節細胞膠質瘤的臨床病理分析合并文獻復習

田玉旺　楊安安　許春偉　張立英

作者單位:100700 北京軍區總醫院(田玉旺，張立英)；010051 解放軍253醫院(楊安安)；100071 解放軍307醫院(許春偉)

節細胞膠質瘤的臨床病理分析合并文獻復習

田玉旺楊安安許春偉張立英

作者單位:100700 北京軍區總醫院(田玉旺，張立英)；010051 解放軍253醫院(楊安安)；100071 解放軍307醫院(許春偉)

【摘要】目的探討節細胞膠質瘤的臨床病理學特點及診斷要點。方法回顧性分析18例節細胞膠質瘤的臨床資料、病理形態學及免疫組化特征，并結合文獻對其診斷及鑒別診斷進行探討。結果節細胞瘤鏡下由腫瘤性膠質細胞和發育不良的節細胞組成，伴淋巴細胞浸潤。免疫組化：膠質成分表達GFAP、Oligo-2和S-100，節細胞表達Syn、CgA、NeuN和MAP2，Ki-67增殖指數平均3%，部分節細胞膠質瘤CD34陽性。結論節細胞膠質瘤，非常罕見，易與其他腫瘤混淆導致誤診。根據組織學和免疫組織化學特征診斷節細胞膠質瘤至關重要。

【關鍵詞】節細胞膠質瘤；診斷；鑒別診斷；免疫組化

(ThePracticalJournalofCancer,2016,31:156～159)

節細胞膠質瘤是分化良好，生長緩慢的神經上皮性腫瘤，由瘤性的成熟神經節細胞和瘤性的膠質細胞共同組成，是長期癲癇患者中發病率最高的腫瘤[1-3]。國內外文獻僅見少量報道，為避免誤診，提高對節細胞膠質瘤的認識，我們對所獲北京軍區總醫院病理科診斷為節細胞膠質瘤病18例進行常規、免疫組化等觀察，并復習國內外相關文獻，探討節細胞膠質瘤的臨床病理學及免疫組織化學特點、診斷與鑒別診斷要點及預后。

1　資料與方法

1.1　材料

收集北京軍區總醫院病理科2009年8月-2014年6月收治并經病理診斷的節細胞膠質瘤18例，男性11例，女性7例，年齡5～63歲，其中16例均為手術切除標本，有完整臨床、影像學和病理資料，并進行隨訪。其中2例臨床診斷為顱內腫物，抽搐伴隨意識障礙原因待查；島葉、枕葉、頂葉占位和顳葉占位各2列，額葉占位性病變3例，胼胝體腫物占位1例，丘腦囊性病變占位1例，小腦占位性病變3例。

1.2　方法

標本經10%福爾馬林固定，常規脫水，石蠟包埋，切片厚4 μm，常規HE染色，光鏡觀察。免疫組化用MaxVision 法。所用一抗包括GFAP、S-100蛋白、Oligo-2、Syn、NF、NeuN、CgA、MAP2、CD34、Ki-67及MaxVision試劑盒購自北京中杉金橋生物技術有限公司及福州邁新生物技術開發有限公司。操作步驟嚴格按試劑盒說明書進行。

1.3　結果判定

以細胞質或細胞核出現棕黃色顆粒為陽性。計數10個高倍鏡視野的陽性細胞數，取平均值。按陽性細胞數占腫瘤細胞的比例分為:<5%為(-)，5%~25%為(+)，26%～50%(++)，>50%為(+++)。

2結果

2.1　臨床資料

18例節細胞膠質癌患者的臨床資料見表1。

表1　18例節細胞膠質瘤患者的臨床資料

2.2　病理檢查

大體腫瘤標本中，切面灰白色，實性，質地較正常腦組織略硬，界限不清楚。部分標本有明顯的沙礫感。2例標本切面呈囊性。18例節細胞膠質瘤均為膠質瘤背景下出現了腫瘤性節細胞，節細胞排列紊亂，發育異常，細胞呈多形性，體積大，形態多樣，突起不規則或不明顯，細胞核大，可見雙核或多核神經元。4例標本中出現出血、鈣化。節細胞膠質瘤的膠質成分主要為星形細胞，呈現低級別纖維性星形細胞瘤樣(9例)、肥胖型膠質細胞瘤樣(4例)、毛細胞性星形膠質細胞瘤樣(5例)的特點。膠質細胞密集，有輕度核異型性，核分裂象罕見，未見壞死。12例腫瘤組織中伴有淋巴細胞彌漫浸潤，并可見淋巴血管套形成。9例標本按照2007年WHO分類標準歸為Ⅰ級，6例為Ⅱ級，5例歸為Ⅰ-Ⅱ級[4]。

2.3　免疫組織化學

膠質瘤成分：GFAP陽性率100%，S-100陽性率達70%，Oligo-2陽性率100%；腫瘤性神經節細胞：CgA、NeuN、MAP2、Syn陽性率100%，2例NF表達陰性；5例節細胞膠質瘤CD34表達陽性。Ki-67表達限于膠質瘤成分，2例Ki-67陽性率7%～10%，1例膠質瘤其陽性率<5%，其余Ki-67陽性率均<1%，平均陽性率為3%。

3　討論

3.1　概述和流行病學特點

節細胞膠質瘤可以發生在中樞神經系統的任何位置，包括大腦、腦干、小腦、脊髓、視神經、垂體和松果體[5]。大部分節細胞膠質瘤位于顳葉(>70%)[6-7]。絕大多數節細胞膠質瘤相當于WHO Ⅰ級。一些節細胞膠質瘤中的膠質成分帶有間變特征的被認為是WHO Ⅲ級(間變性節細胞膠質瘤)。已經有文獻建議制定相當于WHO Ⅱ級的標準，但現在仍然沒有建立[4]。已發表的數據顯示，節細胞膠質瘤占全部中樞神經系統腫瘤的0.4%和全部腦腫瘤的1.3%[4]目前還沒有節細胞膠質瘤發病總體的流行病學資料。節細胞膠質瘤的發病年齡為2個月~70歲。來自于五大臨床數據，共62名患者的結果顯示，節細胞膠質瘤診斷時的平均/中位數年齡從8.5~25歲不等。男女比例為1.1∶1.9[6]。據一項對99例兒童患者的研究報告，確診時平均年齡為9.5歲，52%為女性[8]。

3.2　臨床表現及影像學表現

節細胞膠質瘤由于腫瘤大小和位置的不同，患者的體征表現不同。位于大腦的腫瘤常引起癲癇，在診斷前，常有1個月~50年的癲癇病史，平均癲癇病程為6~25年[9-10]。位于腦干和脊髓的節細胞膠質瘤，從癥狀出現到確診的時間分別為1.25和1.4年[2]。接受癲癇治療手術的患者中，15%~25%的患者為節細胞膠質瘤[6]。它們是與顳葉慢性癲癇相關的最常見腫瘤。

節細胞膠質瘤CT上表現為邊界清楚的實體病灶或囊性病灶伴附壁結節。腫瘤科發生鈣化，對比增強可以非常典型，也可以十分微弱或消失。對位置表淺的顱內腫瘤，可以觀察到腫瘤附近顱骨的扇貝殼樣改變[11]。MRI表現為T1W上呈低密度，在T2W呈高密度局限性腫塊。MRI增強掃面后強化密度不均，可完全強化、邊緣化或結節狀強化[4,12-13]。

3.3　病理組織學特點、免疫組化特點及超微結構特點

3.3.1組織學特點節細胞膠質瘤的組織病理學特征是混合性神經元和膠質細胞成分，并表現出明顯的異質性。發育異常的神經元特點包括：①細胞正常的排列結構小時；②位置異常，如位于皮層下；③簇狀分布；④可出現巨細胞；⑤細胞膜周圍聚集Nissl物質；⑥雙核或多核神經元的出現(在約50%的病例出現)。節細胞膠質瘤的膠質成分具有明顯多樣性，而且組成了腫瘤的增生細胞群。節細胞膠質瘤的膠質成分可以包含多種細胞類型：類似纖維性星形細胞瘤的細胞、類似少突膠質細胞瘤的細胞或類似毛細胞性星形細胞瘤的細胞。本組病理標準中均可觀察到雙核或多核的神經元。很多病例可以出現Rosenthal纖維和嗜酸性顆粒小體。纖維及之非常明顯，其中含微囊，可含或不含黏液樣物質。出了血管生成外還可見到網狀纖維增生。少許核分裂象仍可診斷節細胞膠質瘤。無壞死，除非膠質成分惡變。節細胞膠質瘤的其他組織病理學特征還包括：①大片鈣化，或沉積在神經元/毛細血管；②血管周圍空隙或腫瘤/腦實質內大量的淋巴細胞浸潤；③明顯的毛細血管網。少數病例可見畸形的血管瘤性成分。本組12標本可見Rosenthal纖維，4例標本伴有鈣化。3例節細胞膠質瘤標本中，腫瘤性節細胞排列紊亂，疏密不勻，部分區域呈簇狀分布。間變性節細胞膠質瘤的惡性改變與膠質細胞成分密切相關[14-15]。少數病例在既往切除神經節膠質瘤的位置觀察到復發惡性膠質瘤[16]。

3.3.2免疫組化特點MAP2、NeuN、神經絲和突觸素等神經元標記蛋白可用于標記節細胞膠質瘤中的神經元成分。這些蛋白可以區分哪些發育不良的神經元。目前，尚無特異性的標記物可以區分正常神經元與發育不良神經元或瘤性神經元。胚胎性CD34抗原染色肯能有助于區別。CD34并不在正常腦部神經細胞表達，但通常在70%~80%節細胞膠質瘤病例中表達，特別是在顳葉節細胞膠質瘤中表達。CD34染色的神經細胞不僅在腫瘤實性區高表達，也可出現在腫瘤周邊小的衛星灶內。GFAP可以標記形形細胞，節細胞膠質瘤中的膠質細胞成分通常是星形細胞起源的。同彌漫性膠質瘤相比，MAP2免疫組織化學染色在節細胞膠質瘤的星形細胞成分中低表達甚至不表達[17]。

3.3.3超微結構特點電鏡觀察到有致密核心顆粒的神經元出現是電鏡診斷節細胞膠質瘤有用的特點。可無突出連接，或僅在少數細胞間存在突出連接[18]。節細胞膠質瘤可見球形蛋白體[18]。

3.4　鑒別診斷

節細胞膠質瘤少見，由于認識上的不足，特別是小標本，容易誤診。節細胞膠質瘤可以以神經元形態的細胞為主，也可以以膠質成分為主。一些腫瘤也可見透明細胞形態，這就需要同少突膠質細胞瘤WHO Ⅱ級，胚胎發育不良神經上皮瘤WHO Ⅰ級，毛細胞膠質細胞瘤WHO Ⅰ級，多形性黃色星形細胞瘤WHO Ⅱ級，局灶皮層發育不良相鑒別；可以借助免疫標記加以鑒別診斷。值得注意的是75%的巨細胞膠質母細胞瘤呈現不同程度的CD34陽性，56%非巨細胞膠質母細胞瘤也表達CD34，因此鑒別節細胞膠質瘤特別是考慮間變性節細胞膠質瘤時，利用CD34鑒別診斷應慎重[19]。

3.5　治療及預后

節細胞膠質瘤為良性腫瘤，術后無復發達7.5年的患者占94%[20]。腫瘤定位于顳葉、手術切除完全且有長期的癲癇病史，則預后較好。而如果腫瘤出現間變，組織類似高級別膠質瘤，如何分裂象增加、明顯的微血管增生和壞死、MIB-1和TP53標記指數較高，則可能于是腫瘤具有侵襲性傾向，預后較差[21-22]。

總之，臨床工作者需注意：由于節細胞膠質瘤罕見，則可能缺乏對其認識，從而易與其他腫瘤混淆導致誤診。因此提高對節細胞膠質瘤的認識，對神經外科醫生和病理醫生在避免誤診方面是至關重要的。

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(編輯：吳小紅)

Clinicopathologic Analysis of Ganglioglioma and Review of the Literature

TIANYuwang,YANGAnan,XUChunwei,etal.TheGeneralMilitaryHospitalofBeijingPLA,Beijing,100700

【Abstract】ObjectiveTo explore the clinicopathologic characteristics and diagnostic criteria of ganglioglioma.Methods

Clinical data,morphology and immunohistochemistry characteristics of 18 cases of gangliogliomas were retrospectively studied,and treatment and differential diagnosis were explored combined with literature.ResultsGanglioglioma was characterized by a combination of neoplastic glial cell and dysplastic ganglion cells with lymphocytes infiltration.Immunohistochemistry showed that the glia component were GFAP、Oligo-2 and S-100 protein.Nuronally differentiated cells were immunolabeled by Syn、CgA、NeuN and MAP2 protein.The MIB (Ki-67) labelling index was 3%,part of ganglioglioma revealed positive immunostaining for CD34.ConclusionIt is easy to misdiagnose ganglioglioma with other tumors.Accurate diagnosis of ganglioglioma mainly depend on histopathological and immunohistochemical features.

【Key words】Ganglioglioma;Diagnosis;Differential diagnosis;Immunohistochemistry

中圖分類號：R73-36

文獻標識碼：A

文章編號：1001-5930(2016)01-0156-04

DOI：10.3969/j.issn.1001-5930.2016.01.047

收稿日期(2015-01-01修回日期 2015-11-25)