重視藥物性肝損傷免疫機制的研究

陳成偉

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重視藥物性肝損傷免疫機制的研究

陳成偉

200235上海南京軍區臨床肝病研究中心

近年來，特異質性藥物性肝損傷(IDILI)的免疫學機制倍受關注。本次會議首日，第一個主題就圍繞“藥物再激發的危險性”展開。而藥物再激發反應所致肝損傷正印證了DILI的免疫機制，是由記憶性T細胞介導的一個經典的免疫記憶反應；另一方面，盡管繼續藥物治療，輕度的特異質性藥物反應(IDRs)通常可自愈，被認為是機體的適應性反應，可能涉及記憶性T細胞的清除。如再次用藥后未迅速激發，可能表明記憶性T細胞缺乏、清除或者失能，同時也清除了免疫記憶。

當前新藥成功研發為許多難治疾病患者帶來了新的曙光，但隨之而來的藥物不良反應，尤其是藥物再激發(rechallenge)性肝損傷常導致治療中斷、甚至災難性后果。特別是治療性蛋白開發和審批越來越普遍，其為腸外給藥，無“首過效應”，藥代動力學知之甚少，半衰期長。就臨床而言，如何認識再激發反應的危險性、如何識別治療中止時機、如何權衡患者的利益/風險比是面臨的挑戰。從根本來看，重視DILI的免疫學機制的研究，規避特定的人類白細胞抗原(HLA)基因，尋求免疫適應和免疫耐受可能是最終的出路。

藥物是小分子物質，可作為半抗原與肝臟蛋白共價結合，形成免疫原性的藥物-蛋白加合物，或直接刺激T細胞識別啟動T細胞介導的免疫反應。早在1973年，就發現一種與蛋白質共價結合的活性代謝產物是引起小鼠對乙酰氨基酚(APAP)肝毒性的原因，其不但與ALT和AST升高有關，且與肝細胞壞死程度相關。B淋巴細胞通過以下四種方式主導免疫過程：(1)產生自身抗體；(2)將自身抗原遞呈給T細胞；(3)產生細胞因子；(4)誘導淋巴細胞結構異位。樹突狀細胞(DC)抗原遞呈在自身耐受中也有重要作用，未成熟的DC存在于組織中，通過誘導Treg細胞無反應性和缺失，保持免疫耐受。

對一批異煙肼導致IDILI病史的患者進行了淋巴細胞轉化試驗(LTT)，在治療期間出現ALT升高者95%為陽性。對照組和無ALT升高者均為陰性。在ALT輕度升高且繼續用藥ALT恢復正常者，僅在ALT升高時才出現LTT陽性。相反，如有明顯的肝損傷或ALT持續升高，則在ALT復常后LTT仍保持陽性。這一現象強烈提示異煙肼誘導的DILI是由免疫介導的，但在大多數病例由于免疫耐受和記憶性T細胞的清除而好轉，也提示這種免疫反應針對的是被異煙肼修飾的蛋白成分。但在某些病例，這種免疫反應可擴展至原藥，稱為表位擴展(epitope spreading)，從而導致更嚴重的肝損傷。

隨著DILI基因多態性的深入研究，越來越多數據證實多種藥物所致肝損傷與HLA Ⅰ、Ⅱ類基因變異相關，表明適應性免疫在DILI中發揮重要作用。如阿莫西林-克拉維酸肝損傷與 HLA-DRB1 *1501強相關，HLA-B5701基因型是氟氯西林引起DILI一個主要決定因素，其為藥物特異性T細胞活化提供免疫學基礎，可提高DILI發生風險80倍。

在肝臟內針對藥物修飾蛋白的主要反應是免疫耐受。僅在極少數患者，免疫耐受反應被打破時才會造成肝損傷。免疫耐受區別于免疫抑制，是指淋巴細胞對抗原的無反應狀態，具有抗原特異性。如果具有高親和力的HLA/T細胞受體識別了藥物修飾蛋白上的蛋白部分，則會導致自身免疫應答；如果具有高親和力的HLA/T細胞受體識別了藥物修飾蛋白上的藥物部分，就會導致抗藥物的免疫應答。

藥物代謝酶系(細胞色素P450等Ⅰ相代謝酶系和多種Ⅱ相代謝酶系)、跨膜轉運蛋白(ATP結合盒B11等)及溶質轉運蛋白(陰離子轉運多肽1B1等)的基因多態性可導致這些酶或轉運蛋白功能異常，而HLA的基因多態性可導致對某些藥物較易產生適應性免疫應答，這些基因多態性及其表觀遺傳特點可增加宿主對DILI的易感性。因此，適應性免疫攻擊可能是DILI的最后共同事件。

CD4+輔助T細胞(Th細胞)是參與DILI適應性免疫應答的主要免疫細胞。在DILI發展過程中，由這些免疫細胞分泌的炎癥介質，如IL-6、TNF、IL-4、IL-10、IL-17、IL-13、IL-1β、IFN-γ貫穿于免疫系統活化以及適應性免疫攻擊的全過程。已有報道，IL-17產生的CD4+輔助T細胞(Th17)參與DILI的進程，在各種可疑藥物導致損傷的發生之初，IL-17顯著升高，并與肝臟炎癥及損傷程度密切相關。而人類輔助性T細胞(Th22細胞)及其主要效應分子IL-22與肝細胞再生修復相關，在DILI患者中可以發揮保護作用，表明適應性免疫反應參與DILI的發病過程。

IDILI的免疫發病機制是非常有吸引力的，因為它為這類反應的特異質性、發作的即時或延遲性、以及不同病例之間IDR類型的差異等提供了一個比較好的解釋。希望深入研究其本質，從規避特定的HLA基因、免疫適應和免疫耐受中尋找出預防的方法，使藥物能更安全地為人類健康服務。

(本文編輯：易玲)

(收稿日期：2016-04-08)