我國肥胖的幾種手術治療

劉金鋼

目前普遍被接受的標準術式有 4 種：腹腔鏡 Roux-en-Y 胃旁路術 （laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass，LRYGB）、腹腔鏡胃袖狀切除術 （laparoscopic sleeve gastrectomy.LSG）、腹腔鏡可調節胃綁帶手術 （laparoscopic adjustable gastrichanding，LAGB）、膽胰分流并十二指腸轉位術 （biliopancre-atic diversion with duodenal switch，BPD-DS）。

目前，手術治療是唯一能使重度肥胖獲得長期且穩定減重的方法，同時可達到長期緩解糖尿病的目標。國內減重手術起步相對較晚，最初的減重手術病例數很少，且均采用開腹的術式，創傷大，并發癥發生率高。鄭成竹等專家于 2000 年完成國內首例腹腔鏡垂直綁帶式胃減容術 （laparoscopic： vertical handed gastroplasty，LVBG） 并取得了顯著的治療效果。

此后，我國制訂并發布了《中國肥胖病外科治療指南 （2007）》、《中國糖尿病外科治療專家指導意見 （2010）》、《手術治療糖尿病專家共識》以及《手術治療糖尿病適應證及禁忌證專家共識（2013 版）（討論稿）》，為我國減重和代謝外科事業的發展提供了重要的依據和規范。

1 常用術式及療效

減重和代謝外科歷經幾十年發展出現了多種術式，目前普遍被接受的標準術式有 4 種：腹腔鏡 Roux-en-Y 胃旁路術 （laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass，LRYGB）、腹腔鏡胃袖狀切除術 （laparoscopic sleeve gastrectomy.LSG）、腹腔鏡可調節胃綁帶手術 （laparoscopic adjustable gastrichanding，LAGB）、膽胰分流并十二指腸轉位術 （biliopancre-atic diversion with duodenal switch，BPD-DS）。其他改進或新術式仍缺乏長期證據支持。

由于腹腔鏡手術在術后早期的病死率及并發癥發生率方面明顯低于開腹手術，故強烈推薦腹腔鏡手術。

1.1 LRYGB

LRYGB 是目前減重和代謝外科最常用的術式，除減重效果顯著外，術后糖代謝及其他代謝指標改善也較好，可作為代謝外科首選術式。根據西方國家大樣本薈萃分析報道，RYGB 術后 1 年多余體重減少百分比 （%EWL） 為 65%～70%，2 型糖尿病緩解率為 80%～85%，其吻合口潰瘍、胃食管反流等術后并發癥發生率約為 5%，手術相關病死率約為 0.5%。

1.2 LSG

LSG 是以限制胃容積為主的術式，保持了原胃腸道解剖關系，改變部分胃腸激素水平，對 2 型糖尿病病人的糖代謝及其他代謝指標改善較好，可作為獨立手術應用，也可作為重度肥胖 （BMI>50） 病人第一階段的減重手術。根據國外大樣本薈萃分析報道，LSG 術后 1 年 %EWL 為 30%～60%，2 型糖尿病緩解率約為 65%，術后漏、胃食管反流等并發癥的發生率約為 3.3%，手術相關病死率<0.5%。

1.3 BPD-DS

BPD-DS 為以減少營養物質在腸道吸收為主的術式，在減重和代謝指標控制方面均優于其他 3 種術式，可糾正胰島素抵抗，但操作難度較大，而且隨著共同腸道長度縮短，營養缺乏風險相應增加，術后營養相關并發癥較多，并發癥發生率及病死率均高于其他術式，建議謹慎采用。術后 1 年 %EWL 為 70%，2 型糖尿病緩解率達 95%～100%，術后并發癥發生率約為 5.0%，手術相關病死率為 1.0%。

1.4 LAGB

LAGB 為單純限制胃容積、減少攝食量而達到減重目的的術式，術后 2 年 %EWL 為 50%，較術前 BMI 減少 25%，對 2 型糖尿病的緩解率可達 60%～ 65%。其術后并發癥發生率約為 5%，包括胃下垂、出口梗阻、食管和胃小囊擴張、綁帶對胃壁的侵蝕甚至胃壁壞死以及一些注水泵相關問題（如注水泵失靈和植入物感染等）。

該手術對 2 型糖尿病的治療效果與病人多余體重減少的情況直接相關，故須根據病人的實際情況謹慎選擇。由于缺少中長期療效數據，暫不推薦應用于以治療 2 型糖尿病為目的的病人。

2 手術適應癥

（I）T2DM 病程≤15 年，且胰島仍有一定的胰島素分泌功能，空腹血清 C 肽≥正常值下限的 1/2。

（2）BMI 是判斷是否適合手術的重要臨床標準：BMI≥32.5，積極行手術治療；BMI 為 27.5～<32.5， 患有 2 型糖尿病，經改變生活方式和藥物治療難以控制血糖，且至少符合額外的 2 個代謝綜合征組分 （a）， 或存在合并癥 （b），可考慮手術治療；BMI 為 25.O～<27.5，患有 2 型糖尿病，經改變生活方式和藥物治療難以控制血糖，且至少符合額外的 2 個代謝綜合征組分（a）， 或存在合并癥（b），慎重開展手術治療。

注：代謝綜合征組分（IDF 定義）包括：高三酰甘油（空腹 TG≥1.70 mmol/L）、低高密度脂蛋白膽固醇（男性空腹 HDL-ch< 1.03 mmol/L，女性空腹 HDL-ch< 1.29 mmol/L）、高血壓（動脈收縮壓≥130mmHg 或動脈舒張壓≥85 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）

合并癥包括糖代謝異常及胰島素抵抗，阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征 （OSAS）、非酒精性脂肪性肝炎 （NASH）、內分泌功能異常、高尿酸血癥、男性性功能異常、多囊卵巢綜合征、變形性關節炎、腎功能異常等，尤其是具有心血管風險因素或糖尿病慢性并發癥。

（3） 男性腰圍≥90 cm、女性腰圍≥85 cm 時，可酌情提高手術推薦等級。

（4） 建議年齡為 16～65 歲。

3 常見并發癥及處理

3.1 消化道并發癥減重手術

常見的消化道并發癥包括潰瘍、出血、漏、胃食管反流等，其中潰瘍多見于胃空腸吻合口，可引起出血、狹窄、漏等。對于懷疑狹窄或異物引起的消化道癥狀，內鏡為最佳檢查手段，既可診斷也可治療（內鏡擴張或異物取出）。

RYGB 術后如伴有未完全隔離的胃可能會出現胃漏或疝，表現為復胖、邊緣性潰瘍、狹窄或胃食管反流，適合采用修復性手術治療。

3.2 肺栓塞

肺栓塞是肥胖病人術后急性并發癥之一，臥床將增加其發生率。以預防為主，建議術后早期離床活動，高危病人圍手術期可適當給予抗凝藥物。

3.3 深靜脈血栓形成 （DVT）

DVT 應以預防為主，對于高危因素病人推薦應用持續壓迫裝置，術后 24 h 皮下注射肝素或低分子肝素，建議早期下床活動。

3.4 內疝

建議術中關閉系膜裂孔，防止術后內疝發生。

3.5呼吸系統并發癥

對于有臨床癥狀者，應給予吸氧，術后早期持續氣道正壓通氣 （CPAP） 可降低術后發生肺不張和肺炎風險。

3.6 膽囊炎和膽石形成

如體重下降過快，可考慮給予熊去氧膽酸，以預防膽囊炎和膽石形成。

4 手術開展現狀

近年來，我國減重代謝外科手術數量迅猛增長。2010 年，我國手術量約 650 例，此后逐年上升，至 2013 年，約為 4000 例。手術方式也出觀了明顯轉變，約 98% 采取以下 3 種術式：LAGB、LSG、LRYGB。2010 年，LAGB 約占 34%，LSG 約占 9%。LRYGB 約占 57%。

之后，LAGB 因其手術并發癥發生率高，大多數病人在術后數年須取出綁帶以解決問題，且減重效果差，無法有效控制血糖，開展數量逐年降低，至 2013 年，全國開展僅約 50 例，集中在北京、新疆，僅占減重手術 1.3%。

隨著腹腔鏡技術水平提高，LSG 及 LRYGB 因其良好的術后效果，開展越來越多，分別占 35% 及 65%。尤其 LRYCB 不僅減重效果顯著，對糖代謝及其他代謝指標改善亦較好，已成為減重代謝外科首選術式。現已有近 200 家醫院開展減重手術，46 家醫院年手術量 >30 例。

2012 年中國醫師協會外科醫師分會肥胖和糖尿病外科醫師委員會 （Chinese Soc，iety for Metabolic&Bariatric Sur-gery，CSMBS） 成立，極大地推動了減重代謝外科在我國的發展。為規范應用減重手術，CSMBS 推出《中國肥胖和 2 型糖尿病外科治療指南（2014）》，以期促進這一事業健康有序地發展。

5 存在問題及展望

隨著減重代謝外科事業蓬勃發展，也出現了一系列問題：

（1） 由于開展手術的醫院及術者缺乏規范化培訓，故對于手術適應證、禁忌證以及手術方式的選擇、手術操作要點的掌握等不夠準確，以致術后出現本可避免的并發癥。

（2） 手術治療糖尿病是糖尿病治療史上革命性的變化，而我國起步較晚，尚須接受傳統觀念的挑戰，部分內科醫生未革新觀念，拒絕接受，影響了手術推廣。

（3） 病人懼怕手術風險，心理接受程度差，大多數地區醫療保險并未覆蓋減重代謝手術，費用較高。

（4） 雖然臨床實踐經驗證實減重手術對于我國肥胖和 2 型糖尿病病人的治療效果良好，但目前我國缺少手術治療 2 型糖尿病的循證醫學 1 類證據，沒有大樣本、長期隨訪的資料，無法提供有說服力的亞裔人群數據。

減重和代謝外科未來的發展應側重以下幾個方面：

（1） 建立標準化、規范化的區域性醫療中心，進行周邊輻射式培訓，規范手術適應癥、手術方式，進行手術操作要點的演示及講解。

（2） 減重代謝外科的開展需要團隊協作，呼吸科、麻醉科、心臟內科、心理醫學科、營養科等相關科室聯合評估手術風險，協同術后管理，以使病人達到最佳療效。

（3） 各區域中心進行長期隨訪，完善資料，收集流行病學數據，形成數據庫，評價臨床效果，獲得亞裔人群減重代謝手術方面 1 類證據。

來源：丁香園