孕期接種百白破疫苗的正確方式

百日咳博德特氏菌是具有高度傳染性的呼吸道病原體，嬰兒患嚴(yán)重百日咳的風(fēng)險(xiǎn)最高。破傷風(fēng)-白喉-百日咳疫苗（Tdap）在2005年被許可用于非妊娠的青少年和成年人。起初，鼓勵(lì)產(chǎn)婦分娩后給父母或者其他看護(hù)人使用Tdap藥物以避免將百日咳傳染給新生兒。但是最近的疫情爆發(fā)，甚至出現(xiàn)嬰兒死亡，改變了Tdap的推薦使用方法。

2010年，為了應(yīng)對(duì)大面積爆發(fā)的百日咳，加利福尼亞州成為第一個(gè)推薦Tdap成為孕期常規(guī)使用疫苗的州。2011年，免疫接種咨詢(xún)委員會(huì)也提出類(lèi)似的建議：對(duì)妊娠20周及以上且之前沒(méi)有接種疫苗的女性接種Tdap疫苗。2012年10月，委員會(huì)進(jìn)一步建議無(wú)論之前是否已經(jīng)接種，所有孕婦都應(yīng)接種Tdap（妊娠27—36周時(shí)接種較好）。

這些建議已經(jīng)得到了美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)生協(xié)會(huì)的認(rèn)可。孕期接種Tdap的建議是基于緊急公共衛(wèi)生的需求和其他滅活疫苗在孕期使用可行性的證據(jù)。到目前為止，只有很少的幾個(gè)個(gè)例表現(xiàn)出孕期接種Tdap會(huì)對(duì)孕婦或者其子女帶來(lái)負(fù)面影響。本研究的目標(biāo)是評(píng)估在嬰兒正常出生中，孕期Tdap的接種是否會(huì)增加?jì)雰撼錾牟焕绊憽?/p>

在這個(gè)觀察研究中，26000多名孕期接種Tdap的女性，在超過(guò)3年的時(shí)間內(nèi)并沒(méi)有因?yàn)榻臃N疫苗而增加產(chǎn)生不利分娩情況或者是產(chǎn)婦高血壓疾病的風(fēng)險(xiǎn)。在所有人群中，研究人員發(fā)現(xiàn)了孕婦接種Tdap提高絨毛膜羊膜炎的患病風(fēng)險(xiǎn)；這種狀況的發(fā)生率在27—36周間接種疫苗的人群中相對(duì)較低。鑒于有限的試驗(yàn)數(shù)據(jù)，百日咳仍在繼續(xù)廣泛傳播，該研究在目前孕期例行接種Tdap方案的安全性方面提供了很重要的信息。

雖然，大量數(shù)據(jù)表明孕期接種流感疫苗的安全性，但是能夠證明孕期接種Tdap安全性的研究調(diào)查相對(duì)很少。2008—2012年間，Munoz等進(jìn)行了階段1和2的隨機(jī)臨床試驗(yàn)，在30—32周間接種Tdap的33名女性中，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)安全問(wèn)題。2005—2010年，有132個(gè)案例上報(bào)疫苗不良反應(yīng)報(bào)告；沒(méi)有觀察到孕產(chǎn)婦和新生兒不良反應(yīng)的意外情況。

Shakib等觀察記錄了2005-2009年間在猶他州的138名孕期接受Tdap的女性，并與552名未接種的女性進(jìn)行比較。超過(guò)一半的孕婦在孕早期接種Tdap。他們發(fā)現(xiàn)在自然流產(chǎn)、治療性流產(chǎn)、早產(chǎn)、低出生體重或先天畸形方面，接種和不接種疫苗的女性之間沒(méi)有差異。最近，Donegan等發(fā)現(xiàn)，在英國(guó)20000多個(gè)案例中，孕期接種Tdap的女性在接種疫苗14天內(nèi)，死產(chǎn)的危險(xiǎn)概率沒(méi)有增加。他們也注意到，早產(chǎn)、低出生體重或者子癇前期也與孕婦接種疫苗沒(méi)有任何聯(lián)系。

研究發(fā)現(xiàn)，診斷為絨毛膜羊膜炎的風(fēng)險(xiǎn)在接種疫苗后有所增加。但是下這樣的結(jié)論應(yīng)慎之又慎，因?yàn)檫@樣的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)很小，并且研究人員沒(méi)有觀察到早產(chǎn)（絨毛膜羊膜炎的主要后遺癥）風(fēng)險(xiǎn)增高的現(xiàn)象。因此，絨毛膜羊膜炎的風(fēng)險(xiǎn)可能是由于觀察實(shí)驗(yàn)里的混雜因素導(dǎo)致的。電子數(shù)據(jù)也不能有效校準(zhǔn)絨毛膜羊膜炎在所有人群中的危險(xiǎn)因素，包括長(zhǎng)時(shí)間的羊水破裂、產(chǎn)程延長(zhǎng)或者生殖道病原體。

此外，研究人員無(wú)法評(píng)估硬膜外麻醉在接種與未接種疫苗女性之間是否可能存在差異。值得注意的是，樣本數(shù)據(jù)回顧顯示，在患絨毛膜羊膜炎的女性中，95%的患者接受過(guò)硬膜外麻醉。

數(shù)據(jù)顯示，在絨毛膜羊膜炎的陽(yáng)性預(yù)測(cè)診斷中，只有50%的患者出現(xiàn)了對(duì)應(yīng)的臨床表現(xiàn)。當(dāng)陽(yáng)性預(yù)測(cè)值得到確定，那么在Tdap疫苗接種和絨毛膜羊膜炎之間的聯(lián)系就沒(méi)有了意義。雖然產(chǎn)婦接種流感疫苗可能引起孕婦非特異性炎癥反應(yīng)，但是孕期接種Tdap與增加分娩時(shí)出現(xiàn)絨毛膜羊膜炎風(fēng)險(xiǎn)之間的生物機(jī)制尚未可知。但是這些分析有一定的局限性。

第一，觀察對(duì)象只包括最后活產(chǎn)的母嬰。鑒于Tdap可能是孕期后期最有效的預(yù)防百日咳的方案，并且通常建議在妊娠27-36周接種，所以隨后自發(fā)或者治療性流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)被忽略。死胎是一種很?chē)?yán)重的結(jié)局，但是目前研究沒(méi)有可行的針對(duì)性方案。分析很大程度上依賴(lài)于自動(dòng)化的HER檔案數(shù)據(jù)，它會(huì)設(shè)定胎齡并且依此確定懷孕的階段。此外，因?yàn)樗捞コ霈F(xiàn)率只有0.4%，他們被排除對(duì)研究產(chǎn)生偏差影響不大。

第二，這一研究只限于同一個(gè)州，研究的產(chǎn)婦有醫(yī)療保險(xiǎn)，有完整可用的懷孕分娩數(shù)據(jù)且孕期至少經(jīng)過(guò)一次醫(yī)療檢查。因此，高危妊娠、斷續(xù)保險(xiǎn)的女性沒(méi)有納入觀察數(shù)據(jù)的。另外，還有超過(guò)10%的女性被排除在外，因?yàn)樗齻兊耐暾龜?shù)據(jù)是不可用的。

此外，由于其他疫苗變異而產(chǎn)生的影響可能依然存在。最后，提供反映數(shù)據(jù)的結(jié)果與單次Tdap接種的劑量有關(guān)。因?yàn)槟壳懊庖呓臃N咨詢(xún)委員會(huì)給出的建議是針對(duì)每一例懷孕的，對(duì)不同地域人群重復(fù)使用Tdap劑量的安全性進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)是很重要的。針對(duì)單胎妊娠且最終活產(chǎn)的女性，孕期接種Tdap后，早產(chǎn)、小于胎齡兒或者妊娠高血壓的風(fēng)險(xiǎn)概率不會(huì)增加。

來(lái)源：丁香園