臨床綜述：肥胖患者的圍術期處置和管理策略

肥胖是最常見的健康問題之一，肥胖患者比例也在逐年增加。肥胖與其他內科基礎病如糖尿病、心血管疾病、肺部疾病、代謝綜合征、阻塞性睡眠呼吸暫停等有著密切的關系，這些都影響圍手術期、術后管理與術后療效。美國學者 William M 等綜述了肥胖骨科患者的圍手術期處置與管理，發表在近期的 JAAOS 上，現將全文摘譯如下。

肥胖診斷標準

肥胖的定義：體重增加導致體內脂肪堆積過多而影響健康與降低壽命。BMI 是判斷肥胖使用最廣泛的指數（如表 一）。在肥胖兒童與成人中，與 BMI 相比，腰圍已證實是預測健康風險更可靠的指標，腰圍身高比預測心血管風險可能是更有效的篩查指標。在運動員中，體脂比篩查健康體重更有效。其他一些研究機構使用指標如生物電阻抗分析、雙能 X 線吸收、CT 等較難在基層推廣。

肥胖與內科基礎病

糖尿病

血糖控制的重要性已得到充分認識。2010 年美國糖尿病協會增加糖化血紅蛋白（HbA1c）>6.5% 為診斷糖尿病標準之一。血糖控制與術后感染有著密切關系。

Berrington de Gonzalez 等人研究發現兩次或以上血糖≥200 mg/dL 是術后 30 天感染的獨立危險因素，包括在非糖尿病患者中。理想術前狀態控制 HbA1c<7%，減少感染并發癥。

心血管與肺疾病

高血壓是關節置換術后心肌梗死獨立危險因素，使用 7 天?- 阻滯劑可降低心血管缺血事件與住院期間死亡風險。美國心臟協會推薦術前使用?- 阻滯劑，劑量依據血壓與心率。雖然圍手術期使用?-阻滯劑存在爭議，特別是使用在低風險心血管意外患者上，但肥胖且高風險心血管意外患者考慮使用。

代謝綜合征

代謝綜合征關聯一系列內科代謝紊亂，增加心血管疾病與糖尿病風險。典型特征是胰島素抵抗、腹型肥胖、高血壓、血脂異常。共同的病理基礎是胰島素抵抗，過多的脂肪酸將導致胰島素抵抗；這些微環境影響各個臟器，形成血凝與促炎環境。

美國外科醫師學會回顧性分析了 20845 例非心臟手術代謝綜合征（mMetS）患者。分析顯示 mMetS 增加了術后 30 天內死亡率、惡性心血管事件、肺部并發癥、急性腎損傷、腦中風、傷口并發癥、敗血癥等風險。此外，mMetS 患者隨著肥胖等級惡化術后療效。代謝綜合征也是增加住院時間、非常規出院、增加費用、腰椎融合與髖膝關節置換術后并發癥的獨立危險因素。

阻塞性睡眠呼吸暫停

肥胖患者常合并阻塞性睡眠呼吸暫停，影響術后并發癥。這個簡單自問自答卷（STOP BANG 測試 如圖 2）可評估預測患者術后是否需要吸氧、持續氣道正壓通氣。

肥胖與骨性關節炎

OA 患者往往合并肥胖。與正常 BMI 相比，BMI>30 者需全膝置換風險高 8.5 倍，BMI>35 者高 18.7 倍，BMI>40 者高 32.7 倍。以往研究已證實肥胖與 OA 發生有顯著相關系，相關解釋理論包括生物力學負荷、肌肉弱化脂肪增加、慢性低毒性系統炎癥、代謝綜合征。

肥胖與創傷

肥胖者趨向于某種特定的肌肉骨骼損傷模式。在 42304 例成人橫斷面分析中發現與正常體重人相比，BMI 在 25-30 者肌肉骨骼損傷幾率高 15%，BMI≥40 者高 48%；低能量膝關節脫位率更高，常合并需修復的腘動脈損傷；踝部骨折發生率更高且更嚴重。

對于兒童患者，Backstrom 等人發現肥胖者需手術處置的骨盆骨折、雙側脛骨骨折、股骨骨折多于正常體重者。橫斷面分析 913178 例 2-19 歲者發現過重或肥胖者下肢骨折與疼痛的幾率明顯高于正常體重者。兒童高于同齡 85% 百分位體重時急性踝扭傷后癥狀更可能持續 6 個月。股骨頭骨骺滑脫與“O”型腿常發生于肥胖兒童。

肥胖與多種肌肉骨骼疼痛綜合征相關。肥胖是疼痛的獨立危險因素。老年肥胖者慢性疼痛風險幾乎翻倍，包括肌腱炎、筋膜炎、纖維肌痛。兒童肥胖者腰部與下肢痛更常見，特別是膝、踝關節。

肥胖患者圍手術期處置

術前準備

術前計劃需考慮肥胖者所有特殊需要。一般包括術前評估、電解質、血液分析、血糖、心電圖、腎功能等，若心電圖出現任何心力衰竭征象需完善心臟彩超。

麻醉

肥胖患者解剖與功能上的差異影響體位與麻醉管理。一些限制胸廓與腹部運動與通氣的體位如側臥位、截石位、俯臥位等往往讓肥胖患者難以忍受。一些措施可提高肥胖患者體位耐受性，如俯臥時墊高胸部、骨盆使腹部懸空，全麻時肩部墊高等。條件允許下盡量讓肥胖患者清醒時自行擺體位。

解剖上差異影響麻醉如寰樞、頸椎運動有限，頸部短粗、頦下脂肪墊厚、過度組織墜入口腔與咽部。功能上不同如余氣量減少、換氣 - 灌注比例失調、肺不張、有效余氣量減少。因部分或完全關閉口咽通氣管、皮質覺醒、血氣波動，阻塞性睡眠呼吸暫停增加麻醉難度。

這些解剖與功能的差異使得面罩通氣與插管困難。預計面罩通氣與插管困難時應選擇其他麻醉方式。預計面罩通氣與插管困難包括：mallampati 分級Ⅲ或Ⅳ、下頜前突有限、張口 <3cm、甲頦距離 <6cm、 bmi="">25。

椎管內麻醉對呼吸、睡眠模式影響很少，肥胖患者使用較好但仍需注意交感阻斷易擴散至更高平面。其他一些麻醉，肥胖患者也存在問題如麻醉失敗率高、體表定位困難、劑量控制等。

術后管理

肥胖是靜脈栓塞、肺栓塞的獨立危險因素，因此推薦術后物理與藥物預防。雖然文獻研究提示常規抗凝藥物劑量對于肥胖患者可能不足，但仍無正式的預防肥胖患者 DVT 推薦劑量。Davidson 等人研究（>40，000 例患者，約 1/3BMI≥30）目前推薦肝素劑量預防 DVT 療效與 BMI 無關，每天 10mg 皮下注射磺達肝素在肥胖患者安全、有效。

一項 TKA 病例對照研究發現肥胖并不是靜脈栓塞的獨立危險因素，也不影響常規抗凝藥物的療效；危險因素是雙側 TKA、術后第 2 天無走動。其他一些研究發現常規肝素劑量對于肥胖患者是無效的。雖然肥胖患者的劑量調整仍缺乏前瞻隨機性研究，肥胖患者使用高于常規劑量的肝素可降低 DVT 發生率且不增加血液并發癥。目前美國臨床藥物學會建議肥胖患者可考慮使用超常規劑量，但必須檢測抗凝血因子 Xa 水平。

骨科肥胖患者術后療效

無基礎病的前提下，BMI 增加不意味著術后療效不佳風險增加；相反，除了靜脈栓塞，文獻顯示常規手術術后肥胖與并發癥少、死亡率低相關。但肥胖合并代謝綜合征顯著增加并發癥風險。骨科肥胖患者術后療效仍不明確，具體 BMI 或并存病提示術后不良仍未達成共識。

關節置換

雖然與正常體重相比，肥胖患者 TJA 并發癥發生率較高，特別是感染，但是很多臨床研究的結果顯示兩者臨床療效并無差異，只是肥胖患者可能康復較為緩慢。

與正常體重比，肥胖甚至超級肥胖者術后功能有更好的改善，可能原因是術前功能更差。Suleiman 等人回顧性研究約 2000 例 TJA 顯示肥胖與正常體重圍手術期并發癥無差異。美國膝髖協會回顧研究顯示肥胖（BMI>30）增加 TJA 圍手術期并發癥，特別是難處理并發癥。 與正常體重相比，一些文獻顯示肥胖減少假體使用壽命，其他文獻顯示兩者無差異；在住院時間、手術時間、費用等方面也是類似結論。

多數醫生不推薦對肥胖患者限制 TJA。McElroy 等人研究顯示病態肥胖患者 TKA 假體壽命更短、療效更差，建議 BMI≥40 需醫生幫助指導決策；Amin 等人得到類似結論，推薦 BMI≥40 時行 TJA 需術前減肥。美國膝髖協會已得到類似結論，推薦給 BMI>40 患者術前告知，對 BMI>50 告知并發癥風險可能高于 TJA 療效，建議 BMI>40 推遲手術，特別是存在并存病。

因關節疼痛而不運動與肥胖有關，TJA 常被認為術后可幫助患者減重，但是多數患者 TJA 后體重無減輕。

全肩、踝關節置換術后與肥胖的研究甚少，基于 TKA、THA 研究相關信息：肥胖患者并發癥發生率高，但多數全肩、踝置換后緩解疼痛、恢復運動方面是有效的。

脊柱

多數文獻報道肥胖增加脊柱術后并發癥，特別是感染，但一些文獻報道并不增加并發癥。與正常體重相比，術后功能得分肥胖患者更低，但術后滿意度與自我改善更高，治療有效性上肥胖患者更高。肥胖患者椎弓根置入更難，但與正常體重相比，微創術后療效、并發癥兩者無差異且良好。

Mehta 等人推薦皮下脂肪厚度預測頸、腰椎融合術后感染優于 BMI。一般共識即使并發癥高，肥胖患者脊柱手術仍是有利的，但具體 BMI 上限避免何種脊柱手術仍不明確。

創傷

肥胖患者創傷治療是困難的，因免疫改變與創傷后代謝反應，有更高的多臟器衰竭、急性呼吸窘迫綜合征、感染、ICU 與住院日、費用、死亡率等。肝功能、血糖及復蘇過程都應得到檢測與重視。肥胖患者往往透視、擺體位、內固定選擇困難。

肥胖患者膝關節脫位往往是低能量損傷，注意常合并神經及需要修復的血管損傷，并發癥發生率高；脫位后韌帶損傷手術治療困難，但術后主觀療效可。數個研究顯示肥胖增加骨盆髖臼術后感染；肥胖患者肱骨近端骨折、下肢骨折術后康復慢，需短期輔助器械康復。

Backstrom 等人報道與正常體重相比，肥胖兒童下肢骨折更嚴重，更多需要轉專科中心處置，在院死亡率更高。Lee 等人報道約 300 例兒童長骨骨折顯示肥胖兒童與正常體重相比恢復活動時間并沒有延遲。

來源：丁香園