肺結(jié)核合并真菌感染的臨床特點(diǎn)及藥物敏感性分析

何忠彩,李國(guó)周,吳潔貞,周志梅,諸秋霞

(1.廣東博羅縣石灣鎮(zhèn)鐵場(chǎng)衛(wèi)生院，廣東博羅 516127；2.廣東東莞市第六人民醫(yī)院,廣東東莞 523008)

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·臨床研究·

肺結(jié)核合并真菌感染的臨床特點(diǎn)及藥物敏感性分析

何忠彩1,李國(guó)周2,吳潔貞2,周志梅2,諸秋霞2

(1.廣東博羅縣石灣鎮(zhèn)鐵場(chǎng)衛(wèi)生院，廣東博羅 516127；2.廣東東莞市第六人民醫(yī)院,廣東東莞 523008)

摘要:目的了解結(jié)核病患者各種真菌檢出率及藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果,并分析長(zhǎng)期使用抗菌藥物及免疫制劑與肺結(jié)核合并真菌感染的關(guān)系，為探討合理使用抗菌藥物和控制醫(yī)院感染提供依據(jù)。方法采集本院328例肺結(jié)核患者的痰液或支氣管纖維鏡肺泡灌洗液涂片進(jìn)行革蘭和六胺銀染色鏡檢，并同步進(jìn)行真菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。結(jié)果肺結(jié)核合并真菌感染患者以白色假絲酵母菌檢出率(72.9%)最高，其次為熱帶假絲酵母菌 (7.0%)、光滑假絲酵母菌(6.7%)、克柔假絲酵母菌(5.5%)等，藥敏試驗(yàn)顯示對(duì)5種常規(guī)抗真菌藥5-氟胞嘧啶(5FC)、兩性霉素B(AMB)、氟康唑(FCA)、伊曲康唑(ITR)和伏立康唑(VRC)的平均耐藥率為白色假絲酵母菌(11.7%)、熱帶假絲酵母菌(22.6%)、光滑假絲酵母菌(15.5%)、克柔假絲酵母菌(18.9%)和近平滑假絲酵母菌(10.7%)，其他為26.0%。結(jié)論肺結(jié)核患者感染結(jié)核分枝桿菌的同時(shí)，往往合并真菌感染，實(shí)驗(yàn)室病原學(xué)檢查成為診斷肺結(jié)核患者合并真菌感染的重要依據(jù)。因此，應(yīng)根據(jù)藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果合理選擇抗真菌藥物，避免耐藥菌株的產(chǎn)生。

關(guān)鍵詞:肺結(jié)核;痰液;支氣管纖維鏡肺泡灌洗液;涂片;培養(yǎng);藥敏;檢出率

肺結(jié)核患者通常細(xì)胞免疫功能降低,營(yíng)養(yǎng)狀況差,肺組織及支氣管結(jié)構(gòu)均有不同程度的損傷,呼吸系統(tǒng)防御功能降低,易受到各種致病因子的侵襲.是醫(yī)院感染的重要病原菌，不少結(jié)核病患者合并其他細(xì)菌感染時(shí),往往長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用廣譜或多種抗菌藥物,造成下呼吸道正常菌群紊亂，使得條件致病菌過(guò)度生長(zhǎng)，容易誘發(fā)真菌感染[1]，使用抗菌藥物時(shí)間越長(zhǎng)，往往感染率越高[2]。肺結(jié)核的臨床癥狀與肺部真菌感染的臨床癥狀相似。在合并真菌感染時(shí)，往往由于肺結(jié)核的癥狀而忽視或掩蓋了肺部真菌感染，容易造成誤診、誤治[3]。為了解本院呼吸內(nèi)科2008年12月至2012年2月初治和復(fù)治肺結(jié)核合并真菌感染的328例患者痰液及支氣管纖維鏡肺泡灌洗液(BALF)標(biāo)本真菌分離及耐藥性等狀況，進(jìn)行綜合分析。從而指導(dǎo)臨床早期診斷，合理使用抗真菌藥物，有效控制結(jié)核病并發(fā)的真菌感染，提高結(jié)核病的治愈率，減少抗菌藥物的過(guò)量使用。

1資料與方法

1.1一般資料328例患者均來(lái)自本院呼吸內(nèi)科門診及結(jié)核病住院，臨床確診為肺結(jié)核患者，其中男216例，女112例，年齡21～82歲，平均49.6歲;328例肺結(jié)核患者中以痰液標(biāo)本為主，占67%(220/328)；BALF次之，占33%(108/328)。痰或BALF涂片分枝桿菌抗酸染色陽(yáng)性者172例，痰結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性328例。所有患者抗結(jié)核藥或其他抗菌藥物用藥時(shí)間超過(guò)14 d或以上。

1.2方法

1.2.1標(biāo)本采集肺結(jié)核患者連續(xù)3 d于清晨咳出氣管深部痰液(部份無(wú)痰者經(jīng)鹽水霧化吸入誘導(dǎo)排痰)，對(duì)于病情較重而無(wú)法自然用力咳痰的重癥患者，則由臨床醫(yī)生進(jìn)行纖維支氣管鏡檢查時(shí)收集BALF送檢。

1．2.2直接鏡檢挑取合格痰液標(biāo)本直接涂片，BALF經(jīng)離心后沉渣涂片，采用革蘭和六胺銀(GMS)兩者聯(lián)合染色鏡檢

1．2．3培養(yǎng)鑒定將合格痰液或BALF接種于2份沙保羅真菌培養(yǎng)基，標(biāo)本分別放置28 ℃及37 ℃孵箱培養(yǎng)48～72 h，菌落涂片革蘭和GMS染色鏡檢證實(shí)真菌后，再轉(zhuǎn)種于血平板分純，獲得純菌后，最后接種于法國(guó)生物梅里埃公司生產(chǎn)的真菌鑒定卡片。使用Vitek-32型細(xì)菌鑒定儀(法國(guó)生物梅里埃公司生產(chǎn))進(jìn)行菌種鑒定

1.2.4藥敏試驗(yàn)采用法國(guó)生物梅里埃公司生產(chǎn)的ATB真菌藥敏試劑盒，該板條包括5種抗真菌藥物，分別為5-氟胞嘧啶(5FC)、兩性霉素B(AMB)、氟康唑(FCA)、伊曲康唑(ITR)和伏立康唑(VRC)，方法采用微量稀釋法，挑取單個(gè)菌落，用緩沖液調(diào)成2個(gè)麥?zhǔn)蠁挝粷舛鹊木海臃N于真菌藥敏專用板條，35 ℃孵育24 h后用ATB儀器檢測(cè)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用WHONTE5.6軟件進(jìn)行耐藥性分析。

2結(jié)果

2.1鑒定結(jié)果對(duì)患者合格的痰液或BALF標(biāo)本進(jìn)行真菌涂片，培養(yǎng)鑒定。在臨床分離328株真菌，菌種鑒定構(gòu)成主要為白色假絲酵母菌，熱帶假絲酵母菌，光滑假絲酵母菌等，見表1。

表1　　肺結(jié)核合并真菌感染中真菌菌種構(gòu)成

2．2藥敏結(jié)果328株分離真菌對(duì)5FC、AMB、FCA、ITR和VRC的耐藥情況，見表2。

表2　　真菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率[n=328,n(%)]

*：包括無(wú)名假絲酵母菌、毛孢子菌屬和曲霉菌。

3討論

本試驗(yàn)所分離328株真菌中，白色假絲酵母菌檢出率最高為72.9%，與國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致[4]。而近年來(lái)，非白色念珠菌感染的比例不斷升高[5]，本試驗(yàn)對(duì)熱帶假絲酵母菌、光滑假絲酵母菌、克柔假絲酵母菌和近平滑假絲酵母菌等檢出率較高。大部分真菌在人體口腔、咽喉，上呼吸道等部位為正常寄生菌，肺結(jié)核患者高檢出率與其抗菌藥物或糖皮質(zhì)激素類藥物長(zhǎng)期使用有關(guān)。另外，肺孢子菌目前無(wú)法通過(guò)可靠的培養(yǎng)方法檢出，所以其感染的主要確診方式是通過(guò)染色直接鏡檢觀察病原體。有文獻(xiàn)報(bào)道該法具有很高的特異性及敏感性[6]。筆者隨訪328例真菌感染患者的主診醫(yī)生，了解患者治療期間用藥情況及相關(guān)并發(fā)癥，結(jié)果多為重癥結(jié)核病患者，多伴有咯血或胸膜炎等癥狀，且抗菌藥物及糖皮質(zhì)激素類藥物反復(fù)多次使用。使正常上呼吸道菌群蔓延至肺部生長(zhǎng)。328株真菌中對(duì)5FC、AMB、FCA、ITR及VRC 5種抗真菌藥具有不同的耐藥性，對(duì)5FC、AMB敏感性較高。而其他種類的真菌耐藥情況比較嚴(yán)重，應(yīng)引起臨床足夠重視，臨床根據(jù)藥敏結(jié)果合理選擇抗真菌藥物，避免交叉耐藥非常重要，根據(jù)藥敏結(jié)果選擇合適的抗真菌藥，提高臨床對(duì)肺結(jié)核合并肺部真菌感染的治愈率。

真菌多屬條件致病菌,其感染受機(jī)體的生理及某些藥物狀況影響。真菌感染誘發(fā)因素多為患者長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗菌藥物或各種免疫抑制劑,另外,患者在粒細(xì)胞低下、器官移植、化療或放療及艾滋病(AIDS)感染中也可誘發(fā)真菌感染。有研究顯示,肺結(jié)核合并肺部真菌感染與免疫功能低下及長(zhǎng)期使用抗菌藥物,激素有關(guān)[7-9]；抗結(jié)核藥中異煙肼、鏈霉素、利福平又可以抑制一些正常菌群生長(zhǎng)，繼而引起菌群失調(diào)，削弱其對(duì)真菌的制約作用[10]。肺結(jié)核重癥患者合并咯血等癥狀時(shí)，臨床往往用糖皮質(zhì)激素類藥物輔助治療，而糖皮質(zhì)激素類藥物對(duì)免疫過(guò)程的許多環(huán)節(jié)又有抑制作用，進(jìn)而引發(fā)真菌合并感染[11-12]。

肺結(jié)核合并真菌感染的患者臨床表現(xiàn)多樣，癥狀缺乏特異性，影像學(xué)特征不典型，故常被原發(fā)病的癥狀和體征所掩蓋而不易被臨床發(fā)現(xiàn)。因此，在正常抗結(jié)核治療下，結(jié)核病癥狀仍然得不到有效控制的時(shí)候，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行真菌檢測(cè)和藥物敏感性試驗(yàn)，肺結(jié)核合并真菌感染的治療關(guān)鍵在于早發(fā)現(xiàn)，早送檢合格的痰液或BALF標(biāo)本尤為重要，忽視了肺部真菌感染而長(zhǎng)期使用抗菌藥物或糖皮質(zhì)激素等藥物利于真菌生長(zhǎng)。因此，實(shí)驗(yàn)室病原學(xué)檢查就成為診斷的重要依據(jù)。在肺結(jié)核病治療過(guò)程中，患者出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咯痰等呼吸癥狀，經(jīng)抗菌藥物治療病情無(wú)好轉(zhuǎn)或惡化時(shí)，臨床診療上應(yīng)考慮肺結(jié)核合并真菌感染的可能。直接鏡檢是真菌學(xué)檢查最經(jīng)典的方法，具有快速、簡(jiǎn)便的特點(diǎn)，是在肺結(jié)核合并肺部真菌感染時(shí)快速作出初步診斷的重要手段，而痰涂片采用革蘭和GMS兩者聯(lián)合染色可進(jìn)一步提高真菌檢出率及菌絲識(shí)別率[13]。培養(yǎng)可直接觀察真菌生長(zhǎng)，明確致病菌種，并可同時(shí)做藥敏試驗(yàn)，指導(dǎo)臨床合理用藥，由此痰液或BALF標(biāo)本在連續(xù)多次培養(yǎng)陽(yáng)性的基礎(chǔ)上結(jié)合臨床特征可確診院內(nèi)肺部真菌感染[14]。

總之，對(duì)肺結(jié)核合并真菌感染的患者，積極治療原發(fā)病是提高抗感染治療效果的必要環(huán)節(jié)，結(jié)核病患者合理的營(yíng)養(yǎng)支持也是治療合并真菌感染的另一個(gè)主要因素，必要時(shí)患者可適當(dāng)應(yīng)用免疫增強(qiáng)劑，以提高機(jī)體的抵抗力，防止交叉感染，提高結(jié)核病治愈率。同時(shí)，對(duì)久治不合愈的結(jié)核病患者，應(yīng)連續(xù)、動(dòng)態(tài)、規(guī)范地監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染病原菌的藥敏譜，掌握病原菌的流行病學(xué)及抗真菌耐藥的特性，進(jìn)而有效避免結(jié)核病患者合并真菌感染。

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(收稿日期：2015-07-23)

DOI:10.3969/j.issn.1673-4130.2016.01.040

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1673-4130(2016)01-0089-03