落地社區商業健康險企期待更多

國內某專業健康險企早在2007年就與北京的一些社區醫院深度合作，努力將“小病在社區、大病進醫院、康復回社區”的理念帶給更多的人。險企、社區醫院、居民可以通過不同手段，甚至借助第三方服務機構協同管理健康檔案，維護居民健康。而險企介入社區醫院掌握了“潛在客戶”的第一手資料，對其大數據方面的精算打下了基礎；居民在多方的共同幫助下控制病情發展，管理身體健康。由此，健康服務真正走向基層，商業健康保險才有了落地并執行的空間。

截至2014年7月，共有456家醫療機構納入招商信諾直付范圍，其中包括公立醫院118家。購買招商信諾的特定產品后，一旦被保人生病，即使在社區醫院就診，只要符合保險合同規定都能獲得保險理賠。由此看出，國際化健康險企的布局已經不再以三甲醫院為唯一的目標，當社區醫院對于社區居民健康管理和健康維護的作用日益突顯之時，商業健康險企的合作對象將進一步擴大。

合作共贏是趨勢，但目前險企落地社區醫院卻依舊困難重重。或許我們從國際化健康險企的經驗中可以得出自己的經驗。

如何連系社區醫院與險企

以美國為例，美國的社區醫療服務是以家庭醫生、醫院和商業保險為基礎，以市場調節為主，政府輔以對特殊群體的社會醫療救助與照顧，以彌補醫療服務市場化造成的社會不公平。

（一）家庭醫生。家庭醫生是美國社區醫療的主要力量。居民就醫時一般先找家庭醫生，如果需要專科服務則由家庭醫生轉診。每個家庭在醫療保險公司的建議下可以自由選擇一位他們信任的醫生作為家庭醫生。

（二）醫院。除面向社區患者提供醫療服務外，醫院還向家庭醫生出租診室用以接診患者。

（三）護理院。對于某些出院后仍需繼續治療的患者，可以進入社區的護理院。

（四）零售巨頭和藥房設立深入社區的快速診所。如美國連鎖藥房巨頭CVS旗下的Minute Clinic，以及沃爾瑪超市里的The Clinic。這類快速診所提供基礎醫療服務，主要是看小病，比如過敏，感冒，輕度外傷處理等，還包括預防醫療如疫苗。快速診所成本低，覆蓋廣，作為基礎醫療守門人的一種形式，有助于控制醫療成本，方便就醫。

以上的眾多選擇因其對象支付能力和病情不同，商業保險在其中占據的比例也不盡相同。但歸根結底，如果沒有商業健康保險參與其中，絕大多數社區居民都無法享受到很好的醫療條件和健康照護。

期待健全的法律和規范的市場

自從國家大力推進健康服務和商業保險，并為此做出許多努力和嘗試后，如今的健康醫療險已經新增了不少新險種，例如護理險。根據美國等發達國家的經驗，家庭護理作為醫院治療的有效補充，有利于提升護理效率，節約有限的醫療和社會保障資源。然而我國現行的醫保體系償付范圍僅僅包含醫療機構的疾病治療，家庭護理并不在償付范圍內。招商信諾為此開發的護理險種首次在國內實現了商業保險對家庭護理服務的覆蓋，填補了該領域的空白。而我們相信，未來的健康保險機構將為用戶提供的將不僅僅是產品，更會涵蓋后續的健康服務內容，而基礎醫療必將是很重要的一塊。

目前我國缺乏醫療服務的分流機制，無論大病小病都涌向三甲醫院，導致看病難，服務效率和質量無法保證。對于保險公司來說，為用戶提供良好的基礎醫療服務類似“守門人”的角色。一方面方便用戶快速便捷地就醫，一方面基層醫療機構可以承擔預防、對慢性病管理和跟蹤、術后病人隨訪和長期健康管理等職能。有助于控制健康風險，讓患者盡快恢復，從而控制醫療支出，而國外的保險公司非常在意這些。未來中國保險公司也可能從這個方向發展，“產品+服務”將成為核心。

但在這條充滿挑戰的道路上，并非險企一己之力就可以做到——這是一個社會話題，更需要全社會一起關注，包括政府建立健全法律法規，保險金融市場更加多元成熟，社會居民更加理性。

（一）加快社區衛生立法。美國聯邦政府與衛生保健相關的法律有幾十部，涵蓋內容較廣，各州又有相應的衛生法律，為衛生工作提供了強有力的法律支撐。我們應當大力加強社區衛生立法，為社區衛生服務的健康發展提供法律保障。

（二）加大人才培養和政策傾斜力度。據有關資料顯示，所有病人中只有5%左右的患者需要專科醫生診治，而人群中90%以上的健康問題可通過訓練有素的全科醫生來解決。目前我國社區衛生服務六位一體的功能定位方向明確，但是全科醫師、公衛醫師緊缺是一個不爭的事實，社區醫院醫生普遍薪酬偏低沒有競爭力。全科醫學教育培訓機制尚不能滿足社區醫療市場的需求。應該擴大醫學院校全科醫學專業教育，加大醫療機構全科醫師培訓力度與繼續教育力度。建立社區全科醫師定期培訓考核機制，從而提升社區醫療服務的內涵質量。

（三）整合醫療設施和人力資源。美國社區醫師可以租用醫院的診療設備，為病人服務，彌補社區醫療資源的不足。在我國有些社區醫療機構設施簡單或陳舊，有些社區醫療機構又因區域內醫療資源過于集中，導致醫療資源的浪費。因此，借鑒國外一些做法，諸如在醫療資源集中的地方建立合作機制，讓社區醫生合理使用上級醫療機構的設施設備，通過信息化建設將檢查結果及時共享，將有效緩解社區醫療設施簡單或陳舊、使用率不高的困境的問題。既節約人力資源成本，又加強社區醫療與上級醫療機構的溝通合作。

（四）目前社區醫院的困境在于藥品目錄和三甲不同，很多藥品尤其是慢性病藥品社區醫院沒有，導致很多患者不得不去三甲醫院就醫。未來如何開放藥品目錄，讓社區醫院的實力增強是關鍵。

（五）遠程醫療或許可以成為社區醫院的一種發展思路。在有些地區，社區醫院和二三級醫院合作建立遠程醫療點，讓病人能夠在家門口的社區醫院得到“名醫”的照護，同時又免去大醫院擁擠等待的困擾，在江蘇、浙江、廣東等省份，類似的試點已經開始。

本刊專稿