證病結合的證候研究模式符合心身疾病的基本特征

張成 李健 趙志付

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·理論探討·

證病結合的證候研究模式符合心身疾病的基本特征

張成 李健 趙志付

在中醫的現代科學研究中，證候本質研究是核心問題。“病證結合”“以病為綱”的證候研究模式是目前的主流模式，取得了很多成果，但在一定程度上使中醫理論體系發生離散，研究對象發生異化。以“證病結合”“以證為綱”的證候研究模式來探究“同證異病”中證候的共性及與疾病相關的個性特點，體現了證的普適性和包容性。心身疾病的特征是情緒障礙伴單系統或多系統的功能性或病理性疾病，很難在單一病名診斷下進行證候研究。所以，“以證為綱”的證病結合模式一方面符合心身疾病臨床實際特點，另一方面符合“證”的本質要求。

證病結合； 心身疾病； 證候

在中醫藥學的現代科學研究中，證候的研究是核心的問題，是連接基礎與臨床的紐帶。現代學術界對于證候的研究，脫離不了“病”而獨立存在，即：病證結合，一病多證；證病結合，一證多病。傳統的中醫辨病與辨證相結合的模式近幾年來日趨淡化[1]。在現實的實驗研究中，“病”多指西醫的“疾病”。在西醫“病”的診斷下來進行中醫“證”的本質探討，遠離了證的普適性和包容性[2]，使研究對象發生異化[3]。幾乎目前所有的研究項目均力圖以西醫的病理生理、到微觀分子水平去解釋中醫，去尋找反映證的指標[4]。中醫和西醫的“病”的名稱均是預先框定的概念，“病機”才是對疾病本質的認識[5]，而“證”的概念中包涵著病機。證候是中醫學揭示疾病防治規律的科學，中醫五千年來的實踐已經證明了證候的科學性和可重復性[6]，“一證多病”“同證異病”雖然仍各自具有不同的疾病特點，但其基本證候的核心卻不能被掩蓋[7]。幾千年來證候的可重復性，證明了其必然存在客觀物質基礎，這是“證病結合”“以證為綱”的理論基礎。本文試圖從心身疾病的證候研究角度出發，結合相關專業的理解，提出“證病結合”“以證統病”的研究模式，以建立多系統、多維度、多層次、多生理指標為特征的中醫證的指標體系。

1 “證病結合”的證候研究模式的現狀

1.1 “證病結合”證候研究模式的概念和分類

“證病結合”的研究模式是以證為經，以病為緯，突出證候的辨識、診斷及治療，即“一證多病”。證候是疾病的核心，探究“同證異病”中證候的共性及與疾病相關的個性特點[8]。傳統的中醫辨證與中醫辨病結合是一種“證病結合”模式，中醫辨證與西醫疾病結合是另一種“證病結合”模式，后者為目前的主要模式，亦稱“現實的證病結合模式”。

1.2 “證病結合”證候研究模式的理論基礎和依據

證候的可重復性體現了證的普適性和包容性，證明了其必然存在客觀物質基礎，這是以證統病，證病結合的理論基礎。其一，有是“證”，必然有是“癥”，即任何一證，均有其主要癥狀，即證侯要素，如果證候不能重復出現，那幾千年來豈不無證可辨，又哪來傳世經典名方效驗如鼓應桴，朱良春先生曾說:“辨證是絕對的,辨病是相對的。”如果只辨病而忽視辨證,就會把靈活的辨證變成死教條[9]。《內經》中的病機十九條和《傷寒論》中的“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，都突出辨明病機是療效取得的關鍵。其二，證是中醫辨證論治的核心而不是其邏輯起點，是中醫的觀控對象和思維依賴的邏輯定位，證的內涵是客觀存在的，不會因為任何一種醫學形式而有所區別或改變。試圖用西醫“病”來闡釋中醫“證”，在西醫“病”的診斷下來進行“辨證分型”，會使中醫理論體系發生離散，研究對象發生異化[3]。其三，在臨床中，面對一個患有多個系統疾病，可能涉及內科、婦科、五官科等的患者，歐陽琦先生提出在診斷中只有以“證候”為綱，才能抓住主要矛盾，即疾病的本質，而不能以“病名”為綱[10]。其四，臨床實際和科學研究不同，在臨床上一個具體疾病究竟包含多少個證候類型仍是未知的，也不是一個課題組所能全面收載和研究的[11]。秦伯未先生曾說:中醫從來沒有根據病名來治病,總是分析不同證候[9]。

1.3 “證病結合”證候研究模式的應用問題

無論是傳統的中醫辨證與中醫辨病相結合的“證病結合”模式，還是中醫辨證與西醫疾病結合的“現實的證病結合模式”，均非現代證候研究的主流模式，也并未得到中醫學術界的重視，而西醫“病”與中醫辨證相結合的“以病統證”“病證結合”模式是目前證候研究的主流模式。主要原因如下：其一，伴隨現代科技成果的涌入，使人們在理念上和方法學上向現代醫學靠攏，并在此基礎上建立了以西醫理化指標為主要指標的療效評價體系[12]，而且中醫醫院的建院模式是仿照西醫醫院基于系統解剖來劃分臨床科室的，這就造成了現代中醫學對于證候的研究是以“西醫之病”轄“中醫之證”的“病證結合”研究模式成為主流。其二，以現代科學技術作為中醫藥學研究的起點和手段，雖然認為同證有相同的證候要素，但是異病有各自的特點，如果采用“同證異病”“以證統病”的研究方法，現代技術的同質化問題遇到挑戰。其三，在現實的實驗操作中，同病同證的研究通常不需要太多的樣本量，但如果是“同證異病”，樣本量要擴大很多倍，甚至是幾何數量，加大了現實的實驗操作難度，而且大樣本、多因素的前瞻性研究要消耗大量的時間、人力和物力，短時間內難以得出結果。

2 “證病結合”研究模式符合心身疾病的特點

2.1 心身疾病的發病機制和特點

現代醫學認為心身疾病是以心理社會因素為主要因素所引起的軀體疾病，其有明確的心理生理過程，“皮層內臟相關學說”是其發病機制的基礎，“應激”概念是其框架核心。簡而言之，人們在接收精神壓力的負性刺激后，大腦皮層對此信息的評價結果影響下丘腦，即皮質下中樞，從而使機體產生一系列變化，這種變化是通過神經—內分泌—免疫網絡的失衡，并最終導致靶器官的病理變化而產生的。中醫學中沒有“心身醫學”這一名稱，但在《內經》時代就已經形成“心身相關”的診療思想，并且構建了中醫心身醫學的生理學基礎和病理學理論，是整個中醫學的理論基礎之一。如《靈樞·口問》有云“悲哀憂愁則心動，心動則五臟六腑皆搖”等。

心身疾病的特點是患者的癥狀可涉及多個系統和器官的病變，并同時伴有情緒障礙。如一個女性患者，可同時患有失眠、頭痛、甲狀腺結節、子宮肌瘤，同時伴有焦慮抑郁狀態。很顯然，患者這時無論從中醫還是西醫角度，在單一的病名下進行診斷就顯得無所適從。看似病癥較多，但患者的病機和證候診斷是單一明確的，其證候可以為肝郁氣滯痰瘀內阻，治以疏肝理氣，活血化痰為法，辨證準確，方證相應，遣方用藥，其效也必桴鼓相應。

2.2 “以證為綱”的心身疾病證候研究體現證的普適性和包容性

綜上，心身疾病患者如果采用“病證結合”的模式來進行研究，即以“以病為綱”來研究，就難以把握其病機核心，并且在治療一些功能性疾病，或者復雜的器質性疾病的時候，就可能無所適從。正如前所述，在臨床中辨證論治是活靈活用的，多不受病名的限制。中醫學是以一種司外揣內、以象測臟的宏觀視角來分析疾病的[5]。以“證”作為中醫學診療的依據和根本，使證的普適性和包容性得到了充分的體現。證候的本質是“內實外虛”“動態時空”和“多維界面”的復雜巨系統[13]，證候的客觀物質基礎應該是一個多系統、多維度、多層次的生物信息綜合體，有其物質基礎的本質存在。所以，“以證為綱”的證病結合模式應該是心身疾病證候研究的主要模式，一方面符合臨床實際，另一方面符合“證”的本質要求。正如鄧鐵濤先生說“辨證論治包括辨病,不排斥辨病，但比辨病高一籌”“疾病譜正在日新月異，有深厚的辨證論治理論基礎，又有實踐經驗的中醫學者，可以通過辨證論治的途徑去研究新的疾病并進而治愈之”。[14]

3 結語

中醫藥學如何從自己解釋自己的封閉系統轉化成容納百川的開放系統，成為中醫藥學走向世界的關鍵性問題[15]。證候的研究是核心問題，證候本質的是中醫藥現代化基本的思考問題，是連接臨床和基礎理論的橋梁，甚至是中醫藥學各種研究的起點和基礎。證本質的揭示是十分困難的。對于各種證候的大量研究使得現代人們對于病機的認識深度在某種程度上超越古人，但對于病機的解釋是隨著時代背景知識變化而逐漸變化的[16]。隨著不斷涌現的新思維、新技術、新方法，如何將已有的證候研究所取得這些生物信息進行綜合加工處理以突破證候的高階高維性[17-19]，用現代科學技術的語言以生物信息特征綜合體的形式來闡釋證候本質是有可能的。

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(本文編輯： 禹佳)

The syndrome study mode of‘Combination of syndromes and diseases’ conforms to basic characteristics of psychosomatic diseases

ZHANGCheng,LIJian,ZHAOZhi-fu.

Guang’anmenhospital,ChinaAcademyofChineseMedicalScience,Beijing100053,China

ZHAOZhi-fu,E-mail:tcmzzf@gmail.com

In the modern scientific research of Traditional Chinese Medicine (TCM), the true nature of Syndrome is the core problem. The research modes of ‘Combination of diseases and syndromes’ and ‘Diseases are the core while syndromes are the complement’ are the main modes and get a lot of achievement. But this mode would make the TCM theoretic system disperse and object of study dissimilate. Using the research modes of ‘Combination of syndromes and diseases’ and ‘Syndromes are the core while diseases are the complement’ to explore the general characteristics and personality characteristics of Syndrome in the same syndromes existed in the different diseases’ would manifest the universality and containment of Syndrome. Psychosomatic diseases belong to functional or pathologic diseases in single or several systems accompanying by emotional disorders, so it is difficult to study the true nature of the syndrome in single disease name. The research modes of ‘Combination of syndromes and diseases’ and ‘Syndromes are the core while diseases are the complement’ conform to the clinical characteristics of psychosomatic diseases and nature of syndrome.

Combination of syndromes and diseases; Psychosomatic disease; Syndrome

中國中醫科學院廣安門醫院所級科研基金(2011S259)

100053 北京，中國中醫科學院廣安門醫院心身醫學科

張成(1980- )，女，博士，主治醫師。研究方向：中醫心身醫學。E-mail：zchgrace@163.com

趙志付(1950- )，博士，主任醫師，教授，博士生導師。研究方向：中醫心身醫學理論與臨床。E-mail：tcmzzf@gmail.com

R749.92

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2016.12.006

2015-12-24)