不同麻醉方法對老年全髖關節置換術患者術后DVT發生率的影響

張曉紅,楊旺燕,傅潤喬

(北京市垂楊柳醫院,北京 100022)

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不同麻醉方法對老年全髖關節置換術患者術后DVT發生率的影響

張曉紅,楊旺燕,傅潤喬

(北京市垂楊柳醫院,北京 100022)

目的探討全身麻醉和硬膜外麻醉對行全髖關節置換術治療的老年患者術后深靜脈血栓(DVT)的影響。方法選擇行全髖關節置換術的老年患者80例作為研究對象，根據不同麻醉方式分為全麻組(n=40)和硬膜外麻醉組(n=40)，比較2組患者術后DVT發生率及術后1 d血液流變學變化情況。結果全麻組術后1 d全血黏度(低切)、全血黏度(高切)、血漿黏度、紅細胞壓積、纖維蛋白原均高于術前和硬膜外麻醉組，紅細胞變形能力低于術前和硬膜外麻醉組，差異均有統計學意義(P均<0.05)；硬膜外麻醉組DVT發生率為10%，全麻組為30%，2組比較差異有統計學意義(P<0.05)。結論硬膜外麻醉不會對老年全髖關節置換術患者術后血液流變學造成明顯影響，且有助于減少患者術后DVT的發生。

全髖關節置換術；老年患者；深靜脈血栓；硬膜外麻醉；全身麻醉

全髖關節置換術是治療股骨頭壞死、骨性關節炎、類風濕髖關節炎以及陳舊性股骨頸骨折并發股骨頭壞死等疾病的常用術式，可有效改善患者預后。深靜脈血栓(DVT)是骨科手術患者術后較為常見的一種嚴重并發癥，可造成靜脈炎和患肢腫痛，如果不及時處理甚至會導致肺栓塞形成，危及患者生命[1]。導致手術患者術后DVT的原因比較多，包括術后臥床時間過長、制動時間較長等，麻醉方式對手術患者DVT也有一定影響[2]。近幾年，隨著社會老齡化加劇，行全髖關節置換術的老年患者越來越多，保障老年患者圍術期安全具有重要意義。本研究重點分析了全身麻醉和硬膜外麻醉對行全髖關節置換術治療的老年患者術后深靜脈血栓(DVT)的影響，旨在為臨床治療提供參考依據。現將結果報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選擇我院2012年1月—2014年12月行全髖關節置換術的老年患者80例作為研究對象，年齡均在60歲以上，均擬行單側全髖關節置換術，美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級[3]，無凝血功能障礙或血液系統疾病。排除標準：術前已有下肢DVT形成或者靜脈曲張者；需要進行深靜脈穿刺者；嚴重心、肝、腎等臟器官功能不全者；體質量在100 kg以上或50 kg以下者。根據麻醉方式不同將80例患者分為全麻組和硬膜外麻醉組，每組各40例，2組性別、年齡、病情、合并癥等比較差異無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2方法2組患者術前30min給予長托寧0.5～1.0mg肌注，進入手術室后面罩吸氧，給予血氧飽和度[Sp(O2)]、心率(HR)、常規心電圖監測。硬膜外麻醉組：經L2—3進行穿刺置管，向頭側置管3 cm，經導管注入0.25%地卡因+1%利多卡因8～20 mL，在手術過程中根據麻醉平面情況酌情追加劑量。全麻組：麻醉誘導依次給予咪唑安定0.04～0.06 mg/kg，瑞芬太尼0.05～0.15 μg/(kg·min)，依托咪酯0.15～0.25 mg/kg，維庫溴胺0.1～0.12 mg/kg；麻醉維持持續泵注異丙酚3～5 mg/(kg·h)，復合吸入1.0%七氟醚，并間斷追加瑞芬太尼和維庫溴銨。

表1　2組一般資料比較

1.3觀察指標比較2組術后1 d血液流變學指標變化情況，采用血液流變檢測儀LIANG-100型(上海醫科大學儀器生產廠生產)于手術前及手術后1 d測定2組全血黏度(低切)、全血黏度(高切)、血漿黏度、紅細胞比積、紅細胞變形能力、纖維蛋白原值。術后每天觀察2組雙下肢有淤血、青紫、壓痛、疼痛、腫脹無淺靜脈怒張等DVT體征和表現，無癥狀患者于術后5～7 d行常規超聲檢查，確定有無DVT發生。

2　結　　果

2.12組圍術期情況比較2組手術時間、麻醉時間、術中出血量、術中輸血量、術中輸液量、下床時間比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表2。

表2　2組圍術期情況比較±s)

2.22組手術前后血液流變學指標變化情況全麻組術后1 d全血黏度(低切)、全血黏度(高切)、血漿黏度、紅細胞壓積、纖維蛋白原均高于術前和硬膜外麻醉組，紅細胞變形能力低于術前和硬膜外麻醉組，差異均有統計學意義(P均<0.05)；硬膜外麻醉組術后1 d血液流變學指標與術前比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3　2組手術前后血液流變學指標變化情況±s)

注：①與術前比較，P<0.05；②與硬膜外麻醉組比較，P<0.05。

2.32組術后DVT發生情況比較硬膜外麻醉組DVT發生4例，發生率為10%，全麻組發生12例，發生率為30%，2組比較差異有統計學意義(2=0.025，P<0.05)。

3　討　　論

DVT是下肢骨關節手術患者常見的一種嚴重并發癥，目前針對下肢關節手術患者加強了術后監測及預防性干預，但其發生率5%～25%。全髖關節置換術患者在術后需要較長時間的臥床，并且對體位有一定限制，使得術后DVT發生率相對較高，尤其是老年患者，更是DVT的高危人群。DVT主要表現為患肢疼痛及腫脹，當出現腫脹時提示形成血栓，即便是微小血栓也對靜脈回流有一定阻礙，靜脈血液流速降低，從而誘發DVT形成。近年來，隨著人工關節置換外科手術技巧、人工關節假體技術不斷發展，以及新材料在臨床中的廣泛應用，骨性關節炎、類風濕髖關節炎等患者關節功能得到明顯改善，而減少術后DVT的發生則成為臨床工作者研究的一個重要課題。既往研究顯示，合并癥、輸血、手術時間是下肢關節手術患者術后DVT形成的重要因素[4]。同時研究發現，麻醉方式對全髖關節置換術患者術后DVT發生有明顯影響[5]。

全麻和硬膜外麻醉是全髖關節置換術患者常用麻醉方式，其中全麻的優點為麻醉誘導平穩，麻醉起效快，患者舒適度較高，且便于手術操作；而硬膜外麻醉對老年全髖關節置換術患者效果非常理想，術中低血壓等不良反應發生率低，不僅麻醉起效時間短，且阻滯平面容易控制，在減輕患者圍術期應激反應的同時，術后鎮痛效果滿意[6]。本研究重點分析了全麻和硬膜外麻醉對老年全髖關節置換術患者術后DVT形成的影響，研究結果顯示，全麻組術后1 d全血黏度(低切)、全血黏度(高切)、血漿黏度、紅細胞壓積、纖維蛋白原均高于硬膜外麻醉組和術前，紅細胞變形能力低于術前和硬膜外麻醉組；硬膜外麻醉組DVT發生率顯著低于全麻組，表明硬膜外麻醉可明顯減少患者術后DVT發生。與文獻[7]研究成果基本一致。

DVT的形成與高凝狀態、內膜損傷以及靜脈阻滯有密切關系，而硬膜外麻醉能夠從多個角度減少術后DVT的形成。首先，硬膜外麻醉能夠使阻滯平面以下血管不同程度擴張，有利于增加下肢靜脈排空率和動脈血流，從而提高了下肢血液供應，有助于防止DVT形成；其次，硬膜外麻醉對血液流變性質并無明顯不良影響，不會降低紅細胞變形能力以及增加血液黏滯性，從而有助于減少DVT形成概率；再次，靜脈內皮細胞、血小板以及炎性因子等因素之間的相互作用可能會導致抗凝系統失衡，而硬膜外麻醉對因子Ⅷ活性作用及纖容抑制作用降低，不會增強血液高凝狀態，從而有助于預防術后DVT形成[8-9]。同時藥理研究顯示[10]，利多卡因對血小板釋放、聚集及黏附有明顯抑制作用，也有利于降低術后DVT形成概率。全麻降低了紅細胞變形能力，并增加了血液黏度，從而有利于術后DVT形成。因此，硬膜外麻醉相對于全麻能夠有效減少老年全髖關節置換術患者術后DVT的發生。

綜上所述，硬膜外麻醉并未對老年全髖關節置換術患者術后血液流變學造成明顯影響，且有助于減少患者術后DVT的發生。不過在臨床中雖然硬膜外麻醉可減少DVT的發生，但由于患者個體差異等原因，還應當充分考慮患者的麻醉時間、手術時間、手術體位、血壓、血糖、肥胖、年齡等因素，從而確定麻醉方式，在術后也要采取預防措施，從而減少DVT的發生，促進患者早期康復。

[1]許文軍. 腰硬聯合麻醉應用于老年全髖關節置換術35例效果觀察[J]. 廣西醫科大學學報,2011,28(2):320-321

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10.3969/j.issn.1008-8849.2016.17.033

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