傷，則沖任二脈虛損，不能約制經血，從而導致功血的發生。正如《諸病源候論》所載：“崩中者，腑臟傷損，沖脈、任脈血氣俱虛故也……若勞動過度，致腑臟俱傷，而沖任之氣虛，不能約制其經血，故忽然暴下，謂之崩中。”[2]因此，功血和臟腑功能損傷有密切關系，而臟腑功能紊亂主要涉及到腎、脾、肝、心。

1.1 腎虛

腎為先天之本、天癸之源，主藏精氣，腎氣充盛是月經產生、正常來潮的根本。如《素問·上古天真論》載：“女子七歲，腎氣盛，齒更發長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下……”至金元時期，李東垣《蘭室秘藏·婦人門》更明確指出：“婦人血崩，是腎水陰虛，不能鎮守包絡相火，故血走而崩也。”[3]

而腎虛又有腎氣虛、腎陰虛、腎陽虛的區別。馬惠榮等[4]采用臨床流行病學調研的方法，于2007年對612例辨證屬腎虛相關證型的功血患者的證型分布狀況進行了臨床問卷調查，發現兩種證型組合者最多見，其次是三種證型組合、單一證型，四種證型組合的情況最少見。單一證型中腎陰虛、腎氣虛較腎陽虛為多。排卵型功血多見腎氣虛，無排卵型功血多見腎氣虛、腎陰虛。龍莉等[5]總結韓延華教授治療功血的經驗，認為腎陰虛為功血的基本病機，提出了“滋陰補腎、固沖止血”的治療原則。畢華等[6]采用朱丹溪提出的“補陰瀉陽”學說，擬方以補先天腎水之不足，瀉有余之陽邪，使陰平陽秘、血海安寧而達到止血調沖以治療青春期功血，效果顯著。許多醫家還將功血按生理年齡分為青春期、育齡期、更年期三型展開論述，更為全面。王從斌[7]強調腎虛是青春期功血的主要病因病機，腎陰虛損，陰不維陽，致使心肝火旺，陰陽失其平衡，誘發經血淋漓不斷或暴崩不止。杜瑩[8]提出腎虛是更年期功血的根本病因。

1.2 脾虛

功血的形成與脾有著密切的關系，脾虛是功血發病的重要機理，脾虛氣陷，統攝無權，沖任不固，不能制約經血而致本病。如李東垣《蘭室秘藏·經漏不止有三論》載“皆由脾胃有虧，下陷于腎，與相火相合，濕熱下迫，經漏不止”[9]，從脾胃虛損出發，指出病機多為脾病及腎，濕熱下迫。明·萬全《萬氏婦人科》亦載：“婦人崩中之病，皆因中氣虛，不能收斂其血，加以積熱在里，迫血妄行，故令經血暴下而成崩中。”[10]

現代醫家運用健脾益氣法治療功血取得良效，進一步驗證了脾虛及脾虛為主、多臟損傷與功血發病的相關性。杜業勤等[11]以脾胃學說為主線，從脾胃氣虛、升降失司、陰火內盛、心脾同病、肝木克土、脾腎兩虛、沖任不調等方面展開論述，探討該病的發病機理。陳書桓等[12]用升陽舉陷方治療脾腎兩虛型功血，臨床療效顯著。馬媛媛[13]借助于中醫傳承輔助平臺，對崩漏古籍醫案的用藥經驗與組方規律進行數據挖掘，并以李麗蕓教授經驗方為切入點，驗證了健脾益氣法的療效性及安全性，為現代中醫藥治療無排卵型異常子宮出血提供了臨床理論基礎、文獻依據和循證醫學證據。

1.3 肝郁

肝喜調達而惡抑郁，與情志關系密切。若情志有所傷，悶悶不樂，肝氣郁結，郁久化熱，熱傷沖任，則可出現功血。如《重訂嚴氏濟生方》載“蓋肝為血之府庫，喜怒勞役，一或傷之，肝不能藏血于宮，宮不能傳血于海，所以崩中漏下”[14]，概括了肝不藏血致崩的機理。《傅青主女科》亦載：“夫肝主藏血，氣結而血亦結，何以反至崩漏？蓋肝之性急，氣結則其急更甚，更急則血不能藏，故崩不免也。”[15]

現代臨床重視從肝論治功血，多采用疏肝清熱、涼血止血的治療方法。黃傳發[16]、孟照芹[17]等臨床上應用丹梔逍遙散加減治療肝郁血熱型功血，療效確切。馬玉桂等[18]用加味逍遙散治療更年期功血，臨床療效顯著。張琦等[19]從肝論治本病，將治肝之法貫穿于塞流、澄源、復舊三法之中，不僅有利于止血，更有利于月經周期的恢復。

1.4 心火

心主血，藏神。若心火偏亢，不能下交于腎，腎水不能上交于心，心腎不交，失去正常相輔相成的作用，導致精神、情志的改變，則發為本病。如《素問·陰陽別論》中提到崩之機理為“陰虛陽搏”，王冰釋曰“陰脈不足，陽脈盛搏，則內崩而血流下”。后世醫家多據此展開論述，如《陳素庵婦科補解》補按載“血崩癥，雖有內傷、外感，總以《內經》陰虛陽搏為主”，又解釋道“所謂陰虛者，腎水衰也。陽搏者，心火亢也。水虧火旺，水不能制火，心火獨亢，迫血下行，而致暴崩也”[20]。

現代醫家多從心理因素所致心火上炎、心腎不交角度辨證，采用養心補腎之法來進行論治。沈仲理[21]指出在婦科臨床中，心氣不下通于腎，心火上炎，引起相火擾動血海，精血不能封藏固守，則見功血。吳心芳[22]認為青春期學生學習強度大，過度勞累使腎陰不足，水不濟火，心火上炎而致血熱妄行，故臨床常用養心補腎法治療青春期功血，效果顯著。

2 從氣血辨證論治功血

氣血是人體生命活動的動力源泉，既可反映臟腑的功能，又是臟腑活動的產物。氣血之間又是相互資生、相互依存的。凡傷于血，必影響于氣；凡傷于氣，也會影響于血。功血的發生和發展亦與氣血失常有密切關系。氣血失調是功血常見的發病機理，女性由于月經、胎孕等生理現象，體內常處于相對血分不足、氣偏有余的狀態。

2.1 氣血虧虛

氣為血之帥，血為氣之母，氣血同源而互生，故氣虛可及血、血虛可及氣。若素體氣血虛弱，或因病氣血俱傷，氣血虧虛則沖任之源不足而失固。如明·李梃《醫學入門》載：“崩漏有虛亦有熱，熱則流通虛溜泄。虛多房勞挾火邪，熱只飲食不協調。”[23]

現代醫家采用補氣攝血或益氣止血法治療功血，每獲良效。如李今庸[24]主張運用人參養榮湯治氣虛崩漏，并作為專方列入其著作中。李娟彬[25]將90例圍絕經期功血患者隨機分為2組，對照組單純用西藥治療，觀察組在對照組基礎上加用補腎益氣固沖湯加減以補氣攝血、固沖止崩，結果顯示治療組療效顯著。李艷青等[26]治療青春期功能性子宮出血56例，出血期以自擬益氣固沖止血方治療，血止后用補腎養血調沖方治療，總有效率為87.5%，顯示出中醫藥治療本病的優勢。

2.2 血瘀

血瘀是引起功血的重要原因之一。血瘀的原因不一，氣滯、寒凝、熱灼等均可致血瘀，瘀阻沖任，瘀血不去，新血不得歸經而妄行，致出血淋漓不止，遂發為本病。葉天士總結為：“有因沖任不能攝血者，有因肝不藏血者，有因脾不統血者……又有瘀血內阻，新血不能歸經而下者。”[27]

瘀血證為臨床多發，從瘀血辨證論治功血，往往可以切中病機。范喜軍[28]認為功血臨床以氣滯血瘀證較常見，并以活血化瘀之少腹逐瘀湯治療功血患者60例，效果顯著。李雯等[29]認為血瘀是功血最為常見的病因之一，可見于各證型的不同階段。梁媛琦[30]認為功血病機關鍵是瘀血內阻，血不歸經，采用活血化瘀法是祛瘀、止血、生新的重要措施，強調在辨證論治的前提下，活血化瘀法須貫穿于瘀血所致功血治療的始終。曹素賢[31]認為在臨床上，血瘀型功血往往是由各種不同原因引起，如氣滯血瘀、氣虛血瘀、血虛致瘀、因寒致瘀、血熱致瘀，因此，活血化瘀法亦須辨證施治，按照不同情況，分別配伍不同的方藥，使其更好地發揮作用。

2.3 血熱

血熱可由多種原因所致，如陰虛血熱，凡暴傷陰血，或素體陰虛，或久病傷陰，陰虛內熱；又如內傷發熱，凡飲食勞倦傷脾，脾失健運，濕熱下注，蘊而化熱；又如外感濕熱，凡感冒濕熱邪氣或經期、產后、手術時，濕熱之邪直接侵入胞宮、胞脈、胞絡，濕阻熱擾。熱傷血絡，迫血妄行，陰血虧虛，虛熱更甚，可因實而虛，重傷陰血。如宋·張銳《雞峰普濟方·婦人》所載：“(崩漏)由陰虛為熱所乘，故傷沖任。血得熱則流散，譬如天暑地熱，則經水沸溢，傷于陰，令人血下。”[32]

血熱多伴有陰虛，在治療時往往采用養陰涼血止血之法。林啟平[33]以76例陰虛血熱證功血患者為研究對象，采用養陰止血湯結合諾舒(諾舒阻抗控制子宮內膜切除術)治療陰虛血熱型功能性子宮出血，結果顯示加用養陰止血湯組患者臨床療效優于單純性諾舒治療，且安全性高。郭為汀論治血熱型功血患者，以涼血止血為治療大法，方用涼血固經湯加減，臨床療效佳[34]。

3 從經脈辨證論治功血

功血與天癸的盛衰關系密切，而天癸的產生與奇經八脈又密切相關，尤其是督、任、沖、帶脈對婦女生理、病理起著重要作用。《諸病源候論》提出的“沖脈、任脈血氣俱虛故也”，對后世有較大影響，許多醫家認為功血的發病機制最終是由沖任二脈不能固攝所致。沖任受損的原因多是臟腑功能失調、氣血不和而產生的血熱妄行、脾不統血、肝不藏血、氣滯血瘀、氣血虧虛諸證。

在臨床治療本病應以調補奇經為主，改變紊亂狀態，使其陰陽平衡，可獲良效。張治安等[35]以調補奇經立法治療70例功能性子宮出血患者，臨床觀察治愈好轉率達97%，效果顯著。但針對“沖任不固”的發病機理，現代有醫家[36]提出了不同看法，認為發病機理的最后環節，應當責之“沖脈不固”。因沖脈為血海，能蓄陰血，與月經有關；任脈司陰液，主胞胎，與妊娠病及帶下病的關系最為密切。而功血乃為月經病之一，從發病角度上看，與沖脈的關系更為直接。雖說沖任二脈相互資生，密切相關，但是將沖任對等為“沖任不固”，是不夠確切的，較客觀的說法應為“沖脈不固”。

4 從生殖軸辨證論治功血

現代醫家總結功血的發病機制，提出腎—天癸—沖任—胞宮生殖軸功能失調致病論，這一論點是對功血發病學的新認識。

4.1 下丘腦—垂體—卵巢軸理論

現代西醫認為功血與性腺內分泌失調有直接關系，性腺受下丘腦—垂體的支配，相互制約。任何影響這一系統的因素都可影響性腺的內分泌而造成功血。陳霖[37]認為功能性子宮出血是由于機體內外各種因素影響下丘腦—垂體—卵巢軸功能，通過大腦皮層干擾下丘腦—垂體—卵巢軸的相互調節和制約引起卵巢功能失調，以致發生異常性子宮出血。

4.2 腎—天癸—沖任—胞宮生殖軸理論

受西醫生殖軸影響，近代中醫也提出了“腎—天癸—沖任—胞宮”生殖軸理論，是以腎氣為主導，由天癸來調節，通過沖任的通盛、相資，由胞宮體現經、帶、胎、產的生理特點。張玉珍等[38]指出，任何影響腎氣—天癸—沖任—胞宮生理軸的正常活動的因素，均可導致功血。現代《中醫婦產科學》教材中也提出了功血的發病機制是“多因素引起腎—天癸—沖任—子宮生殖軸功能失調”的論點，說明功血的認病釋理可從腎—天癸—沖任—胞宮生殖軸理論入手。

4.3 比較和探討

腎—天癸—沖任—胞宮生殖軸失調致病論與西醫提到的下丘腦—垂體—卵巢軸功能失調理論有相似之處，并有密切聯系。現代研究揭示，中醫學中“腎”的生理功能，主要表現為下丘腦—垂體—腎上腺皮質和性腺系統的功能。就女性生殖而言，所謂“腎氣”，疑為大腦皮層控制下的下丘腦—垂體—卵巢軸的神經內分泌調節功能。腎氣虛會導致下丘腦—垂體—卵巢軸的神經內分泌調節功能失調，從而引起異常的子宮出血，這與腎—天癸—沖任—胞宮功能失調導致發病是相一致的。針對此生殖軸理論存有一定的爭議，有專家認為胞宮不應列在軸中。下丘腦—垂體—卵巢軸是一個完整而協調的神經內分泌系統，腎—天癸—沖任軸是中醫學一個完整的系統，胞宮作為一個靶器官，其功能受腎—天癸—沖任軸支配及調節，所以認為子宮不應列在軸中[39]。

以上通過收集古代文獻和現代文獻中的相關資料，梳理不同辨證體系下功血的病機理論。可以發現，隨著臨床研究資料的豐富和實驗手段的應用，結合西醫婦科學知識以及現代中醫對本病的認識，在功血診斷、治療方面取得了明顯的突破，對本病病機有了更加深刻的認識，并有所創新。比如“沖任不固”應該是“沖脈不固”，“腎—天癸—沖任—胞宮”生殖軸理論，不應包含子宮等。雖有不同見解，但這無疑豐富和發展了中醫理論體系。但是，中醫藥治療功血的研究基本上停留在臨床觀察階段，缺乏實驗研究，有待進一步加強基礎研究，開展發病機制的探討，為中醫藥診治本病奠定基礎。

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(本文編輯： 韓虹娟)

國家重點基礎研究發展計劃(973計劃)(2013CB532002)

712046 咸陽，陜西中醫藥大學中醫基礎理論教研室[李紹林、張云晶(碩士研究生)]

李紹林(1985- )，女，博士，講師。研究方向：基于中醫經典著作的中醫學術體系及其演變規律研究。E-mail：shaolin_happy@163.com

R271.9

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2016.12.008

2016-09-28)