內分泌代謝疾病臨床診斷新思路

陳適+潘慧+朱慧娟+邢小平+夏維波+孫琦

診斷，在醫學意義上指對疾病及其病理原因所作的判斷。這種判斷一般由專業人員根據患者的臨床表現、體格檢查、實驗室檢查結果等資料得出，思路就是人們思考某一問題時思維活動進展的線路或軌跡。診斷思路是在評價臨床資料的基礎上進行診斷的思維過程。內分泌代謝疾病主要分內分泌病和代謝疾病兩大類，因內分泌代謝疾病影響因素多、病因復雜，所以建立正確的臨床診斷思路十分重要。從內分泌代謝疾病的特點看，以轉化醫學角度考慮疾病的診斷更為合適，且更能令初學者對疾病記憶深刻。

內分泌代謝疾病的

基本特點

內分泌代謝疾病主要有內分泌病和代謝疾病兩大類，其中內分泌病研究激素，所以內分泌病常以激素分泌增和減命名，如甲狀腺功能亢進癥和甲狀旁腺功能減退癥；而代謝疾病則研究激素作用的底物，所以代謝疾病常以底物多和少命名，如高鈣血癥、低鉀血癥和低血糖癥等。因為激素作用對象是底物，所以內分泌病和代謝疾病間常互相聯系，互相滲透。如內分泌病甲狀旁腺功能亢進癥的主要臨床表現為代謝疾病高鈣血癥，內分泌病抗利尿激素不適當分泌綜合征主要表現為代謝疾病低鈉血癥，內分泌病胰島素瘤主要表現為代謝疾病低血糖癥。

內分泌代謝疾病的對象均為激素或物質的多和少，而影響其增多或減少的因素復雜，所以內分泌代謝疾病的病因復雜。如內分泌病甲狀腺功能亢進癥可以有Graves病、慢性甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎、產后甲狀腺炎、毒性結節性甲狀腺腫、毒性甲狀腺腺瘤、垂體促甲狀腺激素瘤、甲狀腺激素受體抵抗綜合征、妊娠一過性甲亢等多種原因；而代謝疾病低血糖癥有胰島素瘤、胰島β細胞增生、外源性使用胰島素、使用胰島素促分泌劑、胰島素自身免疫綜合征、反應性低血糖、繼發性腎上腺皮質功能減退癥、希恩綜合征、遺傳性果糖不耐受、半乳糖血癥、脂肪酸代謝障礙、糖原累積病、新生兒低血糖等諸多原因。此外，因為激素受體遍布全身，底物的作用往往不局限于單一組織，所以內分泌代謝疾病常累及多個器官和系統。如甲狀腺功能亢進癥患者常有心悸、出汗、大便次數增多、體重下降、肌肉無力、月經紊亂等表現，涉及心血管系 統、皮膚系統、消化系統、神經肌肉系統、生殖系統等多個系統和器官。內分泌代謝疾病的病因復雜且種類繁多、累及范圍較大，所以若不建立規律的臨床思路則很難正確診斷。

內分泌代謝疾病的

臨床思維方法

臨床思維主要有印象對比法、綜合分析法和逐步排除法。

印象對比法是指患者的臨床表現和輔助檢查能反映疾病的整體印象，若這種印象與醫生記憶中的疾病印象一致，首先考慮該病。這種診斷方法比較便捷，適用于某些常見病的診斷，但由于思考范圍較狹窄，思考方式較主觀，所以漏診可能較大。

綜合分析法需要對所獲得的資料進行全面地細致分析評價，從中選擇能概括病情的主要陽性表現，找出需要鑒別的一些疾病。通過逐項比較陽性表現在這些疾病中的發生頻率及對診斷的價值，聯系其他臨床資料的意義，最后得出可能性最大的少數診斷。該診斷方法較常用，與印象對比法相比，應考慮到多方面因素，漏診率較低；但主要陽性表現由醫生選擇，選擇失當仍會導致誤診，因此對醫生自身能力的要求相對較高。

逐步排除法，即先根據患者的癥狀特點，根據癥狀學知識，考慮一些可能的疾病；接著參考臨床表現和體格檢查，根據可能性排除一些疾病；再通過實驗室檢查、影像檢查和其他輔助檢查，逐步地繼續排除可能性較小的疾病；最后保留下來的疾病，就是最接近診斷的疾病。這一診斷方式雖比較繁復，但因其較為全面，所以很少漏診。

對于內分泌代謝疾病這類病因復雜的疾病，綜合分析法和逐步排除法都是較合適的思維方法，印象對比法漏診、誤診可能性較大。但無論綜合分析法還是逐步排除法，都需要臨床醫師熟悉相關疾病病因，否則無從正確分析也不能有效排除。熟悉病因則要求臨床醫師能對復雜的病因進行有序分類，有序記憶。病因記憶方法多種多樣，有口訣記憶法、連鎖記憶法、聯想記憶法，還有圖表記憶法等，各種記憶方法針對個別內分泌代謝疾病可能可行，但需要找到針對所有內分泌代謝疾病均適用的方法。從轉化醫學出發，采用相應的記憶方法可以解決此問題。

從轉化醫學角度談

內分泌代謝疾病記憶方法

轉化醫學是近年來提出的理念，其試圖在基礎研究與臨床醫療之間建立更直接的聯系，強調從實驗室到病床旁的聯接，通常被稱為“從實驗臺到病床旁”（Bench to Bedside，B2B），此概念的前身就是基礎和臨床相結合。

內分泌代謝疾病都是研究物質或激素多少，所以其有共同的臨床思路，從轉化醫學角度談內分泌代謝疾病的總思路，其實就是從物質和激素產生、分泌、作用、消除各個環節，從病理生理和生物化學的視角認識和思考內分泌代謝疾病，將疾病分為不同原因，進行鑒別診斷。 內分泌病以激素為對象 ，激素的合成、分泌、作用和消除都會影響其體內水平，激素功能亢進疾病，一般為激素合成增多，分泌增加，作用增強和消除減慢，這4個環節中任何一個環節異常都會造成激素分泌亢進的結果；而激素功能減退疾病，則一般為激素合成減少、分泌減少、作用減弱和消除 。 代謝疾病以激素作用底物為研究對象，底物的攝入、分布和排出也都能影響其體內水平，底物減少的代謝疾病，其攝入往往減少，分布和利用增多，排出增多；反之，亦然。

例如，甲狀腺功能亢進癥是一種常見的內分泌病，通常狀況下，按照甲狀腺激素的上位激素——促甲狀腺激素的高低將其分類，可分為原發性甲狀腺功能亢進癥和繼發性甲狀腺功能亢進癥兩類（圖1）。采用這種記憶方式的確有其合理之處，但也有其局限性，如推廣到甲狀旁腺功能亢進癥，該思路就不甚合適，因為甲狀旁腺激素沒有上位激素。但若從轉化醫學角度，用基礎結合臨床的方法，分析甲狀腺激素的合成、分泌、作用和消除過程，則可以得到另一種分類（圖2）。

該思路包含了圖1中的全部疾病，而且還提出了圖1 中沒有考慮到的甲狀腺激素作用增強和甲狀腺激素清除變慢的可能。與傳統思路相比，轉化醫學角度思路也可推廣到其他內分泌疾病，如甲狀旁腺功能亢進癥，可從甲狀旁腺激素的合成、分泌、作用和消除過程分析。同樣，低鉀血癥是一種常見的代謝疾病，是指以血鉀降低為主要表現的疾病總稱，其也可按鉀攝入、分布和排出及影響因素進行記憶。

診斷思路的建立是一個復雜的過程，需要活學活用知識。從轉化醫學角度看臨床診斷思路，采用基礎結合臨床的方式學習，對內分泌代謝疾病初學者而言，能更系統、更牢固地掌握知識，最大限度地減少遺漏，提高學習效率。