慢性心力衰竭中醫病機“氣虛-血瘀-水停”與“心室重構”的相關性探討

馬　金,張　艷

(1. 遼寧醫藥職業學院,遼寧 沈陽 110101；2. 遼寧中醫藥大學，遼寧 沈陽 110032)

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慢性心力衰竭中醫病機“氣虛-血瘀-水停”與“心室重構”的相關性探討

馬金1,張艷2

(1. 遼寧醫藥職業學院,遼寧 沈陽 110101；2. 遼寧中醫藥大學，遼寧 沈陽 110032)

慢性心力衰竭；氣虛-血瘀-水停；心室重構

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是各種心臟損傷終末期的一組以肺循環和/或體循環靜脈系統瘀血為特征的病理證候群。隨著冠心病、高血壓、心肌炎等疾病的高發，近年來心力衰竭的發病率持續增長，有數據調查顯示，我國的心力衰竭患者的發病率為0.9%～1.4%，約400萬人[1]；而2013年美國心臟協會的報告指出約1/9的死亡患者患有心力衰竭[2]；5年病死率約50%，10年上升達90%[3]，存活率同惡性腫瘤相近。現今，心力衰竭的防治堪稱是心血管病研究領域最后的“戰場”,是全體醫療人員致力于攻克的難題。但擺在人們眼前最主要的問題卻是，無論是遵循還原論的現代醫學、還是淡化還原理念，基于系統論的中醫學均尚未能提出治療CHF行之有效的方案。本課題組多年來致力于在CHF的理論與臨床研究，提出CHF的中醫病機為“氣虛-血瘀-水停”，認為“氣虛-血瘀-水停”導致心臟虛損，發為心力衰竭與“心室重構”引發心力衰竭具有相通之處，以期為中西醫結合診療CHF，突破僵局，提供新的切入點。

1　CHF“氣虛-血瘀-水停”病機觀

CHF的原因多而繁雜，諸如：六淫或病毒之外邪侵襲心臟、先天不足，心氣虛、素體虧虛，久病影響血運，累及于心等。臨床表現主要為心悸、氣短、呼吸困難、周身乏力、咳嗽、咳痰、甚者痰中帶血、胸悶、顏面發紺，伴面肢水腫、納呆等。中醫雖有“心衰”之病，但不同于現代醫學的心衰，故而歷代醫家和學者多將其歸于“心悸”“喘證”“水腫”等范疇，為本虛標實之證，以心氣虛為基本病機，病位在心，與肺、脾、腎密切相關。

《難經》有載：“氣者，人之根本也”，由此推知，蓋人周身之精血、津液均從氣化生而來，氣充則精血、津液盛，臟實腑安，無邪敢犯；氣虧則精血、津液不足，臟腑虛弱，百病叢生。慢性心衰的初期，外邪侵犯血脈，耗傷陰血，心氣受損，氣虛血少，出現心悸氣短、乏力等癥。心氣既虛，氣屬陽主動，可推動血液運行，故氣行則血行，氣虛則運血無力，血停成瘀，瘀血內阻，輕者可見唇甲青紫、舌有瘀點、瘀斑；重者，臨床表現為肝血瘀或肺血瘀。又因血脈瘀阻，影響氣血運行，損傷氣血，亦加重氣虛，故而患者可出現呼吸困難、不能平臥等癥狀。血液的生化依賴于津液的充沛，且血液和津液的運行均賴于氣的推動作用，氣虛亦無力運行津液，津液久居體內，化為痰飲水濕之邪，故而患者可見咳嗽、咳痰癥狀。明代的張景岳著有《景岳全書》，在其中曾記載：“五臟之傷，窮必及腎”，故久病必及于腎。腎主水，乃水之下源，腎病則主水無權：一者溫煦無能，氣化異常，水液不得氣化而再被機體收用；二者腎司二便有異，無用之水不得從二便排出體外。水濕聚于體內，泛溢為患，則面肢水腫，水氣凌心，則心悸不安。故而慢性心衰以氣虛為病理基礎，以血瘀為病機關鍵，以水停為標實病變。

2　心室重構是CHF基本病理機制

心室重構是指因心肌損傷、負荷增加等因素影響，心室所產生的形狀、大小、壁厚和結構等一系列變化，是病變修復、心室整體代償及繼發的病理生理反應過程，是CHF發生、發展的基本病理機制[4]。CHF的初期在心肌損傷后，心率加快、交感神經興奮等代償機制激活，心室負荷增加，心功能受損較輕，患者僅有勞累后呼吸困難、易疲勞等癥狀。隨著病情發展，心肌細胞在長期壓力和容量負荷增加時，通過心肌肥大、細胞表型轉變及細胞外基質變化等改變心室結構、代謝和功能而發生慢性代償反應，心室逐漸擴大，當發生顯著改變時，左心室射血不足，患者心力衰竭癥狀不斷加重，勞動后更加明顯，甚者無法進行體力活動。在此過程中，心肌細胞減少和細胞表型轉變纖維化，心肌整體收縮力下降，纖維化又加重心室順應性降低，加速心室重塑，心肌收縮力下見則射血效應減弱，如此周而復始，惡性循環，最終進入終末期階段。

現代醫學研究指出，心室重構的發生機制主要與腎素-血管緊張素-醛固酮系統(renin-angiotensin-aldosterone system,RAAS)、交感神經系統興奮、細胞內的鈣失衡、細胞凋亡、間質纖維化、心肌肥大、室壁擴張、TH1/TH2細胞因子失衡等相關，是上述多種發病機制共同相互作用的結果[5-8]。

3　CHF“氣虛-血瘀-水停”與心室重構相關性

3.1氣虛與免疫炎癥《黃帝內經》中曾言明“百病生于氣”，加之“氣一元論”均指出氣是構成人體的基本物質，具有很強的生命力。氣周而復始的運動，推動和調控著臟腑的機能，感受和傳遞著人體內各種生命信息，聯系人體內各臟腑經絡，維持正常功能。《素問·舉痛論篇》關于心力衰竭曾言：“勞則喘息汗出……故氣耗矣”、“……脫氣，其人疾行則喘渴……”。可知心衰乃氣耗所致。氣乃人之根本，“氣聚則生，氣壯則康、氣衰則弱，氣散則亡”，CHF各氣均虧，一者表現為其在外在表之衛氣不足，衛氣者，可溫分肉、充皮膚、肥腠理、司開合，抗御外邪，衛外而維固。顧恪波等[9]指出“衛氣”與黏膜免疫、細胞因子、神經-內分泌-免疫網絡等相關，與免疫機制相似，衛氣虛，免疫能力降低，衛外無力，病邪則屢屢進犯。二者表現為在內在里之元氣等虧虛，機體臟腑功能減弱，氣主動，氣虛則運行無力，既無力維持臟腑生理功能，又無力將體內之瘀血、水濕等邪外排，加重機體氣虛。且關洪全等[10]認為中醫的“氣血”學說中，包括現代免疫學免疫系統中的諸多免疫細胞和免疫分子，也貫穿著免疫防御、免疫穩定和免疫監視等免疫學功能的思想，故而可知CHF病程中，氣虛血瘀患者免疫力低下。

近年來大量研究證實，心肌損傷、心肌缺血等多種因素作用下所觸發的免疫反應在CHF中具有重要作用，其釋放腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等細胞因子、Inter-leukin-1( IL-1)等炎性細胞因子參與心室重構的發生、發展過程，而心室重構過程中，心肌細胞表型異常，轉化為肌成纖維細胞、或促進心肌細胞凋亡，凋亡細胞和肌成纖維細胞等又分泌、釋放TNF-α等細胞因子，級聯放大免疫炎癥機制，故慢性心衰“氣虛-血瘀-水停”與心室重構在機體免疫機制方面有相似性。

3.2血瘀與血流動力心力衰竭乃心系之病。心者，五臟六腑之大主，主周身之血脈，血之生成必“奉心化赤”，而血液之運行必賴之于心氣的推動，若“氣有一息之不運，則血有一息之不行”，《醫林改錯》載:“無氣即虛，必不能達于血管，血管無氣必停留而瘀。”脈者，血之府也，心氣充、血液足、脈道利三者是血運行通暢的必要條件。心力衰竭者，以心氣虛為基礎，氣塞不通，則血行無力，血壅不行，瘀于心脈，則可見胸痹心悸、面黯、口唇及指甲青紫、舌有瘀點等；瘀于肺絡，則百脈不朝肺，宣降失常，見咳嗽、呼吸困難，有甚者不得臥；瘀于肝絡，則頸靜脈怒張，脅下痞塊；瘀于胃腸道，則見腹部脹滿、納差等。心室重構，心臟容積增大，心肌收縮力下降，射血減少，且部分血液回流入心，積于左心室之內，心肌細胞收縮力下降。心室順應性降低，積于心中之殘血難出，與中醫血瘀于心脈相似。加之，血流不暢，動脈血攜氧氣營養周身細胞，進行氧氣和營養交換，氧氣交換減少，心臟壓力增大，部分血液淤積于體內肺、肝、胃腸等臟器中，且臟器不能得到充分供養和功能，有唇發紺、杵狀指等乏氧表現，重者，肺循環、體循環均有淤血。

王若光等[11]總結指出血瘀的內涵包括血液循環障礙，血流動力學異常。血瘀本質存在凝血因子-抗凝因子、前列環素-血栓素、內皮素-降鈣素基因相關肽等分子平衡失調，血液處于高凝低纖溶狀態，血管損傷結構重塑。亦有研究指出內皮素可以引起細胞肥大和增殖、促進細胞外基質分泌，引起心室重構[12-13]。前列腺素PGI2可舒張血管，保持血液的流動性,其PGI2-IP信號途徑的確參與了心室重構和心肌細胞肥大的病理過程等。故而在血流動力學方面，CHF“氣虛-血瘀-水停”病機與“心室重構”具有相似性。

3.3水停與水液代謝《素問·逆調論》言：“夫水者，循津液而流也。”生理狀態下，水乃津液，滋養五臟六腑、四肢百骸。病理時，亦可流經五臟六腑、周身內外，引起各處病癥。依據《靈樞·百病始生》言：“凝血蘊里而不散，津液澀滲……而積皆成矣。”及仲景謂之“血不利則為水”論，可知血瘀日久，則必致津液內停，水濕內生。且氣虛無力運行津液，津液則滯而成飲，聚而為水。再者《十四經發揮》云:“五臟系皆通于心，而心通于五臟也”。CHF屬病程纏綿，屬久病，心脈受損日久必然累及他臟，肺為水之上源、脾居于中焦乃水液代謝的樞紐，而腎為水臟，乃水之下源，肝則主疏泄，調暢氣機，運行水液，三焦為水道，膀胱則為司水的舟督之官……各臟受累，通調水道，運化水濕之能受限，水濕不能正常氣化或排出體外，停于體內，泛溢為患，呈水液代謝失常之狀，表現為肢體水腫，排尿困難。心室重構，順應性降低，心臟搏動無力，致回心血量減少,血液滯留各級靜脈，致使毛細血管壓增高，故而水液外滲，呈水腫之狀。RAAS活性增高是心室重構基本原因之一，可促使醛固酮持續性釋放，調節腎臟內腎小球-腎小管平衡、減少小血管血流與鈉離子重吸收、降低腎小球濾過壓，從而造成鈉潴留，影響水液代謝，呈現水腫體征。

心室重構過程中，心肌細胞轉變為肌成纖維細胞，可以分泌多種細胞因子，通過神經-體液調節影響水液代謝。故而在機體水液代謝方面，“氣虛-血瘀-水停”與 “心室重構”具有一定的相似性。

3.4痰濕與細胞外基質沉積CHF以心氣虛為基礎，一者氣主升，主動，推動運行血液、津液運行，氣虛無力則津液停聚，成痰飲水濕之邪。二者本病屬慢性消耗性疾病，以氣虛為本，遷延日久必傷陰，氣陰虧虛，陰陽兩虛，陰虛日久生熱化火，血瘀日久亦必化熱，熱灼津液，凝煉為痰，痰阻脈絡。三者，血不利則為水，水與痰本屬同源。而心室重構，心肌細胞表型異常，轉變為肌成纖維細胞，大量分泌細胞外基質，間質細胞增多，細胞凋亡抵抗，細胞外間質過度沉積。鑒于鄒萬成等[14]指出細胞外基質與絡病病機中的虛、痰、瘀高度相關，沉積的細胞外基質促進成纖維細胞的游走與病絡是邪氣傳導的中心一致。慢性心衰“氣虛-血瘀-水停”病機中，瘀血、痰飲水濕停滯脈絡之中，與心肌成纖維細胞增殖、分泌細胞外基質具有一定的相似性。

CHF“氣虛 氣陰兩虛 氣虛血瘀、陰陽兩虛 陽虛水泛”病機演變過程，與心室重構中以免疫炎癥機制、神經內分泌系統激活、凝血-抗凝、細胞凋亡抵抗、細胞外基質過度沉積等具有一定的相似性。

3.5益氣活血法中藥復方治療CHF與抑制心室重構相關目前，依據中醫理論，辨證論治，擬定治療CHF的中藥復方具有顯著的優勢和療效。如河北吳以齡教授基于絡病理論研制的芪藶強心膠囊、益氣溫陽活血利水方、關秀軍等人基于臨床經驗提出的芪參益氣滴丸、何新兵等人研制的養心通脈飲等[15-18]均具有益氣活血之效，可以通過改善心肌供血、抑制炎癥反應、抵抗細胞凋亡等機制，阻斷心室重構，發揮治療慢性心衰的作用。宋啟剛[19]等應用Meta分析方法得知益氣活血中藥可有效抑制心肌梗死后心室重構。張艷等[20]研究證明益氣活血利水中藥可通過調節心肌組織中的基質金屬蛋白酶-2、金屬蛋白酶組織抑制劑-2表達，抑制或逆轉心室重構過程，治療CHF。動物實驗方面：寧曉然等[21]研究表明益氣活血方藥可通過抑制心肌局部的腎素-血管緊張素-醛固酮系統的過度激活，預防和逆轉左室重構。朱林平等[22]則指出益氣溫陽，活血利水之強心沖劑可以明顯降低心力衰竭家兔心臟指數，降低血漿中內皮素、血管緊張素Ⅱ含量，通過抑制血漿血管活性物質來發揮對心力衰竭心室重構的影響，治療心衰。以上均佐證了CHF存在“氣虛-血瘀-水停”中醫病機，且“氣虛-血瘀-水停”可能與心室重構具有相關性。

綜上所述，“氣虛-血瘀-水停”是CHF的中醫病機，其與心室重構在心力衰竭病程中機體免疫、血流動力學、水液代謝及治療等方面均具有一定相似性，提示可以通過益氣活血法抑制心室重構，從而治療CHF。但在慢性心衰病程中，參與心室重構的機制不僅僅是RAAS、心肌細胞肥大，表型轉變、基質沉積，還涉及交感神經系統、氧化應激反應等多方面，其各機制與中醫“氣虛-血瘀-水停”的病機相關性具體為何，哪些可以作為未來治療CHF的中藥復方作用靶點，仍需要進一步探討。

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遼寧省教育廳基金資助項目(L2012498)筆者從氣、血、津液辨析，提出CHF“氣虛-血瘀-水停”病機觀。

10.3969/j.issn.1008-8849.2016.17.041

R541.6

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1008-8849(2016)17-1936-03

2016-01-10