腹腔鏡開窗取胚術聯合益腎化瘀中藥對輸卵管妊娠患者術后生殖功能的影響

劉何玥,鄧樂靜,羅　玥

(湖北省潛江市江漢油田總醫院，湖北 潛江 429005)

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腹腔鏡開窗取胚術聯合益腎化瘀中藥對輸卵管妊娠患者術后生殖功能的影響

劉何玥,鄧樂靜,羅玥

(湖北省潛江市江漢油田總醫院，湖北 潛江 429005)

目的觀察腹腔鏡下開窗取胚術聯合益腎化瘀中藥對輸卵管妊娠患者治療后的生殖功能的影響。方法98例輸卵管妊娠患者隨機分為2組，觀察組行腹腔鏡下患側輸卵管開窗取胚術聯合術后益腎化瘀類中藥治療，對照組開腹行患側輸卵管開窗取胚術。觀察比較2組手術時間、術中失血量、術后持續性異位妊娠發生率及術后住院時間，術后2組輸卵管通暢率，隨訪術后1年內患者的妊娠情況。結果觀察組的術中出血量和術后住院時間均顯著少于對照組(P均<0.05)；觀察組術后患側輸卵管通暢率顯著高于對照組(P<0.05)，輸卵管堵塞率顯著低于對照組(P<0.05)；觀察組術后再次妊娠率、宮內妊娠率均顯著高于對照組(P均<0.05)。結論腹腔鏡下輸卵管開窗取胚術是治療有生育要求的輸卵管妊娠患者的理想手術方式，術后輔以益腎化瘀類中藥可顯著提高術后宮內妊娠率。

腹腔鏡;輸卵管妊娠;益腎化瘀;妊娠結局

異位妊娠是一種極為常見的婦科急癥，如不及時治療可危及患者生命安全，還可能對日后的生育功能產生不良影響。近年來受性行為年齡提前的影響，異位妊娠的發病率逐漸提高，且有年輕化趨勢，不少患者都未曾生育甚至未婚，因而保留生育功能極為重要。除了部分患者可通過藥物保守治療成功外，大多數患者都最終只能選擇手術治療。隨著微創診療技術的普及應用，腹腔鏡手術逐漸替代了傳統的開腹手術，成為了本病主要的手術方式。2012年1月—2015年1月筆者采用腹腔鏡下患側輸卵管開窗取胚術聯合術后益腎化瘀類中藥調理助孕，隨訪觀察效果較好，現報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選取我院婦產科確診并接受保守性手術治療的輸卵管妊娠患者98例，均有近期生育要求，既往無異位妊娠手術史，均簽署知情同意書。入選年齡21～35(24.8±4.7)歲，術前診斷為輸卵管妊娠，術中證實為一側輸卵管妊娠，另一側輸卵管存在者。將患者隨機分為2組：觀察組50例，年齡(25.84±3.68)歲；術前血β-HCG值(3 089.93±944.00)mIU/mL；包塊最大直徑(3.67±0.69)cm；術中輸卵管粘連評分(2.88±2.12)分。對照組48例，年齡(27.27±3.65)歲；術前血β-HCG值(2 868.94±890.43)mIU/mL；包塊最大直徑(3.73±0.63)cm；術中輸卵管粘連評分(2.76±2.26)分。2組一般資料比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。

1.2治療方法均接受保守性手術治療，均行開窗取胚術以保留患側輸卵管，觀察組行腹腔鏡下患側輸卵管開窗取胚術，術后輔以益腎化瘀類中藥口服調理4個月，益腎化瘀類中藥組成: 菟絲子30 g,當歸、桃仁、赤芍、白芍、香附、川斷各10 g,川芎6 g，杜仲、皂角刺各12 g,山萸肉、山藥、熟地黃各15 g,每日1劑，水煎分2次服用,月經期停用。對照組行開腹患側輸卵管開窗取胚術。2組均于術后第2次月經干凈后行輸卵管造影術，了解輸卵管通暢程度；術后3個月開始指導進行性生活。隨訪1年內觀察受孕情況。

1.3觀察指標①術中輸卵管粘連情況，并參照文獻[1]修訂后的美國生育協會(r-AFS)分期法評分標準評估輸卵管粘連情況；2組術中出血量、手術時間、住院時間和術后持續性異位妊娠發生率。②于術后第2次月經干凈后行輸卵管造影，了解患側輸卵管通暢情況。③觀察隨訪期內的再次妊娠情況及其結局，妊娠結局分為繼發不孕、異位妊娠、宮內妊娠和生化妊娠流產4種情況，其中查尿或者血β-HCG為陽性而B超檢查未見宮內孕囊時發生的流產視為生化妊娠流產。

1.4統計學方法使用SPSS 17.0統計學軟件進行數據處理，計數資料比較采用卡方檢驗，計量資料采用t檢驗，取P<0.05為差異有統計學意義。

2　結　　果

2.12組手術情況比較所有患者均手術順利，無手術意外發生，所有行腹腔鏡手術者無一例中轉開腹。觀察組住院時間明顯短于對照組(P<0.05)，術中出血量顯著少于對照組(P<0.05)；2組手術時間差異無統計學意義(P>0.05)；2組術中輸卵管粘連評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。見下表1。觀察組僅有1例術后持續性異位妊娠，對照組無持續性異位妊娠病例，2組術后持續性異位妊娠率并無顯著性差異(P>0.05)。

表1　2組手術情況比較±s)

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.22組術后輸卵管通暢情況比較觀察組術后患側輸卵管通暢率顯著高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2　2組術后患鍘輸卵管通暢情況比較　　例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.32組隨訪期間妊娠情況隨訪1年，觀察組共妊娠28例(56%)，其中宮內妊娠21例，異位妊娠4例，生化妊娠流產3例；，對照組共妊娠19例(40%)，其中宮內妊娠11例，異位妊娠6例，生化妊娠流產2例。2組妊娠率及宮內妊娠率比較差異均有統計學意義(P均<0.05)。

3　討　　論

異位妊娠是一種婦科臨床常見的急腹癥，其發病率約為2%，其中尤以輸卵管妊娠最為常見，發病率達95%[2]。該病主要表現為腹腔內出血，嚴重者可出現失血性休克甚至危及生命，必要時需采取急診手術搶救生命。輸卵管妊娠的發生大多與慢性盆腔炎癥或手術導致的輸卵管周圍粘連和輸卵管功能異常有關，而輸卵管妊娠本身也會影響輸卵管的功能，增加不良生育結局如不孕、再次異位妊娠等的發生率[3]。由于本病主要發生于年輕的育齡期女性，故而手術治病救命的同時保留患者的生育功能(即保留患側輸卵管)尤為重要，常用的術式為開窗取胚術，可選擇開腹手術和腹腔鏡手術兩種不同術式。

同開腹手術相比，腹腔鏡手術因具有切口小、出血少、術后恢復快的優點，深受患者喜愛；同時腹腔鏡下視野更為開闊，可直視下觀察子宮和輸卵管的形態，發現盆腔的粘連病灶并及時分離部分粘連，并且可同時處理存在的子宮內膜異位病灶和其他病變，這些都有利于提高妊娠率；此外，腹腔鏡手術是在完全封閉的盆腔內進行操作，可避免臟器在空氣中暴露產生的不良影響。因此，腹腔鏡手術逐步替代了傳統的開腹手術，現已被公認為診斷異位妊娠的金標準和治療異位妊娠的首選手術方式[4]。黃啟濤等[5]研究認為，同開腹手術相比，腹腔鏡手術治療輸卵管妊娠可更好地保護患者術后的生育功能。然而，腹腔鏡手術也有一定的不足，雖然手術過程中可同時分解盆腔粘連和進行輸卵管修復整形，但是并不能迅速從根源上清除致病因素和深部病灶，無法恢復因長期慢性炎性刺激和盆腔粘連導致的輸卵管功能異常，因而術后繼發不孕以及再次異位妊娠的概率仍較高；此外，行腹腔鏡下保守性手術時無法徹底清除種植在輸卵管內膜的妊娠滋養細胞，術后瘢痕形成和增生可影響輸卵管的通暢功能，以致術后發生持續性異位妊娠或者再次異位妊娠的概率升高[6]。因此，為了彌補單純手術治療的不足，改善患者的生殖功能，術后輔助中醫治療很有必要。

中醫認為，異位妊娠的發病機理在于少腹瘀滯，沖任胞脈胞絡不暢，孕卵不能及時到達胞宮，種植于輸卵管以致發為輸卵管妊娠。手術本身作為一種外在致病因素可損傷腎氣和胞宮胞絡，導致沖任不通，胞脈不暢或者阻塞不通，精卵不能交融發為不孕，或者因孕卵輸送受阻發為異位妊娠。因而腎虛血瘀為本病患者術后不孕的主要病機，助孕治療當以益腎化瘀為治療大法。朱巧玲[7]研究認為益腎活血類中藥具有疏通瘀滯、松解粘連、改善輸卵管腔的纖維化、促進損傷內膜的再生等作用，有助于促進輸卵管功能的恢復。

本研究發現，觀察組術后輸卵管通暢率顯著高于對照組，輸卵管堵塞的例數顯著少于對照組，可以證實益腎化瘀類中藥治療具有改善輸卵管功能的作用。現代中醫藥理研究證實當歸、桃仁、川芎、紅花、赤芍等中藥具有擴張血管、改善血液循環等作用，有助于提高子宮內膜容受性[8]。此外，補腎活血藥可改善卵巢血流，提高卵泡質量，支持黃體形成，引起子宮內膜的蛻膜反應，促進胚胎發育，以及保護胎兒免受免疫排斥等多重功效[9]。筆者的研究中觀察組治療后的妊娠率和宮內妊娠率顯著高于對照組，而不孕例數顯著少于對照組，提示益腎活血中藥可顯著改善輸卵管妊娠患者術后的生殖能力，提高宮內妊娠率。

本研究致力于保護輸卵管妊娠患者術后的生育能力，術后早期運用益腎化瘀類中藥進行調理助孕，充分體現了中醫學“治未病” 的思想，可顯著提高輸卵管通暢率和宮內妊娠率，為中醫治療改善患者輸卵管妊娠后的生殖能力提供新的治療方法和理論依據。目前，不少基層醫院還不具備開展腹腔鏡手術的條件，加上受手術技術難度的影響，還不能全面普及應用，一些急診手術選擇了開腹手術，導致目前開腹手術仍占相當部分比例。為了進一步滿足患者的需求，隨著技術的改進和普及，今后腹腔鏡手術可能全面替代開腹手術用于診斷和治療輸卵管妊娠。

[1]金一，朱瑾. 輸卵管性不孕癥的診治進展[J]. 生殖與避孕，2009，29(7) ：477-481

[2]謝幸，茍文麗. 婦產科學[M]. 8版. 北京:人民衛生出版社，2013：51-56

[3]王金香. 保守性手術治療輸卵管妊娠的療效及生育結局[J]. 安徽醫藥，2013，17(2)：283

[4]胡靜，廖婭萍. 腹腔鏡手術與開腹手術治療輸卵管妊娠的療效分析比較[J]. 中國醫藥指南,2014，12(23)：163

[5]黃啟濤，李銀，陳夏珠，等. 腹腔鏡下保守性手術及根治性手術治療輸卵管妊娠生育結局的Meta分析[J]. 實用婦產科雜志，2013，29(10)：757

[6]王春茶，張科進. 輸卵管妊娠腹腔鏡術后配合中藥治療對保留生育功能的影響[J]. 中國鄉村醫藥雜志，2014，21(13)：41

[7]朱巧玲. 中醫活血通絡兼補腎法對輸卵管妊娠保守性手術后輸卵管功能的影響[J]. 廣州中醫藥大學學報，2014，31(1)：22

[8]郝慶秀，王繼峰，牛建昭. 熟地等4味中藥的植物雌激素作用的實驗研[J]. 中國中藥雜志，2009，34(5)：620

[9]連方，田姍，張翔昱. 二至調經顆粒對多囊卵巢綜合征不孕患者卵泡質量的影響[J]. 中醫雜志，2011，52(2)：11

10.3969/j.issn.1008-8849.2016.17.031

R714.22

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1008-8849(2016)17-1910-02

2015-12-08